多囊卵巢综合征的治疗

■杨烨 向江东（上海交通大学医学院附属第一人民医院）

李女士结婚3 年，肚子里一直没“动静”，因为月经经常几个月不来，加上工作压力大，前几年也没有重视。今年李女士换了一份较轻松的工作，看着周围同龄人都做妈妈了，非常羡慕，因此来到医院看病，想好好调理一下月经。李女士属于偏胖体型，爱吃甜食，月经周期不规则，每次来3～10 天不等，周期间隔2～3 个月，根据李女士的临床表现，医生初步诊断李女士可能患有多囊卵巢综合征。

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响女性的生殖、内分泌、代谢和心理健康，临床表现多以月经异常为主，包括初潮后1～3 年月经周期小于21 天或大于45 天，月经初潮后3 年至围绝经期月经周期小于21 天或大于35 天，或1 年内小于8 个月经周期；初潮1 年后任何大于90 天的月经周期；年龄大于15 岁的原发性闭经，或者是乳房发育后3 年仍无月经来潮者。

国内外指南均提倡PCOS 患者的基础治疗为生活方式干预，包括合理运动、饮食控制和行为干预等多元化策略，应在药物治疗之前和（或）伴随药物治疗时进行。药物治疗的目标是帮助患者调整月经周期，预防子宫内膜增生，减轻高雄激素症状，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮或短效复方口服避孕药（COC），具体用量需遵医嘱。

那么，得了“多囊卵巢综合征”还能怀孕吗？促进生育是育龄期PCOS 患者的一个需求，对于有生育计划但未诊断不孕症或生育计划不急迫的患者，应遵循一般PCOS 人群的治疗建议，待症状改善后可期待自然妊娠或促排卵治疗。不孕患者应判断是否存在其他不孕因素，如男方因素、输卵管因素等。对于单纯无排卵性不孕的PCOS 患者的治疗应遵循：

1.孕前咨询

PCOS 不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等，并指出减重是肥胖PCOS 不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者，可予药物促排卵。

2.诱导排卵

治疗前需排除如男方因素等其他不孕因素以及不宜妊娠的疾病。常用药物中，来曲唑（LE）是一线治疗药物，氯米芬（CC）和二甲双胍有单独和联合作用。

（1）来曲唑 单纯无排卵性不孕的PCOS 患者，首选来曲唑诱导排卵。常用方案为月经第2～5天开始连续用药5 天，2.5 毫克/天持续5 天。监测无排卵则每周期剂量增加2.5 毫克，最高可增加至5.0～7.5 毫克/天。

（2）氯米芬 单纯无排卵性不孕的PCOS 患者，可单独使用克罗米芬诱导排卵，改善妊娠结局。排卵率达到60%～85%，妊娠率约25%，活产率约18%。常用方案为月经第2～5 天开始连续用药5 天，50 毫克/天，最高150 毫克/天。剂量不足时可能出现卵泡期长或黄体期短，建议视情况增加剂量。剂量过高时可能出现卵巢刺激过大，建议剂量减至25 毫克/天。当B 超监测到至少3 个直径≥14 毫米的优势卵泡时建议取消该周期。单独使用CC 应小于等于6个周期。患者出现以下情况时禁用此药：原因不明的不规则阴道出血、肝功能损害、影像学提示子宫或附件性质不明的占位、血栓性静脉炎及精神抑郁等。

（3）促性腺激素（Gn） 可配合CC 或LE 使用，也可作为二线治疗。应在有条件进行卵泡监测及有能力处理相关并发症的医疗中心进行，推荐采用小剂量递增方案，以降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率和多胎妊娠率。

（4）二甲双胍 2018 年国际指南认为该药是PCOS 患者一线治疗药物之一，也可以与CC 配合使用。药物剂量从500 毫克每日两次到850 毫克每日3 次不等，一般不超过1500 毫克/天，可持续使用至确定妊娠。合并肥胖（BMI≥30 千克/平方米）的单纯无排卵性不孕的PCOS 患者，可联合应用CC+二甲双胍。

（5）中医药促排卵 肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失常是PCOS 患者排卵障碍的主要中医病机，可在中医医师建议下使用相关中药进行调理。

3.体外受精- 胚胎移植

PCOS 不孕患者，若合并输卵管因素、男方因素、高龄因素等不孕因素，或者经过其他治疗方案无效后，可选择体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

（1）控制性卵巢刺激（COS）方案 PCOS 患者易发生OHSS，首选拮抗剂方案。

促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-A）方案：卵泡期开始使用Gn，灵活方案在优势卵泡直径＞12～14毫米或血清雌二醇＞1830 微微摩尔/升时，固定方案在Gn 使用的第5 天或第6 天开始使用GnRH-A，之后Gn 和GnRH-A 一起用药至“触发（trigger）”日。为预防OHSS，GnRH-A 方案可使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）进行触发。

（2）全胚冷冻策略 可避免新鲜周期移植妊娠后的晚发型OHSS。

（3）未成熟卵体外培养（IVM） IVM 治疗的妊娠率和活产率可与普通IVF/卵胞质内单精子注射（ICSI）持平，并且无发生OHSS 的风险。但目前针对PCOS 患者在辅助生殖治疗中应用IVM 技术仍有争议。主要适应证包括：对促排卵药物不敏感，例如对低剂量Gn。不反应，对CC 存在抵抗使卵泡发育迟缓或生长时间过长。

李女士经过半年的口服地屈孕酮调整月经周期、饮食调整以及适量运动后，在来曲唑的诱导下，排卵终于成功，1 年后生育了一个健康的男宝宝。再次来到医生诊室复诊，医生告诉她对于PCOS 患者的治疗不能仅局限于解决当前的生育或月经问题，还需要重视远期并发症的预防，应建立起一套长期的健康管理策略，建立远期并发症的预防与随访管理。对一些与并发症密切相关的生理指标进行随访，例如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等，做到疾病治疗与并发症预防相结合。