基于中医传承计算平台探析雷枭教授治疗咳嗽的用药规律*

罗春秀,龙 凤,郭金莲,任继刚,张 哲,雷 枭

(川北医学院附属医院,四川 南充 637000)

咳嗽是机体清除呼吸道中有害因子和分泌物的保护性神经反射动作。成人咳嗽据病程长短可分为病程小于3周的急性咳嗽、病程3～8周的亚急性咳嗽和病程大于8周的慢性咳嗽[1],又据是否咳痰分为干咳与湿咳[2]。咳嗽患者可能出现情绪焦虑、失眠、社交尴尬等,严重影响工作、情绪和生活质量,甚至导致抑郁症患病概率增加[3-4]。西医学治疗咳嗽以镇咳、祛痰为主,这种对症处理的治疗方法短期内可取得效果,但对于咳嗽的长期控制及根治效果不佳,且容易引发不良反应。中医学治疗疾病注重整体观,治疗咳嗽不单纯对症处理。雷枭教授是四川省名中医、川北医学院硕士研究生导师,从事中医临床与教学工作,学验俱丰,尤为擅长中医药治疗咳嗽。本研究基于中医传承计算平台V3.0建立雷枭教授治疗咳嗽的数据库,分析、总结雷枭治疗咳嗽的用药经验和诊疗思路,为中医药治疗咳嗽提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集2021年5月—2022年5月就诊于川北医学院附属医院雷枭教授门诊的咳嗽患者处方进行筛选,得到合格处方217张。

1.2 诊断标准

西医诊断符合《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》[1]中咳嗽的诊断标准;中医诊断符合《中医内科学》[5]中咳嗽的诊断标准。

1.3 纳入标准

①主诉包含咳逆有声、咳痰,或伴喉痒。②中医辨证为外感咳嗽或内伤咳嗽。③西医诊断符合咳嗽的肺部听诊、血常规、胸部X射线、CT、肺功能等辅助检查结果。④病历资料完整者。

1.4 排除标准

①长期生活在有咳嗽过敏原的环境中者。②有咳嗽症状但以其他疾病为主诉就诊者。

1.5 数据录入

为防止术语混乱影响数据分析结果,根据2020年发布的《中华人民共和国药典》标准,将此次筛选的217张处方的中药名规范化,如“炙甘草”规范为“甘草”,“蜜紫菀”规范为“紫菀”等。将患者基本信息、临床表现、舌脉及中药处方逐一核对检验后录入中医传承计算平台。为保证数据准确,过程中单人录入,双人审核,建立“雷枭教授治疗咳嗽的数据库”。

1.6 数据分析

登录中医传承计算平台,将所收集的数据上传并进行统计分析。导出数据库中中药四气五味、功效、归经的统计结果;导出药物频次统计结果;设置支持度为110,置信度为0.9,得到药物关系图及用药模式;将聚类个数设为“4”,获得核心组合4组;统计分析症状、舌象、脉象等。利用以上数据绘图、制作表格。

2 结 果

2.1 药物频次统计

共收集雷枭教授治疗咳嗽的有效处方217张,包含中药123味。按照单味药使用频次从高到低排列,前30味中药见表1。

表1 前30味药物使用频次 例

2.2 四气、五味、归经、功效分析

123味中药中,温性药使用频次最高,1 578次;寒性药次之,1 184次;平性药555次;凉性、热性药低于30次。五味以苦、辛、甘为主,苦1 981次,辛1 570次,甘1 411次,亦有咸味101次,酸味76次。常用药物归经从高到低依次为肺经、胃经、脾经、肝经、心经。药物功效以化痰止咳平喘类、解表类、补虚类为主。详见图1、图2、图3、图4。

图1 四气频次分布图

图2 五味频次分布图

图3 药物归经分布图

图4 功效频次分布图

2.3 高频药物组合及关联规则分析

根据分析,得到的药物组合陈皮、麻黄、枇杷叶、紫菀、百部、北沙参频次最高,半夏、麻黄、桔梗、射干、百部这一组合次之,详见表2。设置支持度为110,置信度为0.9,点击“网络拓扑”,获取雷枭教授治疗咳嗽的药物关系图及核心组合,见图5。

图5 雷枭教授治疗咳嗽药物关系图

表2 前20组高频药物组合

2.4 咳嗽用药核心组合

通过中医传承计算平台中的Kmeans算法与聚类分析,得到方剂聚类分析图,导出数据,获取4个核心组合的药物及其频次,其中甘草、荆芥、枇杷叶、桔梗、陈皮、百部为最高频组合,具体见表3。

表3 咳嗽用药核心组合

2.5 舌、脉及伴随症状

对217张处方的患者进行舌、脉、伴随症状统计分析,结果:舌象以舌淡苔薄白为主;脉象以弱脉最多;伴随症状以咳痰、咽痒为主,排序前10项见表4。

表4 217例咳嗽患者伴随症状频次分析

3 讨 论

3.1 中医传承计算平台结果分析

3.1.1 咳嗽用药及辨证分析

药物频次分析结果显示,雷枭教授治疗咳嗽使用的中药共123味,但药物使用较为集中,常用药物主要有甘草、陈皮、射干、半夏、蝉蜕、麻黄、枇杷叶、杏仁、桔梗、紫菀等。在收集的217张处方中,使用频次>100的药物有14味,表明雷枭教授治疗咳嗽所选择的药物较为稳定,诊疗思路成熟。关联规则分析结果显示,枇杷叶、陈皮、麻黄、紫菀、百部、北沙参组合排在首位。枇杷叶性寒可清肺热,味苦可降肺气,多用于肺热咳喘。《素问病机气宜保命集》[6]云:“咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气而咳,动于脾湿,咳而为嗽也。”陈皮苦、辛,温,归脾肺两经,善燥湿理气,健脾化痰。脾胃可调节中焦气机,脾失健运则津液停聚,化生痰湿,故常用陈皮入脾健脾燥湿,入肺宣畅气机,气得行则津得布。现代医学研究表明,陈皮中的陈皮醇提取物能有效缓解支气管平滑肌痉挛从而平喘、镇咳[7-8]。麻黄辛、微苦,温,归肺、膀胱经,发散风寒、宣散肺气、平喘利水的功效甚佳,故肺系疾病常用。动则生阳,麻黄、陈皮之类可激发人体阳气,使气血运行通畅。研究[9]发现,麻黄所含的3种麻黄碱确有发汗、祛痰、止咳、平喘的功效。紫菀辛温而不燥热,善开泄肺郁,消痰浊,润肺下气而止咳。肺脏娇嫩,喜润恶燥。若燥邪伤肺致肺津受损则干咳少痰,或痰黏难咳,故选用温润不燥的紫菀与甘润苦降的百部共奏宣降肺气、润肺止咳之效。研究[10]发现,紫菀所含萜类有化痰止咳的作用。《本草经疏》记载百部“味苦下泄,故善降”,肺通过有节律的呼吸调节气机升降出入,若肺气上逆则咳。百部味苦,降气止咳不伤阴,味甘多汁无滋腻恋邪之弊,研究[11]表明,百部中的百部碱具有止咳的功效。咽喉为三阴经所过之处,赖阴液滋润,咳嗽咽干示阴津亏少,咽喉失于濡养,故即使外感有表邪,也不可妄发汗,以防伤津,正虚则无力散邪。雷枭教授选用北沙参主要取其养阴润肺之功,以防其他宣散之品伤阴。

应用聚类分析得出雷枭教授治疗咳嗽的4个核心组合,第一组为甘草、荆芥、枇杷叶、桔梗、陈皮、百部,体现了雷枭教授治疗咳嗽以疏风润肺、利咽止咳为主,切合咳嗽患者外邪犯肺、宣降失司的基本病机。第二组药物为甘草、半夏、杏仁、枇杷叶、陈皮、蝉蜕,体现了化痰、利咽止咳的治法。第三组药物为半夏、甘草、枇杷叶、麻黄、茯苓、陈皮,体现了化痰、宣肺止咳的治法。第四组药物为枇杷叶、甘草、杏仁、桔梗、陈皮、麻黄,体现了宣肺散邪、利咽止咳的治法。以上4 组药物,既有疏风宣肺散邪的麻黄、荆芥、蝉蜕,又有理气化痰的半夏、茯苓、陈皮,还有利咽止咳的桔梗、甘草、蝉蜕,更有润肺止咳的枇杷叶、百部,同时不忘宣降肺气之桔梗、杏仁。

3.1.2 药物性味归经及功效分析

药物的性味归经分析结果表明,本研究中的药物四气以温、寒、平为主。临床治疗疾病即调整阴阳的偏胜偏衰,寒凉者属阴,温热者属阳。雷枭教授选用药物寒温并用,温则发散在表之寒气,寒则疏散风热,以使人体阴阳平衡。五味以辛、苦、甘为主。辛能行,能散,故以麻黄、桔梗、荆芥等辛味药物治疗邪气困于肌表、腠理不畅的表证。苦能泄,能燥,能坚,特选用枇杷叶、杏仁、紫菀等味苦的药物以泄降气逆而止咳。甘能补,能和,能缓,雷枭教授用温润平和之甘草调和诸药、缓和药性,用南沙参、北沙参等甘味药以养阴润肺、扶助正气。本次研究中所用药物多入肺、胃、脾经。“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”肺脉起于中焦脾胃,饮食寒冷,寒气入胃、循脉至肺可致肺气上逆而咳。咳嗽亦会影响脾胃功能,导致脾胃运化水液失常,滋生痰饮、上犯于肺,加重咳嗽,故咳嗽与肺、脾、胃关系密切[12]。雷枭教授治疗咳嗽以党参、南沙参、北沙参等药物健脾养肺,取培土生金之意。脾司运化,调节水液代谢,湿邪易困脾土,脾伤加重湿邪停聚,脾虚与湿阻互为因果,脾气不升则水液停聚,故常用半夏、茯苓、陈皮等药物共奏行气化痰燥湿之效。咳嗽亦可因情志不畅诱发或者加重,与肝郁气滞导致肝气不升、肺气不降有关,故雷枭教授选用归肝经的柴胡、白芍、何首乌、旋覆花、苏梗等疏肝理气,降气止咳。雷枭教授所用药物首先以化痰、止咳平喘药为主,第二为解表药,第三为补虚药,第四为清热药,其余所选药物亦不乏理气药、温里药、清热化痰药、消食药之类。综上所述,雷枭教授治疗咳嗽时,邪实为主则祛邪止咳,本虚为主则补虚养正,重在散邪调肺,化痰利咽,止咳润肺,所用之药温润平和,虚实兼顾,气机调和。

3.1.3 舌、脉及伴随症状分析

此次纳入217张处方的咳嗽患者舌象以舌淡苔薄白为主,脉象以弱脉频次最高。舌淡苔薄白提示咳嗽患者多为表证初起或里证病轻。现代人体力活动较少,正气多有不足,加之四川盆地寒湿之邪较多,故弱脉较多见。本研究中,舌象除舌淡苔薄白外,亦有舌淡苔薄黄,舌红苔黄腻,舌淡苔白腻等舌象,表明咳嗽证型多样。结合伴随症状分析,虽多数咳嗽患者表现为风寒、风热表证,亦有痰热郁肺证,其主要表现为舌红苔黄腻,咽痛,痰黄。而表现为舌淡苔白腻、咳嗽痰白易咯的咳嗽患者,则多由痰湿蕴肺所致。伴随症状以咳痰、咽痒、干咳、咽痛、流涕、气喘、鼻塞、食欲不振、乏力、咽部痰阻频次最高,与舌脉分析结果相符。咳痰位居第一,痰是肺脾肾功能失调、身体水液代谢失常形成的病理产物。脾胃是气血、水液精微的运行枢纽,运化失司、水液聚集,化生为痰、湿,痰邪上犯、肺失宣降,故咳嗽、咳痰、气喘,致肺气不利,则表现为胸闷不舒。此外,气火亦可炼液成痰。若患者情绪失调、急躁易怒,则肝火犯肺,灼伤肺津,表现为咽干、痰滞咽喉、难以咯出。本研究的伴随症状中,咽痒位居第二,所谓“无风不做痒”,且“风为百病之长”,肺主皮毛,外邪致病皮毛最先受之,故咳嗽以风邪犯肺、宣降失司最常见,临床上常以止嗽散加减调治。

3.2 雷枭教授对咳嗽的病因病机分析及用药经验概述

雷枭教授认为咳嗽的病位主要在肺,肺宣降失常则肺气上逆,发为咳嗽。咳嗽与肝、脾、肾密切相关。肝喜条达而恶抑郁。若肝之气机郁滞,不能运行津液,凝结成痰,痰气滞于咽喉,咽喉为肺之门户,咽痒不适引发咳嗽,故咳嗽与肝脏相关。肝升肺降,维持着体内气机的正常升降。若肝气郁结则肝不能升、肺不能降,咽部痰阻、咳嗽少痰;若脾运失司生痰,犯肺则咳,且痰湿日久易郁而化火伤阴,久则肺脾气虚,痰浊肆虐,咳嗽日久难愈;肺主呼吸,肾主纳气,咳嗽日久,损伤肺气、肺阴,甚则损伤肾气致肾不纳气。雷枭教授认为治疗咳嗽首要任务是分清外感和内伤。感受风、寒等外邪时最易发的咳嗽大多以咳嗽、鼻塞、流涕等肺卫表证为临床表现。且外邪致病与时令节气密切相关,夏季易感风热而发,多以桑菊饮加减主之,秋冬以咽痒、咳嗽为主要表现者则多用止嗽散加减[13]。若患者素有寒饮,复感风寒则以小青龙汤加减[14]。若为内伤所致,不可只袪外邪,当以治疗相关脏腑为核心,五脏六腑协调,人体才能达到平衡。肝火犯肺则清肝泻肺,肺阴虚则养阴清肺,痰湿蕴肺则燥湿化痰、理气止咳,痰热郁肺则清热化痰止咳,若咳嗽外邪未尽、脏腑已伤则驱邪扶正共施。

临床上很多患者咳嗽兼有咽部痰阻、情志不畅,考虑为痰气郁结,雷枭教授选用黄元御《四圣心源》所载下气汤加减治疗。方中半夏燥湿,陈皮化痰,茯苓、甘草健脾益气,使脾胃升降相宜;丹皮清肝,柴胡疏肝,白芍柔肝,制首乌补肝,少量桂枝暖肝升肝,使肝气升发;紫苏梗、旋覆花降气化痰,蝉蜕利咽平肝。全方共奏疏肝健脾、化痰降气、利咽止咳之效。若兼肺燥津伤、肺阴亏耗,配伍南沙参、北沙参、麦冬滋阴润燥;若患者咳嗽日久、肺气亏虚、表虚自汗,则配合桂枝玉屏风散益气固表止汗。

临床上外感咳嗽较多,且痰少或无痰,咽痒则咳。雷枭教授总结出咳嗽经验方,由枇杷叶、北沙参、桔梗、麻黄、半夏、炙甘草、射干、紫菀、蝉蜕、荆芥、百部、陈皮、瓜蒌皮、杏仁组成,方以止嗽散为基础方加减化裁。方中桔梗、枇杷叶、麻黄、荆芥、杏仁疏风宣肺、散邪止咳,紫菀、陈皮、百部、半夏、瓜蒌皮化痰理气止咳,蝉蜕、射干、北沙参润肺利咽止咳,桔梗宣肺利咽,甘草调和药性。诸药共奏润肺化痰、疏风散邪止咳之效。全方温润平和,散邪化痰不温燥、利咽润肺不滋腻,有宣有降,肺脾共调,综合考虑了外感风邪、久咳不愈的病因病机,配伍精妙。正如《医学心悟》[15]云:“温润平和,不寒不热……是以客邪易散,则肺气安宁。”

4 小 结

咳嗽的病因无外乎外感、内伤两大类。外感以风邪为主,兼夹寒、痰、饮、热。内伤咳嗽可受患者的体质、生活方式、饮食习惯的影响,若爱生闷气、情志不畅易气机阻滞,若嗜食肥甘、辛辣则易生痰湿,若疾病未愈又伤风冒寒则易形成宿疾,且致病因素可相互影响、共同致病。临床中常见的咳嗽证型为风痰咳嗽,外寒内饮,痰湿蕴肺,痰热郁肺,肝气犯肺,肺气亏虚。治疗上分型论治兼顾表里寒热虚实,用药温润平和,雷枭教授以止嗽散加减治疗外感咽痒久咳,且成功申请专利并授权。对于慢性咽痒所致的咽部痰阻咳嗽,使用黄元御的下气汤加减,丰富了中医气机升降理论,强调了疏肝调气对治疗咳嗽的重要性。雷枭教授在治疗咳嗽时既使用小青龙汤、桑菊饮等经方,又使用止嗽散、二陈汤等时方,常经方时方合用。辨证用方时根据病情灵活加减,寒温并用,攻补兼施。同时,嘱患者怡性养神,避暑纳凉,健体强身,避辛辣寒凉之品,以使疗效持久、不易复发。本研究借助中医传承计算平台分析雷枭教授治疗咳嗽的诊疗思路及用药经验,旨在探析及传承名老中医学术思想,未来对咳嗽的治疗可从西医慢性咳嗽与中医内伤咳嗽、急性,咳嗽与外感咳嗽的关联性,以及中西医结合治疗等方面展开研究。