基于医疗质量安全改进目标实施现状及优化路径研究*

曹德林，茅金凤，赵建美

（南通大学附属医院医务部，江苏 226001）

持续改进医疗质量，确保医疗安全，给群众带来优质、安全医疗服务是卫生健康工作的主要任务。“十三五”以来，国内医疗质量管理、控制体系趋于完善，工作机制不断成熟，医疗质量安全管理规范化、科学化以及精细化程度相应提高，医疗质量安全水平逐渐升高[1-6]。2021 年2 月国家卫生健康委办公厅印发《2021 年国家医疗质量安全改进目标》，明确十大目标具体改进方向，促进医疗质量管理工作规范化、科学化以及精细化的提高。本研究文件要求，调查三级公立医院医疗质量安全改进目标现况，并制定出落实有关目标的具体路径及方案，主要内容如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2021 年1 月—2022 年12 月选择全国和省内具备代表性的10 家三级甲等公立医院，分发问卷开展调查。10 家医院平均床位数1 598.35±46.25 张，年门诊人次215.18±16.45 万，年住院人次8.26±1.14 万，年手术人次4.60±0.74 万，在职员工1 798.44±202.36 人，执业医师723.48±50.46 人，注册护士1 098.56±168.45 人。

1.2 方法 （1）制定调查问卷：根据2022 年国家医疗质量安全改进目标，认真梳理医院工作相关要求，自行设计调查问卷。为保证问卷的有效性，采用德尔菲法（Delphi method）经过12 名专家两轮咨询，修订完善调查问卷。12 名专家从事医院质量管理科工作至少5 年，研究生或以上学历，权威系数0.852。（2）问卷内容：共包括6 个维度：心脑血管病患者医疗质量（含急性ST 段抬高心梗患者再灌注治疗率、急性脑梗死患者再灌注治疗率2 个条目）、肿瘤患者医疗质量（含肿瘤治疗前TNM 分期评估率1 个条目）、住院患者医疗质量（含使用抗菌药之前病原学送检率、静脉输液率2 个条目）、并发症预防和治疗（含静脉血栓有关栓塞症规范预防率、感染性休克集束化治疗有关完成率、阴道分娩有关并发症发生率3 个条目）、不良安全事件报告（含医疗质量有关不良安全事件报告率1 个条目）、手术治疗质量（含非计划性重新返回手术室再次手术率1 个条目）。（3）采用问卷调查法掌握三级公立医院内目标推进现况后，定量资料选择描述性分析方法，并将定性资料整理成文本资料加以分类和汇总；（4）采取SWOT 分析法，审视并理清各医院在推进2022 年改进目标当中的内部及外部环境、优势及劣势，并将此当作拟定三级公立医院高质量落实国家医疗质量安全改进目标中主要路径的依据。SWOT 分析法，即态势分析，就是将与研究对象密切相关的各种主要内部优势、劣势和外部的机会和威胁等，通过调查列举出来，并依照矩阵形式排列，然后用系统分析的思想，把各种因素相互匹配起来加以分析，从中得出一系列相应的结论，而结论通常带有一定的决策性。S（strengths）、W（weaknesses）是内部因素，O（opportunities）、T（threats）是外部因素。

2 结果

与2021 年比较，2022 年10 家三级公立医院各项指标呈现出正向变化，其中急性ST 段抬高心梗患者再灌注治疗率、急性脑梗死患者再灌注治疗率、肿瘤治疗前TNM 分期评估率、住院患者使用抗菌药之前病原学送检率、静脉血栓有关栓塞症规范预防率、感染类休克集束化治疗有关完成率、医疗质量有关不良安全事件报告率升高，非计划性重新返回手术室再次手术率、住院患者静脉输液率、阴道分娩有关并发症发生率降低。见表1。

表1 三级公立医院2021-2022 年国家医疗质量安全有关改进目标推进现况 %

3 讨论

3.1 国家医疗质量安全有关改进目标推进现况分析 本次研究结果显示，2022 年急性ST 段抬高心梗患者再灌注治疗率、急性脑梗死患者再灌注治疗率较2021 年升高，其原因是各医院建立统一高效的心血管病医疗质量管控体系，以质量改进目标为切入点，推广行业标准，规范，强化质量控制，营造良好医疗质量安全文化和质量改进氛围，提升管理科学化、精细化水平，实现心脑血管疾病医疗质量的持续改进。2022 年肿瘤治疗前TNM 分期评估率较2021年提高，原因是各医院贯彻执行国家卫健委制定的指导原则、管理办法，监管部门、临床医生、药师、患者共同推动肿瘤诊疗规范化高质量发展，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者的健康权益。2022年住院患者使用抗菌药之前病原学送检率较2021年提高，静脉输液率较2021 年降低，医院定期组织人员对住院患者抗菌药物使用及静脉输液进行监管，分析使用抗菌药前未进行病原学送检、静脉输液率过高的原因，落实相应干预措施，从而提高病原学送检率，降低静脉输液率。2022 年静脉血栓有关栓塞症规范预防率、感染性休克集束化治疗有关完成率较2021 年提高，阴道分娩有关并发症发生率较2021 年降低，原因在于定期总结并发症防治要点及注意事项，不断改进和完善有关防治方案。不良安全2022 年医疗质量有关不良安全事件报告率较2021年提高，各医院建立和完善医疗不良事件报告、监测及评价机制，按季度进行数据分析，并建立激励机制，有效促进提高医疗质量安全不良事件报告率。2022 年非计划性重新返回手术室再次手术率较2021 年降低，原因是医院进一步完善围手术期医疗质量管理组织体系，全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度等，提高了手术治疗质量。2022 年各医院将十大医疗质量有关改进目标作为切入点，提高对核心环节的重视程度，拟定目标改进计划，促使医疗质量安全持续改进。

3.2 明确各部门工作职责和任务 《2021 年国家医疗质量安全改进目标》的实现需卫生健康行政部门、各医疗机构、行业学会协会以及质控组织之间紧密协作，建立由政府所主导、机构自治、行业自律、多方参与的管理格局。卫生健康行政部门将国家医疗质量安全改进目标当作年度工作中重点，积极指导辖区内质控组织及不同级别各类医院进行改进工作。医疗机构要创新工作机制和方式，积极推动机构中各部门、各学科的配合。各专业质控中心应将有关改进目标当作年度核心工作，为目标实现提供技术支撑，积极完善数据信息收集、分析和反馈。有关行业组织应充分发挥自身优势，结合改进目标进行研究及交流。

3.3 制定优化路径 国家医疗质量安全改进目标推进中SWOT 分析结果显示，内部环境中的优势（strengths，S）主要包含主动转型并积极探索出新的管理模式、健全有关管理体系并构架起新的组织框架、全面覆盖和建立起新的管理团队，劣势（weaknesses，W）主要包含管理梯队缺乏合理性、管理团队只建不动、部分管理人员及医务人员缺乏治疗安全管理意识；外部环境中的机会（opportunities，O）主要包含持续性深化医药卫生有关体制改革的需要、健康中国战略的实施、医学模式的转变，威胁（threats，T）主要包含办医格局不断多元化、患者的期望值逐渐提高、医疗质量安全品牌文化的不断塑造。针对国家医疗质量安全改进相关目标，制定以下优化路径：（1）结合患者病情，在医院内完善医务、质控、护理、药学、信息、病案、急诊科、神经内科、心内科、感染科、重症、麻醉、肿瘤、新生儿科、产科、检验、影像等部门构成的专业治疗团队，同时确定牵头部门。（2）拟定疾病急救方案和操作标准流程，开展院内规范培训，确保医务人员能随时到位，药物、医疗设备可用，无治疗能力的医院需要完善急救转诊的具体方案和流程。（3）医疗机构完善再灌注治疗率监测和评估机制；强化肿瘤诊疗规范管理，开展定期培训和再教育，强化非肿瘤专业科室有关肿瘤疾病管理，开展多学科合作诊断以及治疗。（4）拟定抗菌药使用前病原学送检监测和评估机制。（5）构建静脉血栓栓塞防治制度，进行规范的风险评定，制定应急处理方案，建立会诊和转诊机制。（6）建立感染类休克集束化治疗多部门监测和评估机制。（7）积极引导医务工作者主动发现并上报各类医疗质量安全不良事件，完善不良事件报告、监测和评估等机制。（8）强化手术管理，确保手术分级别管理、医生授权管理、手术前讨论、手术有关安全核查等各项制度的落实；（9）明确不需要输液治疗的主要疾病清单，加强输液不良反应监测，建立预警机制，及时将预警信息反馈给临床科室。（10）构建产妇分娩安全管理和各类并发症的预防制度、实施目标和主要措施，积极指导孕妇完善孕期管理工作。（11）确定质控指标数据的采集方式和验证程序，按季度分析和反馈，采取激励约束机制；采取质量管理有关工具，确定影响目标实现的主要影响因素，加以改进[7-9]。

综上所述，2021—2022 年各三级公立医院实施国家医疗质量安全改进目标现况良好，通过分析内部环境中的优势和劣势、外部环境中的机会和威胁，明确各部门工作职责和任务，制定优化路径，对促进落实国家医疗质量安全改进目标具有重要意义。