右美托咪定对罗哌卡因用于腹股沟韧带上髂筋膜阻滞半数有效浓度的影响*

吴刘萍，金小洁

（1 南通大学附属医院麻醉科，江苏 226001；2 南通大学附属肿瘤医院/南通市肿瘤医院重症医学科）

髋部骨折多由外伤引起，好发于骨质疏松的老年患者，全球髋部骨折影响约18%女性和6%男性[1]，患者常伴发剧烈疼痛，对健康和生活质量造成巨大影响，因此镇痛是院前、术前和术后的重要治疗措施。阿片类药物用于髋部骨折手术可提供足够的镇痛作用，但可引起恶心呕吐、便秘、谵妄和呼吸抑制，临床使用受限。股神经和髂筋膜阻滞等区域镇痛技术可最大限度减少阿片类药物的需求和相关不良反应。超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞操作相对简单，能准确阻滞股外侧皮神经，为髋部骨折患者提供良好的镇痛作用，可作为股神经阻滞或腰丛阻滞的补充。但相较于股闭孔神经阻滞，髂筋膜室阻滞患者静息和运动时疼痛VAS 评分较高，镇痛程度不佳，对运动神经阻滞较强，运动功能丧失时间较长，妨碍患者术后早期运动，不利于防止长期制动诱发的各类并发症[2]。长期认为罗哌卡因具有感觉-运动分离作用，但也学者认为高浓度罗哌卡因阻断运动神经，不利于患者早期肢体活动[3]。因此，在确保镇痛的前提下，降低髂筋膜室阻滞中罗哌卡因的使用浓度，对保证全髋置换术患者术后早期肢体活动具有重要意义。有研究显示右美托咪定与局麻药混合用于神经阻滞能降低局麻药使用剂量，延长镇痛时效[4]。本研究选取2022 年9 月—2023 年5 月南通大学附属医院行全髋置换术的股骨近端骨折患者49例，观察右美托咪定对超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞中罗哌卡因半数有效浓度（median effective concentration，EC50）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行全髋置换术股骨近端骨折患者49 例，根据随机数字表法分为右美托咪定组24 例和对照组25 例。两组性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、ASA 分级、术中舒芬太尼用量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。两组患者均行超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞，右美托咪定组采用不同浓度罗哌卡因+右美托咪定0.6 μg/kg 混合液30 mL 麻醉；对照组仅采用不同浓度罗哌卡因稀释液30 mL。纳入标准：（1）髋部骨折行全髋置换术患者，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）BMI 18～28 kg/m2。排除标准：（1）存在神经阻滞相关禁忌证；（2）合并心肺肝肾脑等重要器官严重疾病；（3）对试验相关药物有过敏史或不良反应史；（4）患有精神疾病。本研究已通过南通大学附属医院伦理委员会审批，患者签订知情同意书，试验严格遵循《赫尔辛基宣言》。

表1 两组一般临床特征比较 ［n，，M（P25，P75）］

表1 两组一般临床特征比较 ［n，，M（P25，P75）］

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1.2 麻醉方法 两组均采用腹股沟韧带上髂筋膜阻滞联合全身麻醉，腹股沟韧带上髂筋膜阻滞右美托咪定组采用不同浓度罗哌卡因+右美托咪定0.6 μg/kg 混合液30 mL，对照组仅采用不同浓度罗哌卡因稀释液30 mL。患者入手术室后开放外周静脉，连接心电图、脉氧饱和度、血压和脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测仪。

超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，将超声探头置于腹股沟韧带上髂前上棘处，内旋方向指向脐部，髂前上棘下低回声阴影内侧为髂肌，逐层识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂筋膜解剖结构，向脐部方向轻微移动探头，避开髂前上棘骨性结构，适当留下进针位置。经髂棘侧超声引导平面内进针，刺破髂筋膜时有落空感，确定针尖位置位于髂筋膜间隙内后沿髂筋膜间隙下行，深度达髂筋膜间隙下1/4 处，回抽无气无血后注射局麻药总量的3/4。将穿刺针后退至髂筋膜间隙上端1/4 靠近髂前上棘位置注入剩余1/4 局麻药。注药过程中超声显示局麻药在髂筋膜腔隙内扩散，将髂筋膜与髂肌分离，出现与腔隙走形一致的狭长液性暗区。

全身麻醉：依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 进行麻醉诱导。3 min 后气管插管，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12 次/分，维持呼气末二氧化碳分压（pressure of end-tidal carbon dioxide，Pet CO2）30～40 mmHg。随后给予丙泊酚1～2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、顺式阿曲库铵0.3～0.6 mg/（kg·h）持续静脉泵入，七氟醚0.5%～1.5%持续吸入进行麻醉维持。常规使用麻黄碱、去氧肾上腺素、乌拉地尔调控血压，阿托品和艾司洛尔调控心率。术后患者送入复苏室。

1.3 观察指标 （1）罗哌卡因EC50和95%有效浓度（95% effective concentration，EC95）测定：患者苏醒后6 小时采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估镇痛效果。采用序贯法[5]测定用于超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞的罗哌卡因EC50和EC95，第1 例患者使用罗哌卡因的浓度为0.5%[6]，相邻患者罗哌卡因浓度的比值取1∶1.2，若前1 位患者苏醒后6 小时VAS 评分＜3 分，认为有效镇痛，则下1 位患者降低一个浓度梯度；若前1 位患者苏醒后6 小时VAS 评分≥3 分，认为无效镇痛，则下1 位患者增加一个浓度梯度，直至“有效/无效”交叉点达到7 次为止。（2）不良反应。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，Graph Pad 12.0 软件制图。正态分布的计量数据以表示，两两比较采用Studentst检验。非正态分布的计量数据以M（P25，P75）表示，两两比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。罗哌卡因EC50和EC95通过概率单位回归（Probit）分析法计算，两组间EC50和EC95比较通过95%CI辨别，当83%的CI不重叠时，认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组罗哌卡因EC50和EC95测定 右美托咪定组罗哌卡因EC50和EC95分别为0.217%（95%CI：0.198%～0.238%）和0.251%（95%CI：0.233%～0.338%）。对照组罗哌卡因EC50和EC95分别为0.248%（95%CI：0.218%～0.281%）和0.303%（95%CI：0.274%～0.483%）。两组EC50和EC95比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但右美托咪定组EC50和EC95低于对照组，说明右美托咪定0.6 μg/kg 一定程度上能降低罗哌卡因的使用浓度。见图1、2。

图1 右美托咪定组患者序贯图

图2 对照组患者序贯图

2.2 不良反应 右美托咪定组出现尿潴留2 例（8.33%）、心动过缓4 例（16.67%）、嗜睡4 例（16.67%），对照组尿潴留1 例（4.00%）、心动过缓2 例（8.00%）、嗜睡4 例（16.00%），两组尿潴留、心动过缓、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

髂筋膜间隙后方以髂腰肌为界，前方以髂筋膜为界，髂筋膜浅层以阔筋膜覆盖。HEBBARD 等[7]在6具尸体腹股沟韧带上方髂筋膜间隙注射染色剂，发现股神经、股外侧皮神经和髂腹股沟神经都被染色，因而提出腹股沟韧带上髂筋膜阻滞方法。BULLOCK等[8]将其改良，在全髋关节置换术患者腹股沟韧带上髂前上棘附近行髂筋膜阻滞，发现能充分阻断股外侧皮神经，有效缓解围术期患者切口痛。有文献报道，髋关节骨折患者单次FICB 使用布比卡因可提供约8 小时镇痛，持续FICB 可延长镇痛时间，减少阿片类药物消耗，降低死亡率，缩短住院时间，减少谵妄发生，提高满意度[9]。

右美托咪定是新型α2 肾上腺素能受体激动剂，起效迅速，具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和镇痛作用，对呼吸系统干扰小，广泛用于麻醉各类操作。右美托咪定与局麻药混合用于外周神经阻滞，能增加镇痛效果，延长镇痛时效，同时其抗炎抗凋亡特性对神经具有保护作用，限制局麻药的神经毒性[10]。尽管有研究认为，联合罗哌卡因具有最大临床效果的右美托咪定最低浓度为0.4 μg/mL，而大于0.4 μg/mL可能无额外镇痛益处[11]，但一项随机试验发现，1 μg/kg右美托咪定和局麻药混合液神经阻滞显示充分的镇痛镇静作用[10]。由于右美托咪定用量较大时常伴发心动过缓等不良反应，本研究选择0.6 μg/kg 作为研究剂量，结果显示右美托咪定组罗哌卡因EC50为0.217%，对照组EC50为0.248%，右美托咪定组罗哌卡因使用浓度较对照组降低0.031%，且不增加不良反应。

右美托咪定协同镇痛的作用机制仍不明确。研究显示，TLR4/JNK 通路及其下游合成的趋化因子可介导炎性疼痛的发生发展[12]。右美托咪定抑制TLR4/TRIF、NF-κB、JNK 通路，抑制趋化因子、炎症因子的合成与分泌[13]，右美托咪定可能通过抑制炎症通路降低炎性痛。手术操作对皮肤肌肉和末梢神经纤维无差别切割，损伤刺激及局部炎症反应致初级传入神经纤维持续性放电，诱发脊髓背角兴奋性神经递质合成和释放，促进伤害性神经元膜受体、门控离子通道激活开放等，从而产生痛感、痛觉敏化、触诱发痛等。利多卡因、丁卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等局麻药可通过阻断门控离子通道治疗疼痛。右美托咪定可作用于Nav 1.8 钠通道，抑制钠离子内流，达到镇痛作用[14]。