2种补救注射hCG扳机方案治疗假性空卵泡综合征1例

安欣裕,张学红

作者单位:1.016000 内蒙古 乌海,乌海市妇幼保健院生殖医学科;2.730000 甘肃 兰州,兰州大学第一医院生殖医学中心;3.730000 甘肃 兰州,甘肃省生殖医学与胚胎重点实验室

空卵泡综合征(empty follicle syndrome,EFS)是指在体外受精(in vitro fertilization,IVF)的控制性超促排卵过程中未能取出卵母细胞的现象[1]。EFS在IVF中的发病率约占0.045%～7%[2]。有学者根据EFS预后不同进行具体分型,进一步提出真性EFS(genuine EFS,GEFS)和假性EFS(false EFS,FEFS)的概念[3]。GEFS是指在控制性超促排卵过程中,取卵当日血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平正常,卵泡直径及性激素水平均符合取卵标准,却未取到卵母细胞。GEFS预后不佳,赠卵可作为治疗选择。FEFS是指在控制性超促排卵过程中,取卵当日血hCG较低导致未取到卵母细胞。FEFS往往因外界或者人为因素导致获卵失败,因此通过改变扳机策略、调整促排卵方案可挽救大多数FEFS患者的助孕周期。本中心发现FEFS 1例,该患者第1个IVF周期取卵失败后尽管补救注射hCG,但连续2次取卵均未获卵;第2个IVF周期调整hCG补救注射时机、促排卵方案、降低体重及改善胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)后获卵率显著提高,并成功临床妊娠。本例特殊在采用2种补救注射hCG方案应用于同一FEFS患者进行比较。本文通过病例报道及文献复习,旨在探讨该疾病可能的应对策略,给予临床工作一定启发及指导。

1 病例资料

患者,女,2017年曾因“女方原发不孕症,男方原发不育症”于本院行夫精人工授精(artificial insemination with husband's semen,AIH)助孕1周期后(与前夫)生化妊娠,2021年3月再次就诊于我院,女方33岁,男方32岁,再婚2年,性生活正常,1年半及1年前生化妊娠2次,后未避孕未孕1年。女方身高158 cm,体重65 kg,体质量指数(body mass index,BMI)26.04 kg/m2。2021-3-5查空腹血糖6.29 mmol/L↑,空腹胰岛素20.96 mIU/L,胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)5.86↑。平素月经规律,周期30～34 d,经期5～6 d,自诉无痤疮病史。体格检查及妇科检查未见明显异常。影像学检查:B超提示卵巢多囊样改变(polycystic ovarian morphology,PCOM)。2021-3-9子宫输卵管造影显示子宫大小正常,双侧输卵管全程显影,盆腔造影剂涂布欠均匀,双侧输卵管内见稍多造影剂堆积影。2021-4-12宫腔镜提示,子宫前后壁内膜呈波浪样增生,局部呈息肉样隆起。子宫内膜诊刮术病理提示子宫内膜组织分泌反应不同步。2021-5-2月经第3天女方实验室检查:基础内分泌:卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)5.47 U/L,黄体生成素(luteinizing hormone,LH)4.70 U/L,雌二醇(estradiol,E2)64.15 pmol/L,催乳素0.31 nmol/L(6.77 ng/mL),睾酮0.24 nmol/L (0.07 ng/mL),抗苗勒管激素1.95 ng/mL。染色体检查示46,XX。男方本院两次精液化验检查:2021-4-29:精子浓度47.3×106/mL,前向运动精子率42%,正常形态精子百分率4.9%。2021-6-11:精子浓度60.3×106/mL,前向运动精子率38.2%,正常形态精子百分率4.4%。染色体检查示46,XY。女方初步诊断:继发性不孕症,输卵管功能障碍,反复生化妊娠,IR,子宫内膜息肉剔除术后,AIH助孕1周期后(与前夫)。经讨论采用IVF助孕治疗。

患者于本中心接受IVF助孕治疗共2个周期。2021年5月行第1个IVF周期,患者未遵医嘱减重并且口服二甲双胍不规律,复查体重未明显降低,2021-5-2空腹血糖6.45 mmol/L↑,空腹胰岛素9.94 mIU/L,HOMA-IR 2.85↑。第1个IVF周期采用黄体期促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a,达必佳)0.1 mg短效长方案,降调节共18 d,丽申宝(u-FSH)与人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)联合应用,Gn天数12 d,Gn总用量2 850 U,其中u-FSH用量2 700 U,HMG用量150 U。hCG扳机日E28 723.59 pmol/L、LH 0.71 U/L、孕酮(progesterone,P)1.21 nmol/L,双侧卵巢共见15个卵泡(≥1.8 cm 6个,≥1.6 cm 5个,≥1.4 cm 4个),当日肌注hCG 1 000 U和艾泽(r-hCG)250 μg(r-hCG 250 μg相当于hCG 6 500 U)后12 h测血hCG 34.52 U/L。扳机后37 h进行B超引导下阴道穿刺取卵,穿刺右侧卵巢主导卵泡6个反复冲洗无颗粒细胞并未获卵。仔细询问患者及医护排除注射错误可能,考虑hCG剂量不足导致卵泡尚未成熟,遂停止取卵,立即补救肌注另一批次hCG 6 000 U。24 h后更换为取卵经验更丰富的医师再次穿刺左侧卵巢主导卵泡10个,反复冲洗仍无颗粒细胞且并未获卵,故取消本周期。

考虑患者肥胖伴IR及其反复生化妊娠史,建议患者行饮食及运动管理,并给予二甲双胍预处理3个月后,体重降为61 kg,BMI 24.44 kg/m2,2021-9-6空腹血糖降为5.28 mmol/L,空腹胰岛素降为8.17 mIU/L,HOMA-IR降至正常为1.92。于2021年9月行第2个IVF助孕周期,采用GnRH拮抗剂(GnRH antagonist)方案,来曲唑2.5 mg/d,5 d,同时普利康(β-FSH)与u-FSH联合应用11 d,Gn总用量2 475 U,其中β-FSH 2 100 U,u-FSH 375 U。Gn 6 d后加用GnRH拮抗剂(思则凯)0.25 mg/d。hCG注射日E29 013.52 pmol/L、LH 4.69 U/L、P 3.12 nmol/L,双侧卵巢共有24个卵泡(≥1.8 cm 15 个,≥1.6 cm 5个,≥1.4 cm 4个)。肌注hCG 8 000 U后12 h测血hCG 35.40 U/L,E211 010 pmol /L、LH 17.15 U/L、P 31.74 nmol/L。因患者促排卵2个周期hCG扳机后12 h测血hCG均<40 U/L,仔细询问患者及医护排除注射错误可能,考虑hCG注射剂量不足,故本周期首次hCG扳机后13 h再次补救肌注另一批次hCG 6 000 U。补救注射hCG后24 h进行B超引导下阴道穿刺取卵,穿刺右侧卵巢主导卵泡12个获12枚MII卵母细胞,穿刺左侧卵巢主导卵泡12个获9枚MII卵母细胞和3枚MI卵母细胞。体外培养形成2PN 15枚,D3可利用胚胎13枚,D3优质胚胎10枚。留存2枚8c/2的D3优质胚胎后,其余养囊,共形成D5囊胚4BC 3枚和4CA 1枚,D6囊胚5BC 2枚、6BC 2枚和4CB 1枚,因患者卵巢过度刺激综合征(OHSS)高危倾向故全胚冷冻,患者取卵后自诉腹胀,阴道超声:盆腔积液50 mm×27 mm,嘱高蛋白饮食,患者3 d后明显好转。因患者有子宫内膜息肉史以及子宫内膜组织分泌反应不同步,采用GnRH-a降调节激素替代周期冻融胚胎移植方案,于2021年11月25日月经第2天皮下注射长效GnRH-a(亮丙瑞林,抑那通)3.75 mg,21 d后达到降调标准时给予补佳乐2 mg/次口服,2次/d,子宫内膜厚度为10 mm时给予地屈孕酮片10 mg口服,3次/d,联合8%黄体酮阴道缓释凝胶90 mg阴道给药,1次/d转化内膜。转化后第4天移植2枚8c/2的D3优质胚胎。移植14 d后血hCG 736.80 U/L,35 d后B超提示宫内妊娠,可见1个胎心搏动。

2 讨论

GEFS可能与基因及遗传因素、年龄、卵巢老化、卵巢储备功能减退、卵母细胞过早闭锁等有关,其确切机制仍不清楚,尚无确切应对方法[4]。FEFS常由于人为或药物因素导致:hCG生物活性降低、hCG用量不足、hCG暴露时间不足、促排卵方案不合适等[4]。目前FEFS的治疗方案有补救注射hCG 24～36 h后取卵、使用不同批次的hCG、调整促排卵方案、GnRH-a+hCG联合扳机、改进取卵技术等[2]。由于获卵失败会对FEFS患者造成心理和经济的双重负担,因此医生应尽量避免FEFS发生,并对FEFS患者随后的治疗周期进行改进,以期改善FEFS患者获卵及妊娠结局。回顾分析该患者2个IVF周期取卵结局,可拟诊为FEFS。

一方面,尽管有研究表示 PCOM 可能是多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)的早期表现[5]。但据统计,20%～30%的健康育龄女性中也存在PCOM,并且单纯PCOM伴输卵管因素不孕的患者与卵巢正常仅因输卵管因素不孕的患者相比,两组行IVF助孕的妊娠结局并无差异[6]。基于目前国内外EFS的研究主要针对高龄、卵巢储备功能减退及PCOS人群[4,7],PCOM对FEFS有无影响尚待明确。另一方面,肥胖合并IR可影响卵母细胞成熟及胚胎植入[8],经适当减重及药物治疗可改善其卵母细胞质量和助孕结局[9]。现就该患者助孕成功的可能保护因素进行讨论,旨在为临床工作提供一些启发。

2.1 第 2 次 hCG 补救时机

本例的特殊点在于2种补救注射hCG的方案应用于同一FEFS患者进行比较,证明当首次hCG扳机后12 h检测血hCG<40 U/L,立即补救注射hCG方案的获卵效果明显优于坚持尝试取卵后获卵失败再次补救注射hCG行连续2次取卵的方案,这与Reichman等[10-11]研究结论基本一致。本例说明部分FEFS患者需要更大剂量的hCG才能使得卵丘扩张并促进卵母细胞与卵泡壁分离,最终成功获卵。另外,由于抽吸后的卵泡无法再生[12],因此笔者建议,当发现hCG扳机后12 h血hCG较低时仍然坚持尝试取卵需慎重。Reichman等[10]研究纳入因hCG人为因素注射错误导致注射后24 h血hCG<5 U/L的41例不孕症患者,立即经医护人员核对并正确注射hCG后35～37 h取卵,研究表示双重hCG触发组与匹配的对照组(单次注射hCG即成功扳机)相比,卵母细胞成熟率、受精率、着床率、临床妊娠率差异并无统计学意义,并且达到39%的活产率。最近,Tesarik等[13]回顾性队列研究纳入85例35～42岁卵巢低反应(poor ovarian response,POR)患者的卵胞浆内单精子显微注射(intra cytoplasmic sperm injection,ICSI)周期,在保持同一患者连续2个ICSI周期所应用促排卵方案一致的前提下,将单次hCG触发后36.5 h卵巢穿刺获卵失败和再次促排卵周期首次hCG触发后12.5 h添加第2次hCG触发的实验室及临床结局进行比较,结果表示在35～42岁的POR女性中,双重hCG触发可以提高获卵数及卵母细胞质量,并改善临床结局。尽管本研究患者与Tesarik等[13]研究中的POR患者有差异,但都同样证实对于单次hCG触发导致的FEFS,第2周期采用双重hCG触发后取卵可以改善FEFS患者的获卵率及临床结局。Reichman等[11]另一研究纳入7例FEFS,首次取卵未获卵后立即查血hCG<40 U/L,遂再次注射hCG 10 000 U后24～36 h再次取卵,由于抽吸的卵泡不可再生,结果显示连续2次取卵周期与该患者的后续促排卵周期相比,获卵数、MII卵数、2PN数、D3优质胚胎数均较低;并且在FEFS患者的连续2次取卵周期中,胚胎移植后均未植入;而这些FEFS患者在随后的促排卵周期接受医护给予hCG正确注射,胚胎植入率达到了31.3%。Reichman等[11]研究提示,应寻找能及早预测FEFS的指标,尽量避免取卵失败造成卵泡的浪费。尽管hCG注射后12 h测血hCG水平可能是预防FEFS的应对措施,但目前预测FEFS的血hCG临界值水平尚未统一。Stevenson等[3]报道临界值为血hCG<40 U/L,Head等[14]则表示血hCG<47 U/L为再次补救注射hCG的判定指标。未来需有更大样本量的前瞻性研究明确血hCG预测FEFS的临界值,以期指导临床尽早干预,避免FEFS发生[15-16]。

2.2 补救注射 hCG 后的取卵时机

一方面,研究表明,在常规黄体期GnRH-a 0.1 mg短效长方案中,由于短效GnRH-a降调节作用,导致垂体GnRH受体(gonadotropin-releasing hormone receptor,GnRHR)活性恢复以及自发性LH浓度升高通常需要5～8 d。因此短效GnRH-a周期中若发现血hCG水平明显较低,即使补救注射hCG后仍可等待36 h再次取卵,卵泡早排的风险也较小[17]。本例第1个IVF周期采用的GnRH-a 0.1 mg短效长方案降调,取卵前并未出现内源性LH峰,但补救hCG注射仅距第2次取卵24 h。尽管hCG可模拟LH与其LH/hCG受体结合,但研究报道LH峰发生后至少需要28 h才能取到MII卵母细胞[18]。因此该病例提示在短效GnRH-a降调节周期中,补救注射hCG距再次取卵时长仅有24 h<28 h可能是取卵失败的重要原因,FEFS患者可能需要更长时间的hCG暴露才能促使卵母细胞的成熟与脱落。另一方面,在GnRH拮抗剂降调节周期,因其半衰期短及抑制垂体GnRHR作用弱,在停止GnRH拮抗剂注射至第2次取卵期间随时可能出现自发性LH峰。研究表示,如机体内已经出现内源性LH峰(LH>10 U/L,P<4.76 nmol/L),为避免卵泡早排,必须在24 h后再次取卵[17,19]。本例第2个IVF周期采用GnRH拮抗剂方案促排卵,第1次注射hCG后12 h血hCG 35.40 U/L,LH 17.15 U/L,P 31.74 nmol/L,已经出现自发性LH峰,有自发排卵可能,故选择紧急补救注射第2次hCG后24 h取卵,并成功获21枚MII卵母细胞。该病例提示在FEFS患者的GnRH拮抗剂周期中,因血hCG水平较低行补救注射hCG治疗时,若已出现内源性LH峰,必须在24 h后取卵,在保证卵母细胞成熟的前提下,需尽可能避免卵泡早排。

2.3 肥胖合并IR

研究表示肥胖合并IR通过影响卵母细胞发育、胚胎质量、子宫内膜容受性进而影响ART治疗结局[9]。一方面,肥胖合并IR可阻碍卵母细胞发育及排卵,降低卵母细胞质量及胚胎发育潜能[8]。缝隙连接是卵泡间细胞通讯及代谢物质转运的基础结构,与卵母细胞成熟密切相关[20]。IR可增加卵泡膜细胞源性骨架形态蛋白(bone morphogenetic proteins,BPMs)中的BMP7,其与高雄激素及BMP4可下调细胞间隙连接蛋白43的表达,从而抑制颗粒细胞信号通讯,阻滞颗粒细胞上的缝隙连接崩解,阻碍卵母细胞成熟及脱落[21]。

本例患者第1个IVF周期未遵医嘱减重且不规律口服二甲双胍,复查体重未明显降低,BMI 26.04 kg/m2,空腹血糖6.45 mmol/L,空腹胰岛素9.94 mIU/L,HOMA-IR 2.85↑,连续2次取卵均未获卵。而在第2个IVF周期开始前,考虑患者肥胖合并IR,且有反复生化妊娠病史,建议患者行饮食及运动管理,并给予二甲双胍预处理3个月后再次IVF助孕,复查体重降为61 kg,BMI 24.44 kg/m2,空腹血糖降为5.28 mmol /L,空腹胰岛素降为8.17 mIU/L,HOMA-IR降至正常为1.92,穿刺24个卵泡,大多冲洗1遍获卵,共获21枚MII卵母细胞,说明该患者体重降低及IR改善可能是促进卵母细胞成熟及排卵的因素之一。另一方面,Jinno等[22]前瞻性队列研究纳入232例非PCOS合并IR的IVF反复种植失败患者,结果表示这些患者经二甲双胍预处理改善IR后的IVF周期,其胚胎种植率与持续妊娠率较之前的IVF周期显著提高。因此,该病例体重降低及IR的改善可能是临床妊娠的重要保护因素。

2.4 促排卵方案

目前关于不同的促排卵方案与FEFS发生的相关性尚存在争议[4]。本研究该患者第1个IVF周期采用的GnRH-a 0.1 mg短效长方案降调,首次hCG扳机日LH水平仅为0.71 U/L,LH水平过低可能是导致卵母细胞不成熟的重要因素[7]。并且,该病例有PCOM表现且为卵巢高反应,其LH/hCG受体的表达可能推迟或不足[23-24],也是卵母细胞无法成熟并脱落的影响因素。第2个IVF周期采用GnRH拮抗剂方案,首次hCG扳机日LH已达4.69 U/L,明显高于前1个IVF周期,从而避免低LH水平对卵母细胞成熟及排卵的影响[7]。Kummer等[25]研究报道采用GnRH拮抗剂方案促排卵,发现EFS患者应用GnRH-a扳机后8～12 h血LH<15 IU/L,尽管扳机药物及血LH测定时间与本研究有差异,但同样佐证了LH水平过低不利于卵泡成熟并可能导致EFS发生。

综上所述,回顾病史,对于卵巢高反应的 FEFS 患者,① 若hCG扳机后12 h测血hCG<40 U/L,应立即补救注射适当剂量hCG;② 取卵前若出现自发性LH峰>10 U/L,则补救注射hCG后24 h取卵,尽可能避免卵泡早排;③ 降低体重及改善IR;④ 采用GnRH拮抗剂方案促排卵,避免取卵前LH水平过低影响卵母细胞成熟;以上解决方法可改善卵母细胞的数量和质量,增加可利用胚胎数,提高临床妊娠率。本研究的不足在于,本中心未对补救注射hCG后的血hCG浓度进行复查,建议将血hCG纳入复查指标,以期明确改善FEFS患者获卵的具体血hCG阈值,尽量避免FEFS的发生。