情景模拟教学在临床技能培训中的作用

马 猛 杨方方 吴德庆 王劲松

南方医科大学附属广东省人民医院//广东省医学科学院 广东广州 510080

2014年我国启动住院医师规范化培训制度以来,为健康中国提供了强大的人力支撑。医疗教育体系不断地改进及完善[1],以情景模拟为基础的教育方式应运而生,成为医学教育的组成部分。情景模拟教育通过模拟临床场景,扮演不同角色,从而提高对疾病相关知识的掌握程度[2],是对理论教学有效的补充。临床医学具有很强的实践操作性,技能操作培训是实现基础理论和临床相结合的桥梁,是临床医师培养不可缺少的一部分,其培训质量将直接影响到医学生的职业规划发展[3-4]。而国内医院的临床师资普遍存在工作繁忙,教学的随意性和能力不足降低了培训的质量。这就急需建设一套严格规范的、高度接近临床真实的、对住培训医生有吸引力的医学模拟课程,来充实培训的内涵[5]。通过学习,笔者首先体会到情景模拟教学可以提高住院医师规范化培训医师的临床思维、动手操作及团队配合能力等,其次模拟医学教学中核心是师资建设,灵魂是课程体系建设。本文将对情景模拟教学培训进行初步的探讨。

1 医学模拟教育在腹痛情景培训教学中的应用

目前国内的模拟医学教育正处于快速发展的阶段,但它利用各种模拟手段,通过还原临床真实场景而实现教学目标的一种新型教学模式[6],因具有安全性、可控性、可重复性等优点已被广泛应用于临床技能教学。笔者所在培训中心开展了以急诊腹痛的临床案例情景模拟课程,将学员置于安全可控的模拟医疗环境中,锻炼住院医师急诊评估与诊治流程的临床岗位胜任力。

在情景模拟实践教学中,挑选案例是关键,选择临床上常见的病例效果比较好[7]。笔者的培训中心组织了来自住培一年级、二年级、三年级共6名学员和护士参加模拟演练,前期师资团队充分讨论确立了教学目标、教案,招募了标准化病人,熟悉模拟教学设备、场地,搭建了模拟急诊诊室、模拟病房、模拟手术室三个场景,充分还原真实的临床工作环境。在模拟急诊诊室运用标准化病人培养学员接诊流程、紧急处理能力、医患沟通能力。在模拟病房,这一阶段强调对学员理论指导临床实践的实用技能的培养,运用高级模拟人生命体征的变化来培养临床思维能力及患者的危机处理能力,让学生亲身去经历、去感受,主动地去交互学习各种临床操作技能。在模拟手术室锻炼学员的外科无菌技术、腔镜下缝合技术的临床技能操作能力。通过虚拟腔镜培训提高初学者的腹腔镜操作技能,同时使腔镜下基本操作更加规范化,缩短学习曲线,减少术中并发症的发生,为初级医生做腹腔镜手术打下良好基础[8]。这一阶段主要训练基础操作技能,借助模拟设备、模型对学员进行训练并考核,使其有效率地掌握相应的临床操作技能,既体现公平性,又减少教师的带教工作量。这种教学模式能在有限资源、有限时间内培养和锻炼初级医生的临床实践能力和综合能力[9-11]。

模拟教学的灵魂是如何复盘[12],首先学员自我点评、互相点评,其次教师再对学员点评,引导学员进行反思,让学员主动发现问题、解决问题,从而提高临床技能学习的主观能动性和岗位胜任能力。在此次教学中,存在有学员点评病史采集不完整、体格检查不全、诊断不明确、模拟情景跟病房不一样、病历书写不规范等问题,但是也有一些亮点:急诊诊室首先做CT,模拟病房抗休克治疗处理很快,请呼吸内科、麻醉科、普通外科会诊等。通过此次情景模拟演练让学员更加形象地了解到腹痛患者处理的基本流程和规范,在遇到突发状况时如何做到处变不惊,以及如何与其他科室医生、麻醉师、护士及患者家属进行有效沟通。其新颖的教学方式,生动的内容以及学员参与的积极性给大家留下深刻印象,在忙碌的临床工作中或许无法学习到的知识,在这样的课堂中,能够边实践边思考,更好地将理论付诸于实践。这种全新的医学模拟教学模式对于实现住院医师岗位胜任力这一目标具有重要现实意义,值得在住院医师规范化培训中进一步推广和探索。

2 情景模拟在临床技能教学中的应用探讨

2.1 提高主动学习积极性

传统的临床技能培训教学方法是采用教师讲解,学生观摩,教师演示为主,学生通过教师讲解和演示,从而达到掌握理论知识和熟悉操作技能的目的[13]。这种教学方法学生处于被动学习的过程,动手机会较少,往往让学生认为培训枯燥,失去学习的动力,造成学习效率低下,导致培训出勤率较低,达不到实践性较强的医学的教学目的[14]。而情景模拟正是根据教学目标、教学内容通过设计一个临床诊疗工作的场景,使学生的学习环境相对轻松,并且具有一定的趣味性,从而提高学生主动参与的积极性,充分挖掘他们的学习潜力,提高学习效率,是一种开放式与互动式的教学方法[15]。这种虚拟实践性培训方法可以让学生快速掌握相关的临床知识和技能。国内有较多文献报道[16-18],通过情景模拟教学方法能够有效地增加培训的效果,与传统教学方法组比较,组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 对教师带教能力要求更高

笔者依托培训中心现有的模拟设备,组织开展了综合案例情景模拟教学培训班,经过系统的培训,由培训中心颁发模拟师资证书。情景模拟教学的新模式、新方法、新理念,是一种提高临床教学质量的教学方法,既贴近临床的真实环境,也符合医学伦理学的要求。教师不仅需要丰富的专业知识,更需要知道如何把知识传递给学生。对教师也提出了更高要求[19],首先教学模式从临床医学知识传授转向发散性教学;其次参与情景模拟教学时也要拥有更为扎实的理论知识和临床经验,最后课堂氛围和教学节奏也很重要,直接关系到教学目的、内容等效果的实现程度。尽管模拟教学优点很多,也同样带来一些问题,例如客观体征难以模拟;标准化病人培训成本较高;教学设备、耗材费用开支较大;设计考虑不全面可能会导致教学效果不理想;前期准备工作需投入大量时间等等。这些问题需要在教学中去评估、去衡量,从而不断地发展和完善这种教学形式。

2.3 提高团队沟通配合能力

模拟急诊腹痛救治教学中小组或团队式的训练是非常有效的,可以提高团队协同配合能力,通过设置模拟场景,扮演医生、护士、患者、家属等角色,引导学生思考如何正确的沟通,如何关爱与尊重患者等,强化学生的整体理念,促进其岗位胜任力水平的提高。相对于临床诊治和操作技术,这些非技术因素也在模拟训练中也得到了锻炼和提高。沟通和团队能力这两个方面的技能培训在情景教学中有明显的优势。

2.4 完善模拟教育培训中心的建设

需要投入大量的人力、财力、物力,合理地确定医学模拟教育体系的功能定位至关重要[20]。情景模拟教学也离不开教学模型、虚拟仿真教学设备[21],需要加强临床技能中心的建设,搭建实践教学平台。目前各大医院开始投入场地、投入资金购置教学模拟设备,搭建技能培训平台,然而建立课程体系才是教学改革的重要内容[22]。根据医学模拟中心建设标准[23],笔者所在的培训中心近几年经过不断地探索,已经建设了模拟教学环境和先进模拟教学设备,设备仪器总值约4 100万元,场地面积约2 626 m2。设置有模拟手术室、模拟ICU、模拟产房、基础技能训练室、急救技能训练室、显微手术技能训练室、心肺听诊训练室、情景模拟教学讨论室及OSCE考站等,可以满足见习生、实习生、住培生、专培生、进修生等各类临床技能培训与考核,为学生技能训练和教师示教提供较好的硬件设施。此外,中心还定期举办标准化病人的招募和培训工作,有一支稳定的标准化病人团队。总之,建设模拟教育培训中心需要花费大量的时间和金钱,这对医院管理者来说也是一个艰难的决定。

2.5 避免违背伦理学原则

研究表明,模拟的患者和真实的患者相比,同样能有效地提高专业知识技能、临床推理等[24]。目前患者维权意识的提高,急诊腹痛救治的教学如果在患者身上直接进行训练,容易增加医患矛盾,而低年资医师缺乏实践经验,影响医疗水平,从而直接影响患者的安全,因此借助模拟教学就成为了重要的替代手段,既避免损害了患者的人身安全,又培养了学生解决临床实践过程中医学伦理问题的能力。

2.6 提高人文素质与医师职业精神

新时代医学人文教育蓬勃发展,必须深刻领悟服务广大人民的真正含义,彰显人文情怀[25]。教学中将临床工作中典型的案例引人课堂,运用沉浸式伦理教学方式,恰当地引导和鼓励学生自己思考,改变学生狭隘的专业观,对提高学生的人文素养及职业素质有着积极的作用,从而达到了启蒙意识、掌握知识、锤炼思维、提升修养、践行医学人文实践的教学目的[26-27]。总之,人文关怀不仅体现在救治患者生物学生命,更体现在救治人格生命、精神生命、社会生命,从而延长生命的长度,拓展生命的宽度,增加生命的温度[28]。

3 结语

模拟教学不仅是科技发展的产物,也是教学理念的变化,医学情景模拟教学在临床实践教学中的优势越来越明显,具有在伦理学和理论上的优势,因此,在技能操作、临床思维训练、提高团队的危急救治能力及人文沟通、职业素养等方面均起到更加积极的作用,给传统医学教育注入了新的生命力,是培养新时代医生的重要手段。模拟医学教学也有一定局限性,模拟不能完全代替临床实践操作[29]。2023年中国医师协会发布了住培基地临床技能培训中心的工作指南[30],对模拟教学有了正确的定位和认识,如何更好地推进该教学模式在国内教学医院的开展是当前需要进一步探究的问题。