乳腺外科中如何基于“生物—心理—社会模型”对年轻医生展开临床教学工作

林子晶，邓 琴，明 佳

（重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科 重庆 400010）

乳腺癌是世界女性发病率最高的恶性肿瘤，其发病率逐年趋升，且趋于年轻化，是全世界需共同面对的问题[1]。由于中国女性的乳腺癌发病高峰年龄为45 岁左右，比欧美女性早10～20 岁[2]，这一现象使得我国乳腺外科医生将会面对越来越多的年轻患者。1980 年，恩格尔提出的“生物—心理—社会模型”使临床医生对治疗疾病有了新的认识，要求我们不仅应考虑疾病的治疗，还要将患者的心理动态即社会人际动态纳入考虑[3]。笔者本人多年从事医学生授课及研究生培养工作，在培训带教过程中密切联系临床和科研的实际情况，积累了一定的经验，下面将针对年轻的乳腺癌患者群体，详细阐述在年轻医生的临床前教学中，应如何加强对患者“心理—社会”的关怀；以及在临床教学中，如何发挥医务人员的主观能动性，从方案选择到人文关怀，为患者提供更好的就医体验及更加优化的治疗预后。

1 年轻乳腺癌患者面临的生物、心理、社会相关问题

一些回顾性研究表明，与绝经后患者相比，年轻的绝经前乳腺癌患者肿瘤局部复发率更高[4]，且5 年生存率更低[5]。其原因有：年轻患者的乳腺癌组织学分级更高，ER、PR 激素受体表达率更低[6-7]，且通常更有可能涉及乳腺癌相关易感基因，如BRCA1/2[8]。这使得年轻患者的临床治疗难度更大，其对预后的预期更难以得到保证，治疗周期也可能比老年女性更长。

年轻患癌人群会遇到独特的医学和社会心理问题，如恐惧、压力及焦虑水平上升，手术引起的乳房缺失、形体改变，造成患者的病耻感，患者与同龄女性及同伴产生的生活差异造成其不愿求助的孤独感等心理过程，未婚女性该心理过程更加明显。乳腺癌的全身治疗包括化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等。其中，化疗可能损伤卵巢功能；而ER、PR 阳性的绝经前女性，接受他莫昔芬治疗的患者其子宫内膜癌发病风险增加，而接受卵巢去势（放疗、GnRHa等）的患者，性激素水平受到明显抑制，有研究表明接受化疗的患者中，52%的患者其性生活意愿及频率明显下降[9]，并且可能造成的生育能力损伤会增加其额外的社会压力。另外，肿瘤治疗所带来的经济损失、身体痛苦、体力下降、工作及家庭时长剥夺等问题，也是她们的压力来源。上述因素不仅会影响患者的自尊水平与生活质量，造成治疗过程中不适感的增加，且可能影响其治疗决策[10-11]。

2 如何带动学生进入“生物—心理—社会模型”进行思考

2.1 授课讲义中穿插真实的临床病例，引导学生思考

《外科学（第9 版）》中乳腺癌的章节包含了乳腺癌详细的诊疗标准，如何将这些教学内容生动地刻在学生的脑海中，让学生从一开始接触疾病就学会独立思考、分析问题，最好的方法就是结合真实病例的教学。实践证明，在PBL（problem based learning）教学中加入患者“心理—社会模型”可以使学生获得对病例更深刻的体会。例如，“针对年轻乳腺癌首诊患者，如何选择治疗方案？”这一问题，笔者在PBL 课堂中可以用“3W”法分解成几个问题：①患者需要的临床资料都有哪些？②如果患者的肿块仅1cm，且远离乳头，那么她的手术方案应该选择全切、保乳还是乳房一期重建？是否需要腋窝淋巴结清扫？是否可以采取经腋窝的单孔乳腔镜手术？③为什么这么选择？其相应的临床指南，以及其他患者相关因素有哪些？在讨论中，由教师引导学生进入手术方案选择的讨论，让他们体会年轻乳腺癌患者为什么需要保乳和重建术式，或为什么选择豁免腋窝清扫——其原因是：年轻女性的乳房是她们重要的维持体态、哺乳功能的器官，是女性生物学身份和社会身份的重要组成部分，治疗关乎解救患者的生命，更关乎保护患者的尊严和社会地位。在这个过程中，学生会对病例有更加深刻的理解和记忆，同时会注入人文思考，为未来的临床工作打好基础。

2.2 临床带教中鼓励学生医患沟通，将叙事医学引入临床教学

管理病人是医学生踏入临床后的第一门课，也是学生理解“生物—心理—社会模型”的最佳时机。通过早查房的教授引导提问、鼓励学生多踏入病房与患者进行沟通、让学生参与术前谈话、鼓励学生在换药等临床操作过程中多进行人文关怀等多方位的沟通，往往能获得更多的患者倾诉，对医患共同策划治疗方案给出更充足的指导意见，同时也能够培养学生善意、共情和倾听的能力，加强对学生的医学伦理学教育和正确精神价值观的导向[12]。通常在早查房和日常带教中，主管医生不仅会对患者提出疾病相关的问题，也会询问患者包括家庭结构、经济情况、从事职业以及日常爱好等问题，以便全方位预估患者的治疗依从性、经济抗压能力、治疗预期等。在日常临床工作中，我们也鼓励学生尽早应用这些问诊技巧，以疾病为主体，构建包含不同文化和经济背景的完整的患者形象，从而思考“生物—心理—社会模型”中每一环节对治疗的动态影响。这一理念与“叙事医学”类似，该理念由美国哥伦比亚大学的丽塔·卡伦（Rita Charon）在2001 年提出，其本质是将叙事文学与医学结合，通过倾听、再现患者叙述的过程，认识疾病和生命的意义，从而达到医患共情，建立医疗伙伴关系，是将恩格尔的“生物—心理—社会模型”由理论转化为实践的新的医疗概念[13]。随着2018 年《叙事医学》杂志创刊，2020 年4 月，国家卫生健康委员会住院医师规范化培训规划教材《叙事医学》出版，国内各大高校在教学过程中也开始应用这种理念。将叙事医学引入日常教学具有积极的指导意义和实践价值，在叙事医学与临床带教的结合中，我们发现让学生亲自参与沟通、日常学习讨论中口述和再现患者故事、反思自身诊疗等过程，加强了学生对疾病的认识，并且建立了年轻医生与年轻患者之间的同理心，同时也促进了患者对治疗的依从性。

2.3 教学查房、病例讨论，加强学生对疾病模型的认识

目前笔者所在的教学医院要求对专业型研究生及规培生每月进行至少2 次教学查房，运用启发式、讨论式、探究式、辩论式等形式，突出学生的主体地位，提高其参与度。在教学查房和病例讨论的环节中，加入患者的社会背景和经济背景等情况，会使得病例丰富度得以提高，不再是单一的学术讨论，学生的讨论广度和积极性也得到提高，讨论的结果更有临床应用价值。年轻乳腺癌患者的治疗决策中一般会遇到以下几个问题：

第一，手术方案如何选择？以减少患者痛苦和手术负荷为基础，现代医学已经发展出了保乳、重建、经腋窝腔镜入路等多种手术方式，以满足患者保留形体、改善术后生活质量的诉求，这些手术方案的建立，给年轻的乳腺癌患者带来了新的希望。临床实践证实，乳腺癌改良根治术后女性患者焦虑、抑郁情绪的检出率高[14]，目前，越来越多的年轻乳腺癌女性选择了新的手术方式，并且它们也证实了其不劣于乳房改良根治术的安全性[15-16]，保乳术式、经腋窝腔镜入路术式的经济费用可以被广大患者所接受，乳房重建手术也越来越被年轻患者接受，但与患者教育水平、年龄、经济状况也有一定相关性[16]。再者，是否豁免腋窝清扫也是术前需要考量的情况。年轻女性术后从事工作、一般家庭劳动等，有助于为其重新建立自信，赢得社会尊重，因此，最大程度保留其上肢功能的完整十分重要。腋窝前哨淋巴结活检的应用，使病理证实腋窝阴性的患者免除腋窝清扫，大大降低了其术后上肢淋巴水肿的发生率、胸长及胸背神经的损伤率，提高了患者的术后生活质量。因此，引导学生结合患者预期和背景的讨论，也可以使其对手术方案选择以及指南更新趋势有更深刻的理解。

第二，综合治疗方案如何选择？综合治疗的讨论主要集中在是否及如何选择内分泌治疗方案上。原因有二：一是化疗会损伤年轻患者的卵巢功能，对于有生育意愿的患者，可以应用GnRHa类药物以起到保护卵巢功能的作用[17]；二是根据最新CSCO 及NCCN 指南，不同复发风险的绝经前HR 阳性患者有更多内分泌治疗选择：他莫昔芬治疗，或卵巢抑制联合AI或氟维斯群和（或）CDK4/6 抑制剂治疗。临床中，内分泌治疗造成的不良反应会对年轻患者的生活造成困扰。如他莫昔芬可引起潮热、外阴瘙痒、月经失调以及子宫内膜癌风险增加；GnRHa类药物可引起性激素水平提前下降、性生活疼痛、骨痛、骨质疏松、抑郁等；以及AI 类药物引起高血压、骨质疏松等不良事件。针对不同的治疗方案，临床上都应对患者及家属进行充分告知和宣教，例如，通过补钙和运动缓解骨痛的发生、定期复查妇科彩超和激素水平以防止子宫内膜癌的发生等，缓解患方因无知造成的恐惧心理。上述治疗方案的讨论均需个体化考虑患者的疾病风险、经济能力、生育状态、生育意愿以及对副反应的顾虑和承受能力。作为带教老师，我们应该抓住每一次病例讨论的机会，充分调动学生的讨论积极性，完善他们以人为本的医疗思维。

2.4 鼓励学生参与心理学的学习

随着乳腺癌治疗技术的提高，乳腺癌患者预后的改善，大部分乳腺癌患者出院后要以正常人的角色重新回归社会。治疗期间及治疗后对患者的肢体功能维护和心理疏导，有助于她们日后更快地回归病前的社会角色。笔者所在的医院，对乳腺癌患者有定期的患教活动，通过建立社群，定期开展心理沟通、量表测评、患者宣教，以及鼓励病友分享治疗经验和抗癌故事，提高乳腺癌患者的心理健康水平。目前，国内学者多运用心理学量表对患者心理状况进行评估，如汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表-24（HAMD—24）测定患者的焦虑和抑郁情绪，采用乳腺癌患者生活质量量表（FACT—B）评估患者术后生活质量，以及大五人格量表（TIPI—C）评估患者的人格特质，根据评分结果，管床医生可以了解患者的心理状态，根据患者不同的人格特点及术后心理状态选择不同的心理干预手段。此外，科室也会组织患者及家属进行积极心理疗法的干预，包括组织集体功能锻炼、正念练习、节日庆典等集体活动，以减少患者的恐惧感和焦虑感，改善身体机能，并使其获得团队归属感。在教学中，我们也鼓励学生参与心理测评量表和积极心理疗法的学习，内化对乳腺癌患者心理疏导的人文关怀意识。同时，要注重患者自我锻炼的持续性，在住院期间，由护理小组带领患者进行术后上肢功能锻炼，出院后则可通过随访电话、门诊问询进行询问和督导。上述工作亦可由学生参与进行，这有利于促进其对乳腺癌全程管理更深刻的认识，改善医疗应对方式，重视医德医风培养，最终形成以人为本的肿瘤诊疗思维。

2.5 鼓励学生在社会宣传中发挥自我的价值

笔者在临床中发现，乳腺癌患者术后存在人际交往被动，社会功能低下、社会关系疏远等情况。尤其患者出院后，医护人员的专业支持减少，若家庭和朋友的情感支持不足，易诱发其躯体和心理问题，延缓疾病康复。年轻患者需要应对更多的社会质疑和自我怀疑，解决上述问题，需在术后恢复中，以保留患者的社会功能为目标，建立患者的自我认同与社会认同[18]。在部分地区依然对乳腺癌患者存在形体歧视、劳动歧视的错误观念，可见社会宣传路上道阻且长。在新媒体传播时代，越来越多的医疗宣传文章、视频流入大众传媒，给乳腺癌的社会宣教带来了前所未有的机会。带教老师应鼓励学生加入社会宣教的洪流，不仅可以锻炼自己对“叙事医学”的实践，锻炼写作能力，为患者创造更安全、包容的社会环境，还能稳固医患之间的同盟关系，也使得学生能够为自己未来的医学事业赢得更多自我价值和社会尊重。

3 总结

年轻乳腺癌患者具有肿瘤局部复发率高，且5 年生存率更低等问题，且其更可能遭受心理上的打击，如孤独感、抑郁、焦虑、低自尊等。基于恩格尔“生物—心理—社会模型”，临床教育中不仅要教授学生正确的诊疗思维，使其掌握临床诊断、治疗的具体方案措施，在人文关怀方面，作为带教老师也要设置各个环节，引导医学生对患者的心理进行了解、再现以及共情。从课堂教育到临床医患沟通，到治疗方案的选择，到治疗后的宣讲和随访，再到社会宣传教育，每一个环节都有很多值得挖掘的细节。医学教育不仅要教授医疗知识，还要培养具有良好医德医风的优秀临床医生，本文借“年轻乳腺癌”这一病例，对肿瘤学乃至整个临床医学教育进行了一些新的思考，以上是我们总结的一些教育体会，希望对未来此项工作的开展和完善有一定的帮助。