早期与延期交叉韧带重建手术分别联合加速康复外科理念护理对急性前交叉韧带损伤患者膝关节功能及预后的影响

马亭亭

（南京市第一医院骨科运动关节科，江苏南京 210000）

前交叉韧带损伤（ACL）是一种临床较为多见的膝关节运动损伤，对膝关节稳定具有重要意义，损伤后治疗不当可引发软骨损伤、 半月板撕裂等并发症，影响患者的身体健康及生活质量。自体肌腱重建术是当前治疗急性交叉韧带损伤的常用术式，其中自体腘绳肌刚度、强度较大，供区并发症较少，是临床较为常用的移植物，对患者术后膝关节的功能恢复及稳定性恢复有着较大的促进作用，但早期炎症反应未消退时手术可能导致关节僵硬粘连，延期则可能引发继发性损伤，故现阶段临床对于该病的手术时机仍无统一标准[1]。无论选择何种手术时机，术后康复功能锻炼都是必不可少的，这是巩固手术疗效、恢复膝关节功能的有效保障，而加速康复外科理念护理可有效加快术后康复进程[2]。 基于此，本研究选取2022 年1—11 月间南京市第一医院收治的94 例急性ACL 患者为对象，旨在探讨早期与延期交叉韧带重建手术分别联合加速康复外科理念护理的应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京市第一医院收治的94 例急性ACL 患者为研究对象，根据其接受手术时机的不同分为观察组与对照组，每组47 例。观察组中男26 例，女21 例；年龄25~48 岁，平均年龄（36.84±2.73）岁；受伤原因：车祸21 例，运动损伤9 例，摔跌伤17 例；左侧受伤20 例，右侧受伤27 例。 对照组中男25 例，女22 例；年龄25~47 岁，平均年龄（37.02±2.65）岁；受伤原因：车祸22 例，运动损伤10 例，摔跌伤15 例；左侧受伤21 例，右侧受伤26 例。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究已获得院医学伦理委员会审批。

纳入标准：经关节镜检查确诊，且与《骨科学・第1 版》[3]中的相关诊断标准相符；单侧损伤；无手术禁忌证；无膝关节手术史；认知功能正常可配合研究调查。排除标准：患肢力线不良者；存在侧副韧带损伤者；合并其他影响膝关节功能疾病者；随访过程中失访者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

两组患者均接受自体腘绳肌肌腱前交叉韧带单束解剖重建。引导患者取仰卧体位，行硬膜外麻醉，将气囊止血带设于大腿根部，于髌骨内外缘两侧进行切口， 缓慢置入沈阳沈大内窥镜有限公司提供的GJ-3型关节镜，探查损伤情况，有半月板损伤者，结合实际情况缝合修复处理或部分切除处理；有关节软骨损伤者，行软骨成型操作处理，对损伤韧带行切除、修整处理，韧带残端保留即可。 于胫骨结节下内侧取纵切口（2~3 mm），显露鹅足，对股薄肌腱与半腱肌腱进行分离并进行缝扎标记，使用取腱器取下长短28 cm 左右肌腱，修整后进行预牵张。 选择免打结锁扣带袢钛板固定处理股骨端， 将肌腱套入袢环并对折编织处理，最后将末端分成4 股。 指导患者屈膝90°，定位胫骨止点残端，使用空心钻制作胫骨隧道，经由膝关节前内侧入路，患者屈膝110°制作股骨隧道。 钛板和肌腱经胫骨隧道一同拉入股骨隧道， 反复牵拉远端引线，让钛板横跨股骨隧道外口的骨皮质表面。引导患者屈膝30°，尽量拉紧胫骨端肌腱，定位肌腱中心位置，缓慢打入挤压螺钉鞘，拧紧螺钉，将其妥善固定。 术毕，留置引流管，使用弹力绷带包扎固定。 对照组手术治疗时间为受伤6 周后，观察组手术治疗时间则为受伤6 周内。

1.2.2 护理方法

两组围术期均接受加速康复外科理念护理。 术前，让患者知悉相关注意事项，适当予以心理疏导，帮助其消除对手术的恐惧心理，建立康复信心，鼓励患者早期进行康复训练，以股四头肌等长收缩、主被动屈膝伸膝等训练内容为主。 术后，立即使用冰袋进行局部冷敷，帮助抬高患肢，保持膝关节伸直位，踝关节呈90°， 观察肢体血供情况并适当调节弹力带松紧。术后第2 d，在患者耐受的前提下鼓励其进行股四头肌等长收缩、踝泵训练等康复训练，鼓励其扶拐下地。术后3 d~2 周， 指导患者开展膝关节活动度训练，增加负重练习。术后2 周~2 个月，协助患者完成相应的膝关节功能锻炼，嘱其弃拐下地，增强患侧肌力训练。术后2~6 个月，继续强化康复训练，增加上下楼梯训练。 术后4~6 个月，逐渐恢复正常活动，可进行游泳、慢跑等训练。 两组均于术后随访6 个月。

1.3 观察指标

（1）膝关节功能及疼痛程度。 于术前、术后6 个月，分别采用国际膝关节文献委员会膝关节主观评价表（IKDC）[4]、膝关节Lysholm 评估量表（Lysholm）[5]、Berg 平衡量表（BBS）[6]评估患者的膝关节功能，采用视觉模拟量表（VAS）[7]评估患者的疼痛程度。 其中IKDC 包含18 个条目，总分0~100 分，Lysholm 包含8 个条目，总分0~100 分，分值越高表示患者膝关节功能恢复越好；BBS 包含14 个条目，满分56 分，分值越高表示患者平衡功能越好；VAS 得分范围0~10 分，分值越高表示患者疼痛越剧烈。 （2）膝关节活动度及大腿周径差值。于术前、术后6 个月，使用量角器测量患者的膝关节活动度、屈膝受限度数、伸膝受限度数，其中屈膝、伸膝受限度数均为与自身健侧相比；用软尺测量大腿周径，大腿周径差为健侧大腿周径与患侧大腿周径的差值。（3）膝关节稳定度。于术前、术后6 个月，协助患者接受膝关节稳定度检查。 Lachman 试验过程中，出现胫骨前移的情况，记阳性；前抽屉试验过程中，出现胫骨结节前移＞5 mm 的情况，记阳性；阳性表示患者膝关节稳定度差。测量手术前后患者的胫骨前移距离，胫骨前移距离越大提示膝关节稳定性越差。（4）并发症。 记录两组随访期间软骨损伤、继发性半月板损伤、韧带松弛等并发症的发生情况并计算总发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。IKDC评分等计量资料用（±s）表示，组间比较采用t 检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组膝关节功能及疼痛程度对比

术前， 两组的IKDC、Lysholm、BBS、VAS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组的上述各项评分均较术前改善，且观察组的IKDC、Lysholm、BBS 评分均高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组急性ACL 患者膝关节功能及疼痛程度对比[（±s），分]

表1 两组急性ACL 患者膝关节功能及疼痛程度对比[（±s），分]

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别IKDC 评分术前 术后6 个月Lysholm 评分术前 术后6 个月BBS 评分术前 术后6 个月VAS 评分术前 术后6 个月对照组（n=47）观察组（n=47）t 值P 值34.85±4.19 35.16±4.27 0.355 0.723 80.67±3.94*86.73±3.69*7.696 0.000 34.19±4.98 34.25±4.76 0.060 0.952 78.39±4.94*87.95±5.13*9.203 0.000 32.86±2.94 32.73±2.68 0.224 0.823 43.79±3.61*51.76±2.64*12.217 0.000 6.08±1.73 6.14±1.65 0.172 0.864 3.51±0.67*1.94±0.26*14.977 0.000

2.2 两组膝关节活动度、大腿周径差值对比

术前，两组的膝关节活动度、屈膝受限度数、伸膝受限度数比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月， 两组的上述各项指标水平均较术前改善，且观察组的膝关节活动度大于对照组， 屈膝受限度数、伸膝受限度数均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前，两组的大腿周径差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月，两组的大腿周径差值均较术前缩小，且观察组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组急性ACL 患者膝关节活动度、大腿周径差值对比（±s）

表2 两组急性ACL 患者膝关节活动度、大腿周径差值对比（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别膝关节活动度（°）术前 术后6 个月屈膝受限度数（°）术前 术后6 个月伸膝受限度数（°）术前 术后6 个月大腿周径差值（mm）术前 术后6 个月对照组（n=47）观察组（n=47）t 值P 值50.46±4.18 50.51±4.25 0.058 0.954 128.76±4.73*140.95±5.24*11.839 0.000 18.76±3.75 18.73±4.29 0.036 0.971 7.43±1.26*4.78±1.14*10.692 0.000 10.36±2.09 10.42±2.14 0.138 0.891 3.19±1.84*1.64±0.43*5.624 0.000 38.59±3.67 32.94±2.76 8.435 0.000 27.34±3.59*15.63±2.19*19.090 0.000

2.3 两组膝关节稳定度对比

术前，两组的Lachman 试验阳性、前抽屉试验阳性患者占比及胫骨前移距离比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组的上述各项指标水平均较术前改善，且观察组的Lachman 试验阳性、前抽屉试验阳性患者占比均低于对照组，胫骨前移距离小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组急性ACL 患者膝关节稳定度对比

2.4 两组并发症发生率对比

随访期间， 观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组急性ACL 患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨 论

前交叉韧带是膝关节内连接胫骨与股骨的重要组织，可对胫骨过度前移进行限制，维持膝关节稳定，保障下肢复杂动作的完成，一旦发生急性损伤，患者可出现肿胀、疼痛、关节不稳及其他继发性损伤。关节镜下自体肌腱重建术创伤较小、效果较确切，但当前关于手术时机选择尚存在一定争议。

相关研究表明，前交叉韧带断裂后，膝关节不稳时间长短与软骨、半月板等继发性损伤程度具有相关性，导致陈旧性ACL 合并半月板损伤、软骨损伤的风险加大[8]。 损伤早期的患者，多保留韧带断裂位置残端，保残重建更易实施，较多的韧带残端与滑膜组织还能够促进术后新生组织生长， 有利于患者术后恢复。此外，韧带残端存在众多本体感觉感受器，可有效促进患者感觉恢复，维持膝关节稳定。 延期手术患者膝关节不稳时间增长， 出现继发性损伤的可能性增加，膝关节功能、活动度、稳定度均受到一定影响。 前交叉韧带损伤后，患者下肢运动减少，股四头肌出现萎缩，损伤时间越长，萎缩越明显，本研究中，两组患者术前的大腿周径差值已出现明显差异（P＜0.05）。快速康复外科理念护理术前即对患者进行身心干预，帮助其建立康复信心， 术后早期即开展系统性康复训练，有利于进一步促进患者膝关节功能恢复，增强肌肉力量，逆转肌肉萎缩[9]。 本研究结果显示，术后6 个月， 观察组的IKDC、Lysholm、BBS 评分均更高，VAS评分及Lachman 试验阳性、 前抽屉试验阳性患者占比均更低，膝关节活动度更大，屈膝、伸膝受限度数及胫骨前移距离、大腿周径差值均更小，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示早期交叉韧带重建手术联合加速康复外科理念护理可显著促进急性ACL 患者的膝关节功能、活动度、稳定性恢复，减轻肌肉萎缩程度。

延期手术会增加半月板负荷，引发半月板形态变化，且较为陈旧的韧带损伤局部解剖结构模糊，不利于术中骨髓道定位，易造成进一步损伤，增加并发症发生风险。早期手术能够对半月板及软骨损伤进行及时修复，减轻损伤程度，术中解剖结构定位清晰，可有效降低韧带松动程度，减少继发性损伤[10]。 本研究结果显示， 观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示早期交叉韧带重建手术联合加速康复外科理念护理可显著减少急性ACL患者的并发症，改善预后。

综上所述，早期交叉韧带重建手术联合加速康复外科理念护理可有效促进急性ACL 患者的膝关节功能恢复，减轻肌肉萎缩程度，降低并发症发生率，改善预后，值得临床推广应用。