四维自动左室定量分析技术联合动态心电图预测急性心肌梗死患者预后的临床价值

金燕子 黄巧玲 李裕生

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）为临床常见的心血管疾病，具有起病急、进展快、预后较差等特点，可对患者身心健康及生命造成严重威胁。超声心动图可准确显示左室形态，客观评估左室整体和局部心腔容积变化和左心功能。研究［1］发现老年AMI 患者左心功能参数与实验室指标具有相关性，可预测患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生风险。四维自动左室定量分析（four-dimensional automatic left ventricular quantitation technology，4D AUTO LVQ）技术为临床新兴的影像学检查方法，其以左室全容积图像为基础，可多角度动态显示左室解剖结构，并逐帧追踪心肌任意方向的运动轨迹，克服了组织多普勒的角度依赖性及二维超声心动图的空间依赖性，从而定量评价左室整体及各节段心肌收缩功能［2］。心电图已成为临床诊断AMI的常用方法，在判断病灶范围、坏死程度及评估预后方面均有重要意义，动态心电图具有无创、高敏感性等优点，对评估心脏自主神经活动、心室颤动及AMI均有较好价值［3］。本研究旨在探讨4D AUTO LVQ 技术联合动态心电图预测AMI患者预后的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的AMI患者83 例，其中男46 例，女37 例，年龄42~63 岁，平均（55.06±5.57）岁。纳入标准：①经心电图、心肌标志物、临床症状等首次确诊为AMI；②认知功能正常，发病时间≤12 h，且未采取任何治疗措施；③无检查相关的禁忌症，且未使用抗心肌缺血、抗心律失常性药物。排除标准：①合并感染性疾病、自身免疫性疾病、慢性心房颤动、明显电解质紊乱、慢性心功能不全；②既往有稳定型心绞痛、肝肾功能不全及合并恶性肿瘤或其他严重疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声心动图检查：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超声诊断仪，4V-D 探头，频率1.7~3.4 MHz；配备EchoPAC 工作站。①常规超声心动图检查：患者取左侧卧位，嘱其平静呼吸，同步连接心电图监测心率，于心尖四腔心、三腔心、两腔心切面采集连续5个心动周期图像，测量左房排空容积（LAEV）、左房被动射血分数（LAPEF）、左房主动射血分数（LAAEF）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积（LVEDV）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWT）、左房最大容积指数（LAVImax）。②4D AUTO LVQ 检查：常规超声心动图检查结束后选择标准心尖四腔心切面，依据心内膜的成像效果调整帧频使其不低于心率的40%，帧频0~40 帧/s，嘱患者于呼气末屏气，采集连续5个心动周期的动态三维图像，然后进入4D AUTO LVQ模式，重建左室及左房四维动态图像，自动测量左室整体峰值纵向应变（GLPS）、整体峰值面积应变（GAPS）、整体峰值环向应变（GCPS）及整体峰值径向应变（GRPS）。

2.动态心电图检查：使用DMS 300-3A动态心电图记录仪（美国迪姆公司）。于患者前胸放置7枚电极片，先行24 h 动态心电图检测，将获取的数据传至DMS心电分析系统，获得心率变异性（heart rate variablity，HRV）参数，包括全部窦性心搏RR 间期的标准差（SDNN）、NN 间期平均值的标准差（SDANN）、相邻RR 间期差值的均方根（RMSSD），低频成分与高频成分的比值（LF/HF）、相邻RR 间期相差>50 ms 的个数占总窦性心搏个数的百分比（PNN50）。

3.随访及分组：通过电话、微信沟通或门诊复查等方式获取AMI 患者12 个月内MACE 的发生情况，MACE 定义为［4］：①再发AMI；②再次血运重建，即接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）；③新发卒中，即发生出血或缺血性脑卒中；④心源性死亡，即因心律失常、AMI、心力衰竭导致的死亡，包括不明原因性猝死；⑤全因性死亡。本研究依据是否发生MACE分为MACE 组12 例和非MACE 组71 例，MACE 组中再发AMI 2例，再次血运重建4 例，新发卒中3 例，心源性死亡2例，全因性死亡1例。

4.一般资料获取：检索病历获取患者性别、年龄、心率、体表面积、体质量指数及基础疾病情况。

三、统计学处理

结果

一、两组一般资料比较

MACE 组与非MACE 组年龄比较差异有统计学意义（P<0.05）；其余一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组常规超声心动图和4D AUTO LVQ参数比较

MACE 组LAEV、LAPEF、LAAEF、LVEF、GLPS、GAPS、GCPS、GRPS 均低于非MACE 组，LAVImax 高于非MACE 组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组LVEDV、IVST、LVPWT 比较差异均无统计学意义。见表2和图1。

图1 两组4D AUTO LVQ图

表2 两组常规超声心动图和4D AUTO LVQ参数比较（±s）

表2 两组常规超声心动图和4D AUTO LVQ参数比较（±s）

LAEV：左房排空容积；LAPEF：左房被动射血分数；LAAEF：左房主动射血分数；LVEF：左室射血分数；LVEDV：左室舒张末期容积；IVST：室间隔厚度；LVPWT：左室后壁舒张末期厚度；LAVImax：左房最大容积指数；GLPS：整体峰值纵向应变；GAPS：整体峰值面积应变；GCPS：整体峰值环向应变；GRPS：整体峰值径向应变

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三、两组动态心电图HRV参数比较

MACE 组SDNN、SDANN、RMSSD、LF/HF、PNN50均低于非MACE组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。见表3。

表3 两组动态心电图HRV参数比较（±s）

表3 两组动态心电图HRV参数比较（±s）

SDNN：全部窦性心搏RR 间期的标准差；SDANN：NN 间期平均值的标准差；RMSSD：相邻RR 间期差值的均方根；LF/HF：低频成分与高频成分的比值；PNN50：相邻RR 间期相差>50 ms 的个数占总窦性心搏个数的百分比

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四、相关性分析

相关性分析显示，LAEV、LAPEF、LVEF、GAPS、SDNN与MACE发生均呈负相关，LAVImax与MACE发生呈正相关（均P<0.001）。见表4。

表4 4D AUTO LVQ参数、动态心电图HRV参数与MACE发生的相关性

五、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，LAEV、LAPEF、LVEF、LAVImax、GAPS、SDNN联合应用预测AMI患者预后的曲线下面积为0.841，灵敏度、特异度分别为65.36%、79.22%。见表5和图2。

图2 4D AUTO LVQ 参数、动态心电图HRV 参数单独及联合应用预测AMI患者预后的ROC曲线图

表5 4D AUTO LVQ参数、动态心电图HRV参数单独及联合应用预测AMI患者预后的诊断效能

讨论

文献［5］报道，AMI 的心肌细胞发生急性缺血性损伤时其传导性和心脏收缩整体协同性均会出现异常，心脏的自主神经调节能力下降，而动态心电图HRV 参数可有效评估自主神经平衡性及心肌复极稳定性，在预测心源性猝死和心律失常的发生中均具有一定临床价值。HRV 参数降低与心力衰竭、高血压、糖尿病患者死亡密切关联［6］。研究［7］发现，四维斑点追踪技术可以定量评估AMI患者PCI术后左房及左室功能的恢复情况，为PCI疗效判定及患者预后评估提供参考。本研究旨在探讨4D AUTO LVQ 技术联合动态心电图预测AMI患者预后的临床价值。

4D AUTO LVQ 技术可以自动描记心内膜，观察心肌位移情况，在评估心肌运动方面具有重要价值。黄文胤等［8］研究报道，慢性缺血性心力衰竭患者中，生存组LVEF、GLPS、GAPS、GCPS 及GRPS 均较死亡组增高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。本研究结果发现，MACE 组LAEV、LAPEF、LAEF、LVEF、GLPS、GAPS、GCPS、GRPS 均低于非MACE 组，LAVImax 高于非MACE 组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。表明4D AUTO LVQ参数对AMI患者预后有一定预测价值。

动态心电图可有效获取AMI患者HRV 参数，发现心脏自主神经功能异常，预测不良结局。HRV 参数可较好地反映AMI 后的心脏交感神经与迷走神经失衡、中枢神经系统对心脏节律的调节、心室肌除极与复极异常及恶性心律失常［9］。本研究结果显示，MACE 组SDNN、SDANN、RMSSD、LF/HF、PNN50 均低于非MACE 组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。分析原因可能为AMI 患者心肌缺氧与其他损伤叠加，导致其自主神经系统失去平衡，最终引起交感神经张力改变，导致MACE的发生风险升高［10］。

本研究相关性分析发现，LAEV、LAPEF、LVEF、GAPS、SDNN 与MACE 发生均呈负相关，LAVImax 与MACE发生呈正相关（均P<0.001），表明AMI患者迷走神经功能显著下降的同时交感神经活性提高，MACE发生后心肌出现缺血，心肌间质细胞存在炎症浸润，导致左房被动射血功能减弱，血液残留量增加，引起左室负荷增高甚至可能发生左房重构，最终使左房储存功能、管道功能、辅泵功能均发生改变［11］。研究［12］报道，超声心动图联合动态心电图诊断AMI 患者的灵敏度、特异度、准确率分别为95.4%、91.3%、94.55%，均高于两种方法单独应用的灵敏度（79.31%、82.76%）、特异度（52.17%、56.52%）。辛晓文等［13］研究显示，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF/HF 联合应用预测AMI患者预后的曲线下面积为0.914，高于各参数单独应用（均P<0.05）。本研究ROC 曲线分析显示，LAEV、LAPEF、LVEF、LAVImax、GAPS、SDNN 联合应用预测AMI 患者预后的曲线下面积为0.841，灵敏度、特异度分别为65.36%、79.22%，与上述报道结论相似。分析原因可能为动态心电图HRV参数可准确反映AMI患者心电图QT间期改变和心室复极状态；而4D AUTO LVQ参数能准确反映左室空间立体结构和运动状态，评估左室整体功能和局部心肌运动状态，两者联合应用可提高预测效能。

综上所述，4D AUTO LVQ 技术联合动态心电图对AMI 患者预后有较高的预测价值，可为临床治疗提供参考依据。但本研究样本量小，且为单中心研究，可能存在选择偏倚导致结果不完全准确，今后需行多中心、大样本研究深入分析。