炎性关节病的高频超声表现及其评级标准的应用进展

唐恬敏 赵晶琳 杨裕佳

炎性关节病（inflammatory arthropathy，IA）是指以外周关节特发性无菌性炎症为特征的风湿性疾病，其属于自身免疫性疾病，常累及全身多关节，且临床表现多样。长期反复发作的IA会对关节产生不可逆的损害，严重者可致残致畸。目前，国内外IA 的发病率均呈快速升高趋势［1］，但尚无特异性方法可直接诊断IA并对其进行分型，多根据病史、临床表现及体格检查、实验室检查和影像学检查结果综合判断。IA 的影像学检查手段包括X 线平片、CT、MRI 及超声等，X 线平片和CT 均可检出IA关节间隙变窄、骨侵蚀和骨赘等，但对滑膜炎、腱鞘炎、附着点炎等软组织病变不敏感［2］；MRI具有优异的软组织显像能力，能很好地显示滑膜炎、腱鞘炎、附着点炎和骨髓水肿等病变［3］，但该方法检查时间长、费用高，且不适用于体内有金属置入或幽闭症患者，临床应用有一定局限；高频超声具有无辐射、费用低、操作简便等优点［4］，可敏感地检出滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀、附着点炎、滑囊炎等病变［5-6］，以及IA 外周关节受累情况，并评估病情的严重程度，其在IA中的应用越来越受到临床关注与重视。本文就IA的高频超声表现及其评级标准进行综述。

一、滑膜炎的高频超声表现及评级标准

滑膜炎是指滑膜受各种刺激而发生的炎症改变，病理表现为滑膜增生、滑液分泌过多；临床表现主要为关节积液和/或滑膜增生。其中，关节积液的高频超声表现主要为关节内见无回声区，探头加压可压缩或移动，未探及血流信号；滑膜增生的高频超声表现主要为不可移位或难以压缩的异常低回声，当炎症活跃时其内可探及丰富血流信号。Szkudlarek 等［7］研究提出了滑膜炎的灰阶超声和多普勒超声半定量评级标准，其中灰阶超声评级标准为：①0 级，关节腔内未见滑膜增厚；②Ⅰ级，关节腔内滑膜轻度增厚，其厚度不超过相邻骨骨顶点之间连线；③Ⅱ级，关节腔内滑膜中度增厚，其厚度超过相邻骨骨顶点之间连线，但未向骨干延伸；④Ⅲ级，关节腔内滑膜重度增厚，其厚度超过相邻骨骨顶点之间连线且向骨干延伸。滑膜炎多普勒超声评级标准为：①0级，滑膜内未探及血流信号；②Ⅰ级，滑膜内可探及单一血流信号；③Ⅱ级，滑膜内血流信号多于Ⅰ级，但不超过滑膜面积的50%；④Ⅲ级，滑膜内血流信号占滑膜面积的50%以上。但此评级方法对于骨顶点不明显的关节不适用。此外，由于该评级标准包含了单纯关节积液，可能将易发生反应性关节积液的部位诊断为IA，从而高估病情。风湿病临床试验结果评价中心（Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials，OMERACT）最新建议［8］认为单纯关节积液不能定义为滑膜炎，无需进行分级。今后需进一步验证此建议是否适用于其他类型IA 外周关节滑膜炎。OMERACT 以掌指关节背侧正中长轴切面为参考提出了滑膜炎灰阶超声和多普勒超声半定量评级标准，其中灰阶超声评级标准为：①0 级，无论有无关节积液，关节腔内未见低回声滑膜增厚，未探及血流信号；②Ⅰ级，无论有无关节积液，低回声滑膜最多达掌骨与指骨底骨皮质的连线（即关节线）；③Ⅱ级，无论有无关节积液，低回声滑膜超过关节线，但关节囊表面向下凸起或平坦；④Ⅲ级，无论有无关节积液，低回声滑膜超过关节线，且关节囊表面向上膨出。滑膜炎多普勒超声评级标准为：①0级，滑膜内未探及血流信号；②Ⅰ级，滑膜内可探及≤3 个点状血流信号或1 个融合血流信号和2个点状血流信号或最多2个融合血流信号；③Ⅱ、Ⅲ级评级标准与Szkudlarek 等［7］研究相似。OMERACT 建议滑膜炎的最终半定量评级以灰阶超声或多普勒超声评级标准中任一更高级别决定。同时，OMERACT 将此标准和建议推广至其他外周关节（如指间关节、膝关节等)，因其排除了单纯关节积液，弥补了Szkudlarek等［7］评级方法的不足，但对于反复发作的一过性关节炎病变患者（如系统性红斑狼疮），可能低估病情。两种评级方法是否适用于各类型IA及外周关节尚需今后进一步研究。

二、腱鞘炎的高频超声表现及评级标准

腱鞘炎病因多样，最常见的为狭窄性腱鞘炎和IA所致腱鞘炎。IA所致腱鞘炎的临床表现主要为腱鞘滑膜增生、腱鞘积液及腱鞘滑膜血供［9］。其中，腱鞘滑膜增生的高频超声表现主要为横纵切面肌腱滑膜鞘内可见低回声（以肌腱回声为参考），不可移位，可轻度压缩；腱鞘积液的高频超声表现主要为横纵切面均可见肌腱滑膜鞘内无回声或低回声（以肌腱回声为参考），可移位可压缩，局部存在或包绕肌腱；腱鞘滑膜血供的高频超声表现主要为低回声滑膜增生，且横纵切面均可见肌腱周围、腱鞘内存在血流信号（排除腱系膜或腱纽的滋养血管、周围组织进入滑膜鞘的血管），但腱鞘滑膜血供不包括肌腱内血流信号，如腱内腱滑膜血管生成（即侵袭性腱滑膜）、腱内供血血管扩张或肌腱修复血管充盈。

Naredo 等［10］研究提出了腱鞘炎灰阶超声和多普勒超声半定量评级标准，其中灰阶超声评级标准未明确定义具体表现，分为：①0 级，正常；②Ⅰ级，轻度；③Ⅱ级，中度；④Ⅲ级，重度［11］。多普勒超声评级标准为：①0级，无血流信号；②Ⅰ级，横纵切面上增厚的腱鞘滑膜中仅1 个区域可探及血流信号；②Ⅱ级，横纵切面上增厚的腱鞘滑膜中多个区域可探及血流信号；③Ⅲ级，横纵切面上增厚的腱鞘滑膜中大部分区域可探及血流信号；但上述评级标准均不包括正常的滋养血管。此外，当在2个互相垂直切面探及肌腱内血管扩张时，可将Ⅰ、Ⅱ级血流信号提高1 级。由于腱鞘炎灰阶超声评级标准未明确定义轻、中、重度具体表现，多普勒超声评级标准也未明确定义具体的滑膜区域，临床应用时必然存在较大的操作者间差异，且其是否适用于其他类型的IA 外周关节腱鞘炎尚需今后进一步研究。

三、骨侵蚀的高频超声表现及评级标准

骨侵蚀多见于类风湿性关节炎和脊柱关节炎，早期诊断和干预有利于延缓或阻止关节毁损。OMERACT定义骨侵蚀的高频超声表现为横纵切面上见骨皮质不光滑、连续性中断［12］，但未包括大小标准。文献［13］认为以此为标准诊断骨侵蚀可能存在低估病情，对于非典型表现患者应根据骨侵蚀的大小、形状、位置及周围软组织异常情况进行综合判断。声像图上骨侵蚀的形状可表现为线状、不规则形或“Ω”形，“Ω”形骨侵蚀超声表现为较小骨缺损，深面可见低回声，且可探及血流信号。骨侵蚀的位置可能提示相应的IA，如第二和第五掌指关节、第五跖趾关节出现的骨侵蚀对类风湿性关节炎具有高度特异性和预测性［14］，软骨下骨皮质缺损高度提示骨侵蚀。掌握各关节的生理凹陷位置、滋养血管位置，熟悉各关节骨侵蚀的好发位点，如关节裸露区、掌指关节两侧，有助于骨侵蚀的准确判断［15］。此外，骨侵蚀还可伴周围软组织异常，如滑膜增生、骨赘、多普勒血流信号，非线性或多点血流信号无论其大小如何，均高度提示活动性骨侵蚀。

目前骨侵蚀的评级标准尚未统一，大部分评级标准均以骨皮质中断最大径为依据。在评估骨侵蚀大小时，需多切面评估并测量骨皮质中断最大径，以此对骨侵蚀进行半定量评级。Sommier等［16］研究提出骨侵蚀4 级半定量评级标准，具体为：①0 级，无骨皮质中断；②Ⅰ级，骨皮质中断最大径<2 mm；③Ⅱ级，骨皮质中断最大径2~3 mm；④Ⅲ级，骨皮质中断最大径>3 mm。Finzel等［17］研究提出骨侵蚀6级半定量评级标准，具体为：①0级，无骨皮质中断；②Ⅰ级，骨皮质中断最大径<1 mm；③Ⅱ级，骨皮质中断最大径1~2 mm；④Ⅲ级，骨皮质中断最大径>2~3 mm；⑤Ⅳ级，骨皮质中断最大径>3 mm；⑥Ⅴ级，多处最大径>3 mm的骨皮质中断。Szkudlarek 等［7］研究则依据骨侵蚀数量提出了评级标准，具体为：①0级，骨面规则，回声连续；②Ⅰ级，骨面不规则，回声连续性中断，仅在横纵切面其中1个形成骨缺损；③Ⅱ级，横纵切面上均形成骨缺损；④Ⅲ级，多个骨缺损导致骨组织破坏明显。该评级标准对Ⅰ级骨侵蚀的定义与OMERACT 有所不同，OMERACT 排除了Szkudlarek 评级标准对Ⅰ级骨侵蚀的定义，有文献［18］应用CT验证两种评级标准对骨侵蚀的诊断准确率，结果发现Szkudlarek评级标准中有86%的Ⅰ级骨侵蚀经CT 证实；OMERACT评级标准中有81%的骨侵蚀经CT证实。今后需针对不同评级标准之间的差异进一步研究，以获得统一的骨侵蚀评级标准。

四、附着点炎的高频超声表现与评级标准

附着点炎是指肌腱、韧带或关节囊在骨附着处发生的炎症、纤维化甚至骨化。OMERACT 定义附着点炎为肌腱附着于骨皮质处2 mm 范围内的低回声或增厚［19-20］。Balint 等［19］基于OMERACT 附着点炎共识［21］明确定义了附着点炎的高频超声表现：肌腱末端附着点处增厚，回声减低，肌腱内可伴线状或斑片状高回声钙化；肌腱附着处骨皮质可伴骨侵蚀或骨赘，肌腱内可探及血流信号，可伴滑囊炎。临床评估附着点炎时应在肌腱紧张时进行灰阶超声评估，以便更好地显示异常回声；在肌腱松弛时进行多普勒超声评估，以便更好地显示肌腱内血流信号［22-23］。OMERACT 对附着点炎的诊断共识推动了其诊断程序的标准化，但对附着点炎的超声表现定义需进一步研究。

目前临床常用的附着点炎超声评级标准主要有格拉斯哥评级标准、马德里评级标准及达戈斯蒂诺评级标准。由Balint等［24］研究提出的格拉斯哥评级标准见表1，该标准纳入双下肢5个附着点，共18项，每项计1分，总分为36分。De Miguel等［25］研究提出关于附着点炎的马德里评级标准见表2，该标准除纳入双下肢5个附着点外，还增加了1个上肢附着点，对每个附着点的韧带/肌腱结构或厚度、骨侵蚀、钙化、能量多普勒信号，以及跟腱附着点及髌韧带远端附着点深面滑囊进行评级，直接赋予骨侵蚀和能量多普勒信号最大权重，对钙化进行细化评分，双侧总分为136分。马德里评级标准在格拉斯哥评级标准的基础上增加了上肢附着点，能够更加全面地评估疾病活动度，但其未进一步细化能量多普勒信号和骨侵蚀情况，可能高估疾病活动度。此外，马德里评级标准虽细分了钙化，但未给出各级之间的明确定义和界限，易受检查者主观因素影响。由D’Agostino 等［26］提出的达戈斯蒂诺评级标准见表3，该评级标准根据不同超声表现将附着点炎分为5 个等级，适用于任意附着点，且简便易行，但其更侧重于附着点炎新生血管，缺乏量化标准，不适宜多关节附着点的综合评估，难以反映患者整体疾病活动度。总之，上述3种附着点炎评级标准各有优劣，今后研究应扩大样本量并延伸至其他IA疾病，与各疾病活动度指标进行多维度评估，以探索一种简便可行的能反映疾病活动度的新评级标准。

表1 格拉斯哥评级标准

表2 马德里评级标准

表3 达戈斯蒂诺评级标准

五、滑囊炎的高频超声表现及评级标准

滑囊炎的高频超声表现主要为滑囊积液和滑囊内滑膜增厚，滑膜内可伴血流信号。滑囊炎常继发于关节滑膜炎，如膝关节滑膜炎常伴腓肠肌-半膜肌滑囊炎，也可继发于附着点炎，如髌腱下端附着点炎可伴髌下深囊炎［27-28］。滑囊炎多作为滑膜炎或附着点炎的伴发病变，目前尚缺乏评估滑囊炎严重程度及炎症活跃程度的超声评级标准，有待今后进一步研究。

六、总结与展望

综上所述，高频超声可有效评估IA 外周关节病变受累情况，其在IA 外周关节病变的临床应用中具有费用低、无辐射、操作简便、可重复性等优势。关节滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀、附着点炎及滑囊炎的超声定义与声像图特征已基本达成共识，临床能据此做出准确诊断。但目前各种病变仍缺乏统一而普适的评级标准，尚待今后深入研究。