心肌声学造影联合心脏MRI对缺血性心肌病的诊断价值

应 舟 今 可 贺晓天 李 上 李志林

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是冠状动脉粥样硬化狭窄致心肌长期慢性缺血而造成的心肌损害、心脏扩大，常见于冠状动脉多支病变。随着病情进展患者可出现心力衰竭、室性早搏、心房颤动、束支阻滞等症状［1］，因此早期诊断和治疗ICM 具有重要临床意义。心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是一项将超声心动图与造影剂结合的检查技术，其可定性、定量评估冠心病患者心脏微动脉与小静脉之间的血液循环情况［2］。心脏MRI能快速实时成像，提供有关心肌形态和功能的重要信息，有助于ICM 的临床诊断、治疗及预后评估［3］。基于此，本研究旨在探讨MCE 联合心脏MRI对ICM 的诊断价值，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年10月至2021年10月我院收治的80例ICM 患者（观察组），其中男51例，女29例，年龄34~73岁，平均（53.61±9.81）岁；心率65~90 次/min，平均（75.93±5.66）次/min；舒张压66~95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（78.85±5.07）mm Hg；收缩压84~143 mm Hg，平均（118.57±14.12）mm Hg。纳入标准：①均符合《内科学》中ICM 的诊断标准［4］；②均行MCE 和心脏MRI 检查；③冠状动脉造影证实存在1 支或多支冠状动脉血管病变。排除标准：①心脏瓣膜重度狭窄或关闭不全；②恶性肿瘤、脑部或肝肾严重损伤、慢性心功能不全；③合并自身免疫性及严重血液系统疾病；④妊娠期、哺乳期妇女。另选我院同期健康体检者80 例（对照组），其中男52例，女28例，年龄35~74岁，平均（54.52±9.76）岁；心率65~95 次/min，平均（77.64±5.77）次/min；舒张压71~92 mm Hg，平均（79.48±4.43）mm Hg；收缩压85~139 mm Hg，平均（110.25±12.03）mm Hg。两组性别、年龄、心率、舒张压、收缩压比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，受检者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.MCE 检查：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1 探头，频率1.5~5.0 MHz。造影剂使用SonoVue（意大利博莱科公司），与5.0 ml生理盐水混合摇匀后备用。受检者取左侧卧位，连接同步心电图，经肘静脉团注造影剂混悬液1.0 ml，尾随5.0 ml 生理盐水，记录连续3个心动周期的心尖两腔心、四腔心及心尖左室长轴切面动态图像，待造影剂完全充满心肌后触发高机械指数（MI）“闪烁”图像（3~19 帧/s）破坏心肌微泡，然后使用低MI成像，实时显示心尖四腔心、三腔心、两腔心切面心肌微泡充盈情况，记录并保存连续15 个心动周期的图像。获取左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）、二尖瓣舒张早期与晚期血流峰值流速比值（E/A）、舒张晚期峰值运动速度（Am）、二尖瓣舒张早期血流峰值流速（E）、舒张早期充盈减速时间（DT）、左房最大容积（LAVmax）。上述操作均由同一具有5年以上工作经验的超声医师完成，所有参数均重复测量3次取平均值。

2.心脏MRI 检查：使用西门子1.5 T MAGENTON Avanto 磁共振仪。受检者取仰卧位，各扫描序列参数如下：①真实稳态进动快速成像。视野范围（FOV）320~360 mm，层间距0.5 mm，层厚5 mm，回波时间（TE）1.1 ms，重复时间（TR）40 ms；②基于梯度回波多时相序列扫描。FOV 320~360 mm，层间距2.0 mm，层厚8 mm；③心肌灌注扫描。经肘前静脉或手背静脉注入对比剂（0.1 mmol/kg，流速4 ml/s），调节至合适参数进行扫描；④延迟增强序列扫描。一次屏气采集1 层图像，反转角度25°，FOV 320~360 mm，TE 4.0 ms，TR 600 ms。获取LVEF、LVEDVI、LVESVI、E/A、Am、E、DT、LAVmax。

3.诊断标准：①MCE 诊断标准［5］采用视觉目测法半定量评估心肌灌注，依据美国超声心动图学会推荐的左室17节段划分心肌，使用心肌对比度评分进行诊断；②心脏MRI诊断标准［6］：心肌组织发生纤维化或水肿，细胞外间隙增加，对比剂在组织间停留时间延长；③联合应用：采用并联形式，即其中一种检查方法诊断为ICM即确诊。

三、统计学处理

结果

一、两组MCE检查结果比较

观察组LVESVI、LAVmax均高于对照组，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组LVEDVI 比较差异无统计学意义。见图1和表1。

表1 两组MCE检查结果比较（±s）

表1 两组MCE检查结果比较（±s）

LVEF：左室射血分数；LVEDVI：左室舒张末期容积指数；LVESVI：左室收缩末期容积指数；E/A：二尖瓣舒张早期与晚期血流峰值流速比值；Am：舒张晚期峰值运动速度；E：二尖瓣舒张早期血流峰值流速；DT：舒张早期充盈减速时间；LAVmax：左房最大容积

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图1 两组MCE图

二、两组心脏MRI检查结果比较

观察组LVESVI、LAVmax均高于对照组，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组LVEDVI 比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组心脏MRI检查结果比较（±s）

表2 两组心脏MRI检查结果比较（±s）

LVEF：左室射血分数；LVEDVI：左室舒张末期容积指数；LVESVI：左室收缩末期容积指数；E/A：二尖瓣舒张早期与晚期血流峰值流速比值；Am：舒张晚期峰值运动速度；E：二尖瓣舒张早期血流峰值流速；DT：E峰减速时间；LAVmax：左房最大容积

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三、观察组MCE与心脏MRI检查结果比较

心脏MRI 测得观察组Am 高于MCE 检查，差异有统计学意义（t=2.690，P=0.008），其余参数比较差异均无统计学意义。

四、诊断效能分析

ROC 曲线分析显示，MCE 和心脏MRI 诊断ICM 的AUC 分别为0.781（95% 可信区间：0.709~0.843）和0.712（95%可信区间：0.689~0.826），灵敏度、特异度分别为85.00%、71.25%和75.00%、77.50%；两者联合应用的AUC 为0.819（95%可信区间：0.750~0.875），灵敏度、特异度分别为93.75%、70.00%。联合应用的AUC高于MCE 或心脏MRI单独应用，差异均有统计学意义（Z=2.196、2.124，P=0.028、0.034）。见图2。

图2 MCE、心脏MRI单独及联合应用诊断ICM的ROC曲线图

讨论

心肌有节律地收缩和舒张形成心脏搏动，心肌收缩时，主要是将右室的血液射入肺动脉参加肺循环，左室的血液射入主动脉，然后分散至全身各组织器官，保证各组织器官的稳定运行及血压稳定。心肌舒张时，主要是将部分静脉血回流至右心，由于左室处于舒张状态，肺部的血液会由肺静脉回流至左室，为下一次收缩做准备。MCE 使用造影剂增加了声阻抗的差异，更能清晰显示组织器官的解剖结构，准确获得血流动力学信息，目前已成为心血管疾病的主要影像学检查手段［7］。心脏MRI能多角度、多层面扫描，动态显示心脏收缩和舒张时的形态，可直观显示各心腔大小、各室壁厚度及各瓣膜功能变化情况。研究［8］表明，心脏MRI 可评估心肌纤维化，观察心肌状态。MCE 和心脏MRI 在诊断ICM 中均具有一定优势，本研究旨在探讨两种方法联合应用对ICM 的诊断价值，以期为临床治疗提供参考依据。

ICM 病理生理基础是冠状动脉发生粥样硬化病变，引起管腔狭窄或闭塞，冠状动脉供血减少；当人体冠状动脉供血减少到影响心肌正常运转需要的血流量时，长期的心肌缺血缺氧会引起心肌细胞减少、坏死，最终导致心肌纤维化，从而出现心脏收缩和舒张功能障碍［9］。因此心脏收缩、舒张功能障碍的严重程度是评估ICM 临床转归的重要指标，LVESVI、LVEF、LVEF、E/A、Am、E、DT、LAVmax 等参数均与心脏收缩、舒张功能相关。本研究MCE 和心脏MRI 测得观察组LVESVI、LAVmax 均高于对照组，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），与潘涛和曹冰［10］、周红等［11］研究结论一致，表明ICM患者心脏收缩、舒张功能均已出现改变，提示MCE 能够在评估心肌灌注状态的同时，为心肌收缩功能恢复的判断提供参考；心脏MRI 亦能快速、准确评估ICM患者心房结构及功能的改变，表明MCE 和心脏MRI对ICM 患者血流情况和心肌收缩功能均有较好的评估价值。另外，本研究结果显示，MCE 与心脏MRI 测得观察组LVEF、LVEDVI、LVESVI、E/A、E、LAVmax、DT 比较差异均无统计学意义，表明心脏MRI和MCE 可能对心肌舒张运动评估不够敏感；而两种方法测得Am 比较差异均有统计学意义（均P<0.05），分析原因可能为心脏MRI 检查耗时较长，易受外界因素干扰导致结果出现差异的可能性较大。

本研究ROC曲线分析显示，MCE联合心脏MRI诊断ICM 的AUC 高于其单独应用（均P<0.05），表明联合应用的诊断价值更高，与熊思等［12］研究结论一致。分析原因可能为心脏MRI 能多角度、多层面扫描，观察左室节段性运动、室壁厚度及心腔大小，同时MCE 也可显示心脏占位内部血流微循环情况，两种方法联合应用有助于临床医师做出更准确的诊断。

综上所述，MCE 联合心脏MRI 对ICM 有较好的诊断价值，可为临床治疗提供参考依据。但本研究样本量较小，且为单中心研究，结果可能存在偏倚，且未行负荷试验和心肌储备能力评估，今后需行多中心、大样本临床研究深入分析。