揿针疗法干预癌痛患者阿片类药物相关性便秘的效果观察

林健 吕丽琼 吴玉玲 唐香 马燕琼 蔡如意

1广东省第二中医院护理部，广州 510095；2广东省第二中医院肿瘤科，广州 510095

2022 年中国国家癌症中心公布，新发的癌症约406 万例，相当于每分钟有8 个人会得癌症，整体癌症粗发病率仍持续上升［1］。在国家卫生健康委员会办公厅下发的《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》文件中指出，阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物，可以提高癌痛患者的生存质量。但在治疗过程中，阿片类药物相关性便秘的发生率达90%～100%［2］。某多学科工作组关于阿片类药物相关性便秘的专家共识指出，随着阿片类药物相关性便秘的病情发展，许多患者对阿片类药物的治疗满意度降低，甚至在发生便秘时有停止阿片类药物治疗的倾向［3］，从而影响癌痛治疗效果，延长住院期限。近年来，防治便秘药物研究取得了巨大进展，但治疗效果未够理想［4］。然而，便秘是祖国医学中很常见的脾胃病证，中医外治便秘方法层出不穷。因此，寻找适合防治癌痛患者阿片类药物相关性便秘的方法是当前关注的重点。本研究探讨揿针疗法在癌痛患者阿片类药物相关性便秘中的应用效果，以期为临床提供参考依据，现报道如下。

对象与方法

1.研究对象

选取2020年1月至2023年1月广东省第二中医院肿瘤科阿片类药物相关性便秘的癌痛患者作为研究对象。⑴纳入标准：①口服羟考酮缓释片或使用芬太尼透皮贴外贴止痛治疗后出现便秘；②便秘符合功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准；③入组前24 h 诊断明确的中、重度疼痛数字疼痛［疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分≥4 分］；④年龄18岁及以上；⑤卡氏评分≥50分；⑥能充分理解本研究情况并自愿签署知情同意书；⑦预计生存期≥3 个月。⑵排除标准：①因直肠、结肠器质性病变导致肠道狭窄或因肠梗阻引起便秘者、肠道造瘘术后、直肠大部分切除术后（＞50%）者；②合并严重的心、肾、肝功能障碍、血液系统疾病及精神病者；③合并有消化道出血及其他部位和脏器感染及中晚期不能耐受者；④正在放、化疗或结束放、化疗时间在1 个月内者；⑤实施操作部位皮肤有破损及过敏体质者；⑥无法正常进食需要完全肠外营养者；⑦既往治疗史依从性差者。最终纳入患者80 例，按是否采用揿针疗法分为观察组和对照组，每组40 例。两组患者性别、年龄、文化程度、体质量指数、营养筛查评分、VAS评分等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组阿片类药物相关性便秘癌痛患者的基线资料比较

本研究经广东省第二中医院伦理委员会批准，批号为粤二中医（2019）伦审第12 号，且所有参与者均签署了知情同意书。

2.研究方法

2.1.对照组 参照罗马Ⅳ标准慢性功能性便秘管理意见［5］，给予阿片类药物相关性便秘患者常规护理。研究者于患者第1 天入组进行便秘的饮食调护、生活护理、药物护理等健康宣教。在此基础上给予乳果糖口服溶液餐前服用，每次10 ml，每天3次。若超过5 d未排便且症状明显者，给予开塞露纳肛通便处理。

2.2.观察组 在常规护理及治疗的基础上，采用揿针疗法的中医干预方式，干预时间为2 周。自入院起，于每日上午09∶00—11∶00 进行，每日1 次；所有操作均在病房开展。嘱患者取仰卧位，参照《腧穴名称与定位》［6］选取双侧天枢、支沟、足三里、上巨虚、大肠俞等穴位，以进针点为圆心，直径大于5 cm，用75%乙醇消毒穴位周围皮肤后，使用规格为0.25 mm×1.30 mm 的揿针埋在相应的穴位。穿刺结束后，予无菌透明透气贴膜覆盖，防止脱落。每隔2～3 h 轻揉1 次，每次1 min。标准化操作流程参照“国家标准《针灸技术操作规范 第8部分：皮内针》”［7］制定，记录揿针疗法过程中出现的不良事件及例数。

3.评价指标

采用毛孟婷等［8］研制的《癌症患者阿片类药物相关性便秘评估量表》评价患者的便秘状况及严重程度。该量表有3 个维度（排便规律、排便结局和排便影响），共15 个条目，每个条目得分范围0～4 分，总分59 分，分值越高，病情越严重，具有良好的信效度，总量表内容效度指数为0.903，Cronbach’s α 系数为0.865，各维度间Cronbach’s α 系数为0.699～0.835。该量表由来自全国6个地区的30名专家，通过2 轮专家咨询进行筛选，首次对阿片类药物相关性便秘严重程度的具体界值划分，将便秘严重程度分为3 级：轻度为11～17分，中度为18～33分，重度为33分以上。

4.质量控制

成立研究小组，组员共6 名。1 名中医师和1 名广东省中医专科护士（研究小组负责人）根据中医相关理论知识和操作要求，制定揿针操作规范及质量评价标准。研究小组负责人采用线上线下相结合PPT 形式对小组成员进行授课，小组成员均经过统一考核，保证干预措施一致。选择2 名护士作为揿针疗法实施者；另外2 名护士不参与干预护理，不知晓患者分组，仅作为评估人员，于干预前和干预后第7天、第14天指导患者填写《癌症患者阿片类药物相关性便秘评估量表》。研究小组负责人对干预护理护士和评估护士全程质控。

5.统计学处理

采用SPSS 23.0 分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，多时间点比较采用方差分析；计数资料采用频数、百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者干预前后便秘情况评分比较

干预前，两组各项便秘情况评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预第7 天和干预第14 天两组各个项目便秘情况评分均显著降低，观察组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组各个项目干预第7 天和干预第14 天，便秘情况评分分别与干预前比较，数值均下降，便秘情况得到改善。两组各项的P时间和P交互均＜0.01，说明不同时间点的便秘情况差异在不同组别中也有所不同。两组间差异也有统计学意义（P组间＜0.01）。见表2。总量表两组的便秘情况随着时间变化呈线性关系，但并非呈现一致趋势，即线段不平行，这和交互项的P＜0.05是吻合的，见图1。

图1 80例阿片类药物相关性便秘癌痛患者便秘情况总量表的时间因素与分组因素交互轮廓图

表2 两组阿片类药物相关性便秘癌痛患者干预前后便秘情况评分比较（± s）

表2 两组阿片类药物相关性便秘癌痛患者干预前后便秘情况评分比较（± s）

注：对照组采取常规阿片类药物相关性便秘护理，观察组在对照组的基础上采用掀针进行辅助治疗

2.两组患者干预前后便秘严重程度比较

干预前，两组便秘严重程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预第7 天和干预第14 天两组各个项目便秘严重程度比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

表3 两组阿片类药物相关性便秘癌痛患者干预前后便秘严重程度比较[例（%）]

讨论

1.阿片类药物相关性便秘的病因病机

中医古籍没有对阿片类相关性便秘的记载，可归类为功能性便秘的范畴［9］。便秘是一种临床症状，在文献中最早记载于《黄帝内经》，为“不利”“不通”等，多因外邪侵袭、饮食不节、情志失调、体质虚弱等所致，病变部位在大肠，与五脏六腑关系密切［10］。阿片类药物性味芳香温燥，易走窜，归大肠、胃经，肿瘤患者长期服用易耗气伤阴，消灼阴液［11］。范学雄［12］报道恶性肿瘤患者以中老年人居多，其年龄分布与本研究对象基本一致。该类人群一般为肿瘤中晚期患者，素体虚弱，病程日久，气血津液化生乏源，服用辛温燥烈之品后，体虚进一步加重，扰乱气体运行，耗伤津液，肠道失于濡养，燥屎内结。

2.揿针疗法干预的疗效优势

2.1.揿针疗法在癌痛患者阿片类药物相关性便秘的应用 揿针疗法属于祖国医学的埋针法，是皮内针的一种，同时具有传统针刺与埋线的优点，以揿针刺入并固定于腧穴部位皮内或皮下，进行较长时间埋藏，与古代的“静以久留”意义相似［13］。揿针疗法疼痛感小，选穴简单易操作，患者依从性好，尤其适合畏惧针灸的患者［14］。穴位是影响揿针疗法疗效的关键因素，有研究显示，选穴双侧天枢、支沟、足三里、上巨虚、大肠俞对癌痛患者阿片类药物相关性便秘疗效明显［15］。天枢穴是足阳明胃经的腹部要穴，亦是大肠经气及募穴所聚集之处，具有消食导滞、疏调肠腑、止泻止痛、化湿和中、理气通便的功效，主治各种肠腑及相关疾病，对减轻或消除因肠道功能失常导致的各种证候具有显著功效。支沟穴属于手少阳三焦经，又名飞虎、飞处。历代医家用支沟穴作为治疗便秘的特效穴。记载的文献有《杂病穴法歌》《玉龙歌》《类经图翼》《针灸十四经穴治疗诀》等。支沟穴是五输穴中的“经穴”，而“所过为经”，故支沟可疏通三焦经气，调节患者排便功能。足三里穴是足阳明胃经的主要穴位之一，属于五输穴之合穴，又是胃的下合穴，是人体中重要的强壮保健穴位，在《灵枢·五邪》《灵枢·四时气》《马丹阳天星十二穴歌》《针灸大成》《医学纲目》等均有记载。上巨虚，大肠下合穴使中气得振，运化有条，水谷得以消磨，升降得以正常。大肠俞属足太阳膀胱经，为大肠经之精气输注于背部俞穴，有治疗腹痛、腹胀、便秘、肠鸣等作用。揿针疗法为癌痛患者阿片类药物相关性便秘的非药物治疗提供新思路，扩大针刺治疗的适用范围，且安全性和便利性较高。

2.2.揿针疗法干预癌痛患者阿片类药物相关性便秘有助于改善便秘情况，降低便秘严重程度 本研究干预前癌痛患者中度便秘人数占比为80%，与赵炳媛［16］的调查发现基本一致，肿瘤患者阿片类药物相关性便秘程度主要集中在中度，应重点干预中度便秘，延缓便秘严重程度的进展，减少并发症的发生。干预第7 天和干预14 天后，观察组癌痛患者阿片类药物相关性便秘各项目评分均低于对照组，且两组便秘严重程度比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），与马洋洋等［17］研究结果相似。分析原因为双侧天枢、支沟、足三里、上巨虚、大肠俞在揿针微弱而较长时间的局部刺激下，通过经络的传导作用，作用于相关脏腑，在一定程度上促进胃肠蠕动和消化液的分泌，从而通腑泻实、滋阴通便，缓解癌痛患者阿片类药物相关性便秘的不适症状和降低其严重程度。干预前、干预第7 天和干预第14 天比较，总量表不同时间点的阿片类药物相关性便秘评分的差异在不同组别中有所不同，便秘评分随着时间变化呈线性关系，但并非呈现一致趋势，说明揿针疗法效果可随干预时间的变化而变化，与邹燕和刘建阳［18］研究结果一致，干预第14天便秘症状得到有效缓解；同时，干预第7天即可见效。

护士是癌痛管理的重要角色，强调“以患者为中心”思想观念和护理行为的优质护理，重视患者就医体验，对阿片类药物最常见不良反应便秘进行护理干预是全程护理的重要内容之一［19］，中医专科护士有能力主导揿针疗法的开展。揿针疗法可以改善癌痛患者阿片类药物相关性便秘症状并降低严重程度，但可能需要7 d及以上的疗程。由于本试验样本量少，仅连续干预14 d，对揿针疗法在癌痛患者阿片类药物相关性便秘中应用的远期效果未进行随访，故今后将扩大样本量并随访，为揿针疗法在癌痛患者阿片类药物相关性便秘中应用近远期效果进一步提供相关证据支持，这与何雨思等［20］对阿片类药物相关性便秘的临床研究看法一致。综上所述，揿针作为绿色、操作简便、经济的中医护理技术前景广阔，今后可将其标准化向临床推广应用，加强揿针的现代化建设［21-22］，确保揿针临床应用的安全性与干预质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明林健：酝酿和设计试验，起草文章，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持；吕丽琼：实施研究，采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；吴玉玲：对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持；唐香、马燕琼、蔡如意：实施研究，采集数据