微创针刀镜联合达标治疗痛风性关节炎患者的临床疗效

谢启新 王月纯 娄爱菊 蒋春梅 钟山 何诗文 吴炜戎

广州市荔湾中心医院风湿免疫科，广州 510380

痛风性关节炎作为一种慢性代谢性疾病，与嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症关系密切，主要表现为关节破坏和肾损害［1］。饮酒及食用海鲜、动物内脏、红肉等为本病常见诱因［2］。根据全球2020年痛风流行病学数据提示，随着经济的发展，世界范围内痛风发病率在持续升高［3］。目前，治疗痛风主要使用非甾体抗炎药、秋水仙碱及糖皮质激素控制急性发作，别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等药物控制血尿酸（SUA）。但药物治疗起效慢，症状缓解不佳，以至于患者依从性差，难以尽快达到达标治疗要求［2，4］。新型痛风达标治疗管理模式可通过医护合作，运用互联网技术，严格监测痛风患者尿酸指标和发作次数，确保痛风患者能实现尿酸持续稳定达标［5-7］。广州市荔湾中心医院风湿科通过对痛风患者实行慢性病管理策略，坚持尿酸药物达标治疗方案，努力将痛风发作次数控制在小于2 次/年［8］。但对于部分痛风患者，仍存在尿酸降低速度慢、关节疼痛反复发作、关节炎症状改善不明显等问题。

微创针刀镜是近年来新兴的一种微创治疗方法，通过将传统中国医学的针刀技术与电子腔镜和微创外科技术相整合，在快速改善患者关节症状和功能恢复上具有自己独特的优势［9］。不仅如此，微创关节炎也有利于痛风性关节炎的诊断，避免其他免疫疾病引起关节炎的误诊［10］。本研究在此基础上，通过对术后痛风患者实行慢性病管理模式实现达标治疗，观察患者的临床疗效。

资料与方法

1.一般资料

选取2020 年3 月1 日至2022 年3 月1 日在广 州市荔湾中心医院就诊住院的痛风性关节炎男性患者55 例，年龄25～79岁，根据手术关节不同，将其分为膝关节组和踝关节组。其中膝关节41 例，踝关节组14 例。膝关节组年龄（55.58±14.4）岁，踝关节组年龄（45.71±10.9）岁。因痛风性关节炎患者以中青年男性发作更为多见，女性痛风患者大多年龄大，不能耐受手术，育龄期女性痛风患病率极低，所以本次纳入痛风患者均为男性［3］。⑴纳入标准：符合2011 年中华医学风湿病协会制定的痛风性关节炎诊断标准［11］；纳入前3 个月规律使用降尿酸药仍出现急性痛风发作，伴有关节功能障碍和/或关节腔有积液；年龄18～80岁；术后1 个月SUA＜360 μmol/L；签署知情同意书。⑵排除标准：痛风晚期出现严重关节变形或狭窄，不宜进行手术者；合并严重心、脑、肾疾病及糖尿病未控制等严重并发症；合并感染及有凝血功能异常；合并恶性肿瘤。

本研究通过广州市荔湾中心医院医学伦理委员会批准（202232）。

2.方法

常规对痛风性关节炎患者进行术前评估，包括生命体征及关节情况。纳入的患者通过微创针刀镜行膝关节或踝关节腔内检查及治疗。微创针刀镜是（由广州亿福迪医疗器械有限公司提供）微创可视关节内诊疗系统。患者需取仰卧位，通过盐酸利多卡因注射液（湖南科伦制药有限公司，10 ml/支，国药准字：H20184147）局部浸润麻醉。

膝关节组选择膝前外侧切口置入微创针刀镜，针刀镜进入关节腔后全面探查膝关节，包括髌骨、内侧腔骨间隙、半月板、内外侧隐窝及髁间窝，并使用生理盐水通过入水通道对滑膜、软骨面和韧带上的尿酸盐结晶进行冲洗，钝性针刀软化清除，最后通过出水通道排出。反复至排出液体清亮。

踝关节组选取外踝尖前1.0～1.5 cm切口置入微创针刀镜，关节镜进入踝穴后对踝穴进行评估，包括距腓韧带、跟腓韧带损伤及距骨软骨骨面，并使用生理盐水通过入水通道对滑膜、软骨面和韧带上的尿酸盐结晶进行冲洗，钝性针刀软化清除，最后通过出水通道排出。反复至排出液体清亮。

术后关节腔内注射倍他米松（杭州默沙东制药有限公司，1 ml/支，国药准字：J20140160），并采用弹力绷带于患肢处包扎，制动6 h，术后24 h 可以正常行走，手术后每天给予局部换药，观察是否有积液、出血等不良反应。

出院后患者到门诊慢病管理中心规律随访，接受正规个体化降尿酸治疗，包括别嘌醇片（上海信谊万象药业股份有限公司，规格0.1 g，国药准字：H31020334）0.3～0.6 g，2～3 次/d，苯溴马隆片（德国赫曼大药厂，规格50 mg，国药准字：H20171301）50～100 mg，1 次/d，或非布司他（江苏万邦生化医药股份有限公司，规格40 mg，国药准字：H20130058）40～80 mg，1 次/d。患者出院后接受门诊慢性病管理中心检测，每周门诊监测末梢尿酸值，根据SUA变化调整降SUA 药物治疗方案，调整用药剂量，甚至二联使用，控制SUA 水平目标值＜360 μmol/L［9］。术后随访1 个月，记录两组患者的复发次数，治疗后关节肿痛症状显著缓解超过1 周后再次出现关节肿痛症状，且符合急性痛风性膝关节炎分类标准者判定为复发［12］。

3.功能评分

膝关节功能评分参照《骨关节炎诊治指南》［13］，采用膝关节功能（Lyshom Knee Rsting System，Lysholm）评分，满分100分，分值越高提示膝关节功能越趋于正常。踝关节功能评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［14］参照美国足踝外科医生协会评分系统，满分100 分，分值越高提示踝关节功能越趋于正常。关节疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），通过使用一条长约10 cm带有10 个刻度的游动标尺，两端分别为“0”分和“10”分，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，用于评估疼痛程度。

4.疗效判断标准

痊愈：治疗后Lysholm 评分和AOFAS 提高≥30 分，并且SUA、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）正常。显效：治疗后Lysholm 评分和AOFAS 提高11～＜30 分，和/或SUA、CRP 与ESR 降低。有效：治疗后Lysholm 评分和AOFAS 评分提高5～＜11 分，和/或SUA、CRP 与ESR 降低。无效：治疗后Lysholm 评分和AOFAS 评分提高＜5 分，和/或SUA、CRP 与ESR较治疗前无变化甚至升高。

5.观察指标

观察患者治疗前与治疗后1 个月VAS 评分、Lysholm 评分、AOFAS、UA、CRP与ESR的对比。

6.统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学处理，计量资料通过正态性检验，符合正态分布则用（±s）表示，采用Z检验、t检验。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.膝关节组患者治疗前后Lyshom 评分及VAS 评分比较

膝关节组治疗后Lysholm 评分高于治疗前［（88.30±7.69）分比（55.85±14.07）分］，差异有统计学意义（Z=-7.60，P＜0.001）。治疗后VAS 评分低于治疗前［（1.95±1.18）分比（7.92±1.37）分］，差异有统计学意义（t=21.17，P＜0.001）。

2.踝关节组患者治疗前后AOFAS 评分及VAS 评分比较

踝关节组治疗后AOFAS 评分高于治疗前［（88.43±8.36）分比（60.92±10.88）分］，差异有统计学意义（t=-7.50，P＜0.001）。治疗后VAS 评分低于治疗前［（1.71±1.14）分比（7.14±1.83）分］，差异有统计学意义（Z=-4.54，P＜0.001）。

3.两组SUA、ESR和CRP水平治疗前后比较

两组治疗后SUA、ESR和CRP较治疗前均下降，见表1。两组临床有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.10，P=0.747），见表2。

表1 两组痛风性关节炎患者血尿酸、红细胞沉降率及C反应蛋白水平治疗前后比较（± s）

表1 两组痛风性关节炎患者血尿酸、红细胞沉降率及C反应蛋白水平治疗前后比较（± s）

注：膝关节组通过微创针刀镜行膝关节腔内检查联合达标治疗，踝关节组通过微创针刀镜行踝关节腔内检查联合达标治疗

表2 两组痛风性关节炎患者治疗效果比较［例（%）］

患者术后安全性分析：1例踝关节痛风性关节炎出现术后并发症。患者术后大量饮酒且未定期进行术口换药处理，半月后并发感染性窦道，经清创以及局部切除窦道后再无肿痛发作。其他病例术后1 d疼痛感明显缓解，且肿胀情况明显消退；多数患者于术后3 d 恢复日常活动，且全部患者于治疗后1个月无痛风急性发作记录。

讨论

痛风性关节炎是因体内嘌呤代谢紊乱，尿酸盐沉积在关节、滑膜、软骨上形成痛风石所导致的无菌性炎症［15］。痛风性关节炎表现为关节炎反复发作和多关节受累，严重者导致关节破坏与畸形，对患者生活和精神造成明显影响［16］。

痛风达标治疗管理模式作为一种新型痛风性关节炎管理模式，通过健康评估、个性化制定治疗方案、培养患者自我健康管理能力及持续随访等管理方式，提升痛风患者健康水平，帮助患者获得更多健康信息和专业帮助［17-18］。但对于痛风性关节炎SUA 控制不佳、关节肿痛不易消退的患者，我们采用药物达标治疗与微创针刀镜治疗方案相结合的方案进行治疗。

微创针刀镜作为一种先进的诊疗技术，将影像、冲洗、刨削等系统组合后，通过入水口和出水口反复冲洗出包含炎症因子的晶体物质。并通过镜下进行积液抽取、滑膜钳取、粘连松解等操作，缓解痛风性关节炎红肿疼痛的症状，减少痛风发作次数，实现微创治疗痛风性关节炎的目的［9，19-20］。临床操作中，微创针刀镜相对传统关节镜技术，具备创口小、操作时间短、操作技术简便、费用低、患者痛苦小等优点，在治疗痛风性关节炎方面具有自己独特的优势。痛风性关节炎在行常规关节镜治疗后，由于创口较多，且受尿酸盐晶体渗出影响，伤口不易愈合，而经微创针刀镜创口往往＜0.5 cm，创口小，手术过程快，经治疗后伤口愈合快，不易出现术后伤口不愈合的不良情况［9］。

本研究结果显示，经微创针刀镜联合药物达标治疗方案治疗后的有效率均＞90%。其中，治疗后Lysholm 评分及AOFAS 均较治疗前有明显改善，提示微创针刀镜联合药物达标治疗方案在治疗膝关节及踝关节痛风均具有良好的效果。不仅如此，治疗后1 个月复测ESR、CRP 及SUA 水平较治疗前明显降低，上述结论与传统手术治疗痛风效果相似［21］。术后1 个月患者无痛风急性发作情况，这也表明了该治疗方案能快速降低痛风患者炎症反应，减少急性痛风发作可能性，尽快实现达标治疗。

但值得注意的是，本次研究中踝关节组出现1 例术后感染，分析原因主要为踝关节位置较低，部分患者术后不重视预防感染，导致创口污染，引起关节炎术后感染。综上所述，微创针刀镜联合药物达标治疗方案对膝关节及踝关节痛风性关节炎治疗效果好，能尽快实现关节功能改善，明显减轻患者关节疼痛程度及炎症指标。但微创针刀镜术后需注意加强患者教育，高风险人群可预防性使用抗生素治疗，避免术后感染发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明谢启新：研究设计与实施、撰写文章；王月纯：研究实施、数据统计与分析；娄爱菊：对文章的知识性内容作批评性审阅；蒋春梅、钟山、何诗文：数据统计与分析；吴炜戎：研究设计、数据分析、对文章的知识性内容作批评性审阅