古代经典名方开心散及其类方组方理论探析

殷俊梅 王 偲 丁 侃 高 雅

1.华润三九医药股份有限公司中医中药研究院，广东深圳 518000；2.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

为贯彻落实《中医药法》《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》[1]，国家中医药管理局在《古代经典名方目录（第一批）》[2]、《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》[3]基础上，积极组织推进古代经典名方研究考证工作，并在2022 年9月发布第一批《古代经典名方关键信息表（25 首方剂）》[4]。开心散是首批公布的古代经典名方，厘清开心散的命名、来源，探析其组方特点，并对比其类方，研究功效与主治病证，对当代临床拓展经典名方应用范围具有重要意义。

1 因名责实

开心散名为“开心”，并非指此方令人心情愉快，而是指本方以开心窍为目的。《黄帝内经素问·灵兰秘典论》[5]：“心者，君主之官，神明出焉。”心窍通利与否，影响人的情志、记忆、思维活动。如苏轼所作“开心暖胃门冬饮，知是东坡手自煎”，即指门冬饮子有开心窍、暖脾胃功效[6]。

从开心散的别名亦可窥得本方的立方意图。《医心方》[7]称开心散为“令人不忘方”，凸显了本方的主要功效。开心散亦称“定志丸”“定志小丸”“定志汤”，《黄帝内经素问·宣明五气》[5]称“肾藏志”，表明本方除开心窍之外，亦与调肾定志关系密切。

2 处方来源

开心散首见于北周·姚僧垣《集验方》，原书已佚失，后经《医心方》[7]辗转流传：“开心散……远志一两，人参一两，茯苓二两，菖蒲一两。”

开心散后世流传版本多来源于唐代孙思邈所著《备急千金要方》[8]曰，“开心散主好忘方：远志、人参各四分，茯苓二两，菖蒲一两。右四味治，下筛，饮服方寸匕，日三。”也有以“定志丸”“定志小丸”“开心丸”“定志汤”等名传世，但用量略有差别。

3 组方特点

3.1 性味配伍

开心散主要由甘、苦、辛三味相伍而成，全方偏温。《神农本草经》[9]载，人参甘微寒、茯苓甘平、远志苦温、菖蒲辛温。甘苦辛合用，集补益、化湿、通窍于一体，符合《内经》脾湿肾燥病机的组方理论，正如《黄帝内经素问·脏气法时论》[5]：“脾苦湿，急食苦以燥之……肾苦燥，急食辛以润之。”又《黄帝内经素问·至真要大论》[5]：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。”脾恶湿，苦可祛湿；肾恶燥，辛可润燥；甘苦相配，补脾袪湿；甘辛相配，润肾祛燥，养先后天。

3.2 剂量关系

唐代度量衡中1 两约为现代13.8 g[10]。《备急千金要方》[8]中提及“今则以十黍为一铢，六铢为一分，四分为一两，十六两为一斤”。可见，开心散原方剂量依次为远志13.8 g、人参13.8 g、茯苓27.6 g、菖蒲13.8 g，四味药的剂量比例为1∶1∶2∶1，这与《古代经典名方关键信息表（25 首方剂）》所载一致[4]。

除《医心方》[7]沿用以上药量外，后世比例多有调整。如《外台秘要》记载比例为2∶3∶2∶2。《圣济总录》《素问病机气宜保命集》《普济方》[11]记载比例为2∶3∶3∶2。《证治准绳》《景岳全书》《医灯续焰》所载比例为1∶1∶8∶4，《医学从众录》[12]所载比例为1∶3∶3∶1。总体而言，开心散中茯苓用量较大，为全方主药。

3.3 剂型与服用方法

开心散因流传记载不同，有散、丸、汤等不同制剂形态。其中，以“丸”命名者较多，有“定志丸”“定志小丸”“开心丸”等名称。方有执：“丸，缓也。”[13]丹波原赖转载《医门方》[7]，称本方“恒服之佳”，结合原方主治好忘、胆怯等慢性虚损性疾病，因而丸剂更符合本方的制方意图。

本方的服用方法因剂型不同而各有特点。散剂为日三服，以“1 方寸匕等于5 g”计算[14]。原方1 日用量约为远志3 g、人参3 g、茯苓6 g、菖蒲3 g。丸剂的服法为小量起服，逐渐加量，如《圣济总录》载开心丸：“每服三十丸，米饮下，日再服，渐加至五十丸。”[15]

4 类方对比

4.1 药物变化

开心散类方经专家认定，以下列7 个方剂为主：令人不忘方、菖蒲益智丸、定志丸、远志散、小定志丸、远志丸、加味定志丸[16]。其中，令人不忘方、菖蒲益志丸均见于《备急千金要方》[8]。定志丸、远志散分别见于北宋《太平惠民和剂局方》《圣济总录》。小定志丸见于南宋《三因极一病证方论》。远志丸首见于元代《永类钤方》，后收入明代《普济方》。加味定志丸见于明代《济阳纲目》。开心散7 首类方的出处与药物变化情况见表1。

表1 开心散类方出处与药物变化表

相较开心散，令人不忘方新增一味茯神，以增强宁心、安神之功。剂量上重用远志、人参，增强安神明智，交通心肾功用，可推知该方注重治疗心气不足，而较少兼顾胆实痰热。菖蒲益智丸增加了桔梗、牛膝、桂心、附子四味，降低健脾和胃之功，增强引火归元，补火助阳之效。定志丸新增一味朱砂，以增强清心明目，镇惊安神之功，而剂量上，重用人参补心气，配伍菖蒲开心窍，诸药共奏补心安神之功。远志散剂量上整方均有增加，加强补心气之效，同时新增一味黄连以制心火，使补而不亢。小定志丸较开心散增加了朱砂、茯神，其中茯神宁心，朱砂镇惊，以姜汁腌渍远志并去其心，全方可增加醒脑健脾、提神暖胃之功。

远志丸与开心散比较，增加茯神、辰砂、龙齿三味药，茯神可宁心安神，龙齿可镇静安神、清热除烦，辰砂可安神解毒，三药与开心散配合应用增强了清心镇惊之用。从剂量上来看，远志菖蒲有所增加，茯苓用量减少，突出益智功效。加味定志丸增加了郁金、辰砂、琥珀三味，郁金清心凉血，辰砂琥珀并用可镇惊安神，增强了清心之效，可治疗因痰迷心膈所致的惊悸怔忡、思虑过多等证。

4.2 药性特点

7 首类方所增药物延续了开心散以甘、苦、辛为主的性味配伍特点。按照药性特点分为4 类（表2）。1类为增加甘味药，如令人不忘方、小定志丸、远志丸均加茯神，增强养心安神功效。2 类为增加辛温药，如菖蒲益智丸加桔梗、牛膝、桂心、附子，增加温补下元、祛寒止痛功效。3 类为增加苦寒药，远志散加黄连，加味定志丸加郁金，增加了清心安神功效。4 类为增加重镇药，如定志丸、小定志丸加朱砂，远志丸加辰砂、龙齿，加味定志丸加辰砂、琥珀，增强重镇安神功效。

表2 开心散类方所增药物药性与功效表

4.3 剂量特点

除药物变化外，关键药物的剂量通常反映了全方的补泻偏重。按照由补至泻的顺序：小定志丸重用茯苓、茯神、人参，重在补气养心安神。菖蒲益智丸、加味定志丸仅重用茯苓，强调宁心安神、利水渗湿。令人不忘方、定志丸均重用远志、人参，化痰浊与补气养心并举。远志丸重用远志、菖蒲，重在化浊通窍。远志散重用远志、黄连，强调清化痰热。

4.4 剂型与服法变化

7 首类方中有5 首采用丸剂，目的在于缓治、常服。与服用方法结合来看，定志丸、小定志丸、加味定志丸均需配米汤送下，顾护脾胃，以免因长期服用损伤脾胃。令人不忘方、远志散两首散剂则需用酒送服，借酒气辛散之性送达药力至全身。此外，开心散类方用于治疗特定病症时，还有特殊服用方法，如《明目至宝》[17]用灯心汤送服定志丸，清心明目，治疗目病。可见，开心散及其类方的使用，需要特定剂型配合特殊服法，才能取得理想效果。

5 主治演变

5.1 好忘

“好忘”是开心散及7 首类方的核心主治病症。《备急千金要方》称开心散“主好忘”。定志丸治“差错谬忘”，远志散治“心热健忘”，小定志丸治“忽忽喜忘”，菖蒲益智丸治“善忘恍惚”，不同类方对“好忘”的描述虽有区别，但均以记忆力差为主症。

5.2 神志异常

开心散传至宋代，已超出原方“主好忘”的主治范围。《圣济总录》[15]载开心散能解“忧愁悲伤不乐”。陈自明称开心散能治“神虚心怯……或语言鬼怪，喜笑惊悸”。远志丸、定志丸、小定志丸主治类似，或“忧愁不乐，朝差暮剧，暮差朝发”等喜怒无常之症，或夜晚“梦寐惊魇，恐怖无时”，或白天“登高涉险，神魂不安，惊悸恐怯”。

5.3 心身疾病

开心散亦可主治与心理疾病相关的躯体病变，如《保婴撮要》[18]称该方治“睡卧不安，惊悸怔忡”。《医学纲目》[19]用该方治疗遗精：“丹溪治一形瘦人，便浊梦遗，作心虚治，用珍珠粉丸、定志丸服之。定志丸者，远志、菖蒲、茯苓、人参是也。”在此，定志丸为开心散别名。

开心散类方治疗心身疾病，如定志丸治目病，主治“不能近视而能远视”[17]。加味定志丸主治肥人痰迷心膈，怔忡惊悸。菖蒲益智丸能破积聚，止痛，可用于以阳虚寒凝为主要表现的心悸胸痛、胆怯善惊等心身疾病。

6 启示与展望

6.1 甘苦辛配伍是核心

《内经》苦欲补泻理论是中医方剂的基本组方理论之一。该理论强调组方应依据中医五脏特性，顺其性为欲，为补；逆其性为苦，为泻。脾居中焦属土，喜燥恶湿，所谓“脾苦湿，急湿苦以燥之”[5]。故调脾用甘味补益为顺，用苦味燥湿为逆；肾居下焦属水，吴昆：“肾者水脏，喜润恶燥。”[20]用辛味药可通窍润燥，所谓“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，故调肾用辛味润燥为顺[5]。

开心散及其类方均遵循《内经》[21]苦欲补泻理论，采用了甘苦辛配伍的核心组方思路，脾喜甘，甘能补益，故可用人参、茯苓健脾；脾喜燥恶湿，苦能燥湿，故可用远志、菖蒲燥湿醒脾；肾喜润恶燥，辛能润燥，故用远志、菖蒲开窍。甘补、苦燥、辛润，三者相合突显了开心散及其类方以脾湿肾燥为特点的核心病机[22]。由此可知，调脾肾是开心散的组方本质，而“开心窍”仅为调脾肾之结果。

6.2 因证设量是变法

中医不传之秘在于用量。方剂能否取得理想效果，除了选择对证的药味外，制订合适的配伍，剂量亦是关键。一病必有一主症，一方必有一主药，剂量变化，则主药变更；主药变更，则方剂主治亦有变化。因此，确定疾病主症后，应重用针对主症的1～2 味作为主药。

开心散及其类方的主药剂量随证候特点而定，如以心脾气虚为主要矛盾，可重用人参、茯苓、茯神等；以痰湿阻窍为主，可重用远志、菖蒲；以睡眠不安、易惊多梦为主，则可重用龙齿、琥珀[23]。本文所述类方虽然仅有7 首，但量随证变，方随法出，可以开心散为基础方，变化衍生出其他类方，如加补气药，则健脾补气；加祛湿药，则健脾利湿；加祛痰药，则通窍豁痰；加安神药，则镇惊安神；加补血药，则气血双补。以开心散为本，变化无穷，一加一减，进退之间，无往而不利。

6.3 因“剂”制宜是诀窍

剂型反映了方剂的制方意图，王好古：“炼蜜丸者，取其迟化而气循经络也。蜡丸者，取其难化，而旋旋取效也。”[24]而实现这一制方意图，需要根据剂型特点配合对应的服用方法。这也是开心散及其类方的应用诀窍。使用米汤、酒、灯心汤等药引送服，是开心散及其类方的鲜明特点，这不仅可以改善服药口味，而且可减缓药性，减少药物对脾胃的刺激，有利于服药顺利。这对当前中成药开发过程中出现的重制剂、轻服法的问题有现实启示作用。

6.4 主治延申是结果

方剂主治的延申不仅反映了人们对方剂理论认识的逐渐深化，也是对疾病共性深度抽提的结果。躯体出现的异常症状常受心理疾病影响，而异常的心理状态又常可通过治疗躯体疾病得到缓解。就此而言，形神同治已成为各科临床诊治的原则。

开心散及其类方的主治经历了从单纯的“好忘”到神志疾病，再到心身疾病的演变，实质是中医学形神一体观念在开心散中的发掘过程。临床应用可根据具体情况调整开心散的组方药物，本文所示开心散7首类方在于示人以法度，临证抓住脾湿肾燥的核心病机可进一步拓展主治范围[25]。