耳穴贴压联合穴位埋线治疗慢性肛周湿疹的疗效观察

龙庆，李俊，闻永，李艳

(1.西南医科大学附属医院，泸州 646000;2.西南医科大学附属中医医院，泸州 646000)

肛周湿疹是临床上常见的发生于肛周表皮及真皮浅层的变态反应性、非传染性及过敏性皮肤病，发病部位多在肛门周围，部分患者皮肤损害可蔓延至会阴、阴囊、臀部等部位。慢性肛周湿疹反复发作，长期不愈，也可由急性湿疹或亚急性湿疹未及时治疗或治疗不当发展而来，临床上也有部分患者一开始即表现为慢性肛周湿疹。以皮肤剧烈瘙痒为主要临床表现，皮损表现为肛周皮肤粗糙、增厚，呈苔藓样变，弹性减弱或消失，呈暗灰色或白色改变，外周可有散在的丘疱疹等[1]。该病反复发作，病程较长，迁延不愈，且病变部位特殊，对患者的身心健康造成极大影响，甚至可出现焦虑、抑郁等负情绪[2]。肛周湿疹病因及发病机制复杂，尚未完全明确，多认为与自身免疫系统的变态反应有关[3]。目前慢性肛周湿疹并无特效治疗方案，多采用对症治疗，但复发率高，是临床研究的热点。本研究在肛周封闭治疗基础上，采用耳穴贴压联合穴位埋线治疗慢性肛周湿疹，并与单一耳穴贴压治疗进行比较。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均为2020年1月至2021年3月西南医科大学附属医院中医科的就诊患者，诊断为慢性肛周湿疹，共80例。用SPSS25.0统计软件设计研究，用随机数字表法，采用第三者计算机加密的隐藏分组，将患者分为观察组和对照组，每组40例。治疗过程中，观察组脱落1例(因患者个人工作原因失访)，对照组脱落2例(因患者自觉疗效不佳，及不能耐受治疗中的疼痛)。实际完成本研究患者共77例，观察组39例，对照组38例。两组性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。本研究通过西南医科大学附属医院伦理委员会批准(受理号KY2020142)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4]中慢性肛周湿疹的诊断标准;年龄18～65岁;近半个月内未接受其他内服或外用药物治疗;自愿参加本研究且签署知情同意书。

1.3 排除标准

合并严重心、脑、肝、肾功能损害，血液系统疾病、肿瘤及精神病者;合并有肛裂、肛瘘、炎症性肠病、直肠脱垂等肛肠疾病者;合并有肛周皮肤感染、癣、接触性皮炎或神经性皮炎等肛周皮肤疾病者;孕期或哺乳期者;晕针及不能耐受穴位埋线疼痛者。

1.4 剔除、脱落及中止标准

依从性差，未按规定完成治疗周期，中途自愿退出者;使用可能影响疗效的内服或外用药物者;治疗期间对耳穴使用的胶布或羊肠线过敏，或有其他严重不良反应事件、并发症者;临床资料不全或丢失、后期失访影响研究结果者。

2 治疗方法

两组患者均予亚甲蓝混合液肛周局部封闭。患者取截石位，会阴部常规消毒铺巾，配置亚甲蓝混合液10 mL(1%亚甲蓝液2 mL，0.75%甲磺酸罗哌卜因注射液4 mL，2%盐酸利多卜因注射液4 mL)，用注射器针头在肛周及肛管齿线以下病变皮肤处作扇状或点状皮下注射，注射深度不能过深，避免进入肌肉组织，注射高度为齿线以下，以注射至皮肤变为淡蓝色为度，注射后用纱布轻轻按揉使药物均匀分布。注射总量不超过10 mL。若部分皮损增生肥厚严重、呈苔藓样变者，可放射状切除病变皮肤，注意保护正常皮肤。肛周封闭操作由工作经验丰富的副高级及以上职称医师操作，并监测患者心率、血压等指标。

2.1 观察组

另予耳穴贴压联合穴位埋线治疗。

2.1.1 耳穴贴压

取双耳肺、心、风溪、肾上腺、神门和肛门穴。患者取坐位或卧位，耳穴贴压操作前先对整个耳部由上至下轻轻按摩，然后操作者左手固定施治耳郭，右手持耳穴探棒按压寻找上述耳穴的敏感反应点。用75%乙醇棉球擦拭穴位周围皮肤以消毒，用镊子将中间粘王不留行籽、大小约0.5 cm×0.5 cm 的胶布分别贴压至上述耳穴。贴压后由操作者对每个穴位依次进行按压，使患者感觉出现酸、麻、胀、痛、凉的感觉等得气后持续30 s 左右。嘱患者每日自行按压，手法不可过重或过轻(以出现酸、麻、胀、痛、凉等得气感觉为度)。每次按压3～5 min，每日3～6 次(若肛周瘙痒等症状明显，可增加按压次数)，每3 d 更换耳穴贴压1 次。每周休息1 d，共治疗8 周。

2.1.2 穴位埋线

取长强穴及双侧承山、足三里、三阴交、曲池和血海穴。用镊子将长5～10 mm(可根据埋线处皮肤厚薄程度决定线体长度)的羊肠线装入一次性埋线针的针尖前端备用，用碘伏对穴位处皮肤进行常规消毒，术者用左手固定施治穴位周围皮肤，右手持埋线针针柄刺入穴位，一般直刺进针1.5～2 cm，进针后稍作提插手法，得气后用针芯将羊肠线推至穴位内，同时将针管向外退出，将羊肠线埋于肌层或皮下组织，查看埋线处无线头外露后再次对穴位进行消毒并按压，胶布固定24 h，埋线后24 h 内不要洗澡，平时保持埋线部位干燥清洁，避免剧烈运动。每周治疗1 次，共治疗8 周。

2.2 对照组

予耳穴贴压治疗。耳穴贴压的取穴、操作及疗程均与观察组相同。

两组的耳穴贴压及穴位埋线操作均由针灸专科主治医师定位及操作。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 肛周瘙痒程度评分

参照视觉模拟评分法[5](visual analogue score，VAS)评估瘙痒程度。用10 cm 长带有0～10 刻度的标尺表示，以患者的主观感受进行评分。最左端为0，表示不痒;最右端为10，表示最剧烈的瘙痒，严重影响日常工作生活。

3.1.2 肛周瘙痒持续时间评分

参照文献[6]制定瘙痒持续时间评分标准。0 分为无肛门瘙痒;2 分为偶有感觉肛门瘙痒，瘙痒持续时间小于30 min;4 分为经常感觉肛门瘙痒，瘙痒持续时间为0.5～2 h;6 分为持续感觉肛门瘙痒，瘙痒持续时间大于2 h。

3.1.3 肛周皮损面积评分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定肛周皮损面积评分。0 分为肛周无皮损;2 分为肛周皮损面积小于2 cm2;4 分为肛周皮损面积达2～4 cm2;6 分为肛周皮损面积大于4 cm2。

3.1.4 肛周皮损形态评分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定肛周皮损形态评分。0 分为肛周无皮疹或仅见色素沉着;2 分为肛周皮损较少，可见红斑、丘疱疹或水疱;4 分为肛周皮损较多，可见渗出或糜烂;6 分为肛周皮损呈苔藓样改变，肥厚，可见鳞屑。

3.1.5 皮肤病生活质量指数(dermatology life quality index，DLQI)[8]

DLQI 主要评估皮肤病对患者最近1 周内生活质量的影响程度。共10 个问题，单个问题评分为0～3 分，评分越高提示对生活质量的影响越大。

分别于治疗前后评估两组患者的上述指标。

3.1.6 复发情况

治疗结束后随访1年，记录两组中治疗效果为痊愈、显效和有效患者的复发例数，观察复发情况。

图13中，中的点记将其规范重心坐标记表示aF=aF0、bF=bF0装配后协调要素的映射点；分别表示aF和bF相应变动位置装配后协调要素的映射点。表2所示为图11的极限映射点和图13极限映射点装配后的协调要素映射点的规范重心坐标，依据式(14)即可求解表2中各点偏差，的偏差分别为和

3.1.7 不良反应发生情况

观察两组治疗过程中出现的不良反应，如对耳穴使用的胶布或羊肠线过敏、治疗部位感染、化脓或血肿等情况。详细记录不良反应发生的时间、严重程度、治疗经过及与治疗的相关性等情况，对治疗方案进行客观的安全性评估。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]进行疗效判定。采用尼莫地平法计算疗效指数，治疗前后积分为肛周瘙痒程度评分、肛周瘙痒持续时间评分、肛周皮损面积评分、肛周皮损形态评分及皮肤病生活质量指数的评分之和。疗效指数＝[(治疗前积分—治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:疗效指数≥95%。

显效:疗效指数≥70%且＜95%。

有效:疗效指数≥50%且＜70%。

无效:疗效指数＜50%。

3.3 统计学方法

选用SPSS25.0统计软件进行资料统计学处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用卜方检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为94.9%，对照组总有效率为81.6%，观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后肛周瘙痒程度、肛周瘙痒持续时间、肛周皮损面积、肛周皮损形态及DLQI 评分比较

两组治疗前肛周瘙痒程度、肛周瘙痒持续时间、肛周皮损面积、肛周皮损形态及DLQI 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组肛周瘙痒程度、肛周瘙痒持续时间、肛周皮损面积、肛周皮损形态及DLQI 评分均低于同组治疗前(P＜0.05)，且观察组上述各项评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后肛周瘙痒程度、肛周瘙痒持续时间、肛周皮损面积、肛周皮损形态及DLQl评分比较(±s)单位:分

表3 两组治疗前后肛周瘙痒程度、肛周瘙痒持续时间、肛周皮损面积、肛周皮损形态及DLQl评分比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 时间 肛周瘙痒程度 肛周瘙痒持续时间 肛周皮损面积 肛周皮损形态 DLQI观察组(39例)治疗前 5.17±1.37 2.66±1.05 3.38±1.31 4.41±1.60 15.79±2.30治疗后 0.97±0.981)2) 0.92±1.201)2) 1.17±1.181)2) 1.17±1.271)2) 8.53±1.781)2)对照组(38例)治疗前 5.42±1.15 3.10±1.10 3.00±1.01 4.31±1.89 15.47±1.84治疗后 1.47±1.131) 1.57±1.241) 1.89±1.391) 1.84±1.561) 9.57±2.341)

3.5 两组复发情况比较

治疗后1年随访时，两组痊愈、显效和有效患者中观察组复发5 例，复发率为13.5%;对照组复发11 例，复发率为35.5%。观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.6 两组不良反应发生情况

两组患者治疗过程中均未发生对羊肠线或耳穴胶布过敏、治疗部位感染、化脓或血肿等情况。

4 讨论

肛周湿疹是肛肠科常见的一种由变态反应、局部病变或者神经功能障碍等多种因素相互作用而引起的皮肤病[9]，肛周湿疹在儿童中的发病率约3%～20%，成人发病率约1%～3%，是肛肠科最常见的皮肤病[10-11]。慢性肛周湿疹临床上以肛门剧烈瘙痒为主症，具有病程长、易复发、难以治愈等特点，现多认为免疫功能异常是其发病的重要环节，与Ⅰ型和Ⅳ型变态反应性有关[12-13]。目前对慢性肛周湿疹尚无特效治疗方案，主要以缓解症状、减少复发、提高患者生活质量等对症治疗为主，临床上西医多采用外用糖皮质激素、保湿剂、免疫抑制剂等为主，或口服糖皮质激素、抗组胺药物、抗生素、钙剂、维生素等药物[14]，但这些药物短期疗效虽较好，但长期使用易产生赖药性，停药后易复发，或导致肛周皮肤萎缩等不良反应，不适合长期使用。亚甲蓝是一种氧化还原剂，对神经末梢具有较强的亲和力，肛周皮下注射亚甲蓝后可逆性破坏肛周皮肤神经末梢感受器对瘙痒的传导，所以临床上对反复发作的慢性肛周湿疹常用亚甲蓝混合液肛周封闭治疗。前期的研究[15]中证实应用亚甲蓝混合液肛周局部封闭治疗慢性肛周湿疹有疗效，在本研究中将亚甲蓝混合液肛周封闭作为两组的基础治疗。

湿疹在中医学中指“疮”“风”“癣”，肛周湿疹又名“肛周风”“肛门顽湿”“浸淫疮”“血风疮”等。肛周湿疹属于湿疹发生于肛周的病变，故其病因病机与湿疹基本一致。《素问·至真要大论》指出“诸痛痒疮，皆属于心”，痒疮之症虽病在肌表，但其病机与心有关。隋·巢元方《诸病源候论》记载“诸久疮者，内热外虚，为风湿所乘，则头面身体生疮，……故疮经久不瘥”，指出因腠理虚，易感受风湿之邪，再则脏腑有热，湿热浸淫肌肤而致病。明·陈实功《外科正宗》指出“血风疮发病，湿热、血热，此三者相互交感，故生此病”。清·吴谦《医宗金鉴》有“初起如粟米，痒而兼痛，……，由脾胃湿热，外受风邪”之说;清·易凤翥《外科备要》有论述“绣球风，由肝经湿热，……”。由此可见湿疹发病外因为风、湿、热邪侵袭，内因为心、肝、脾脏功能失调，内外之邪相互搏结，浸淫肌肤而致本病。因肛周湿疹病位在肛门，病位在下，而湿为阴邪，其性趋下，易伤人体下部，故在肛周湿疹发病中以湿邪最为突出，且湿性重浊黏滞，使病势缠绵不愈。

耳穴疗法源远流长，耳穴贴压是其中一种简单、无创的治疗方法。风溪、肾上腺、神门、肛门为治疗瘙痒性皮肤病的常用穴位[16]。“肺主皮毛”，肺穴为治疗皮肤病的首选穴位，可祛风止痒;研究[17]发现，湿疹患者具有较高的焦虑和抑郁水平，“诸痛痒疮皆属于心”，“心主神明”，心穴联合神门穴可宁心安神及镇静止痒;风溪穴又称荨麻疹区，过敏区，可抗过敏及止痒;肛门穴可直达病所，祛风止痒。诸穴配伍可平衡阴阳及调和气血，起到祛风止痒和宁心安神的作用。穴位埋线是在中医穴理论指导下、针灸留针基础上发展而来，将可吸收性线(常用羊肠线)置入穴位内，通过异种蛋白对穴位产生的持续性刺激作用以达到防治疾病的方法。《灵枢·终始》所说“久病者邪气入深，刺此病者，深内而久留之”，留针可增强和延长针刺效应，可“候气、催气、气至病所”。故穴位埋线长时间的留针刺激可“留针得气”“入里疗顽疾”，尤其适合治疗慢性及顽固性疾病，广泛用于皮肤病的防治[18]。研究[19]发现，穴位埋线羊肠线埋入机体后软化、液化、吸收的过程，具有软化皮损减轻炎症及调节免疫等功能，起到缓解瘙痒的作用。本研究所选穴位中长强穴属于督脉穴，是针灸歌赋中的“肛门四穴”之一，承山穴属足太阳膀胱经穴，长强和承山穴是历代医家治疗肛周疾病的首选穴位，如《玉龙歌》所说“九般痔疾最伤人，穴在承山妙入神”，《百症赋》中记载“刺长强与承山，善主肠风新下血”，《玉龙赋》言“长强、承山，灸痔最妙”，长强、承山二穴合用可治下部阴蚀等奇痒难忍之疾，在肛肠科中有重要的临床价值。足三里、三阴交、曲池、血海是治疗皮肤瘙痒常用的穴位[20]。足三里穴为足阳明胃经下合穴，可健脾除湿;三阴穴交为足三阴经交会穴，可滋补肝脾肾之阴及调理阴血;曲池穴为手阳明大肠经合穴，肺与大肠相表里，而肺主皮毛，可表里双清;血海穴为足太阴脾经穴，可健脾养血，又寓有“治风先治血，血行风自灭”之意。上述诸穴合用，辨证配伍，共奏疏风清热和除湿止痒之功。

本研究结果显示治疗后两组患者的肛周瘙痒程度评分、肛周潮湿程度评分、肛周皮损面积评分、肛周皮损形态评分及DLQI 评分均较治疗前降低，且观察组的上述各项评分均低于对照组。观察组总有效率高于对照组，复发率低于对照组。从研究结果中可以看出在亚甲蓝混合液肛周局部封闭的基础治疗上，配合耳穴贴压及穴位埋线具有很好的协同作用，从而有效治疗慢性肛周湿疹。亚甲蓝混合液肛周封闭可利用亚甲蓝对肛周神经末梢的可逆性神经阴断，达到快速止痒的目的，但一般持续时间约3 周左右，肛周感觉就逐渐恢复，若肛周湿疹的病因未祛除，则肛门瘙痒等症状可能再次复发。而穴位贴压在定时按压的基础上，在肛门瘙痒症状发作或明显时，可嘱患者增加按压频率，以加强止痒效果，不受时间、地点及体位的限制;再联合穴位埋线可融合穴位封闭、针刺效应、刺血效应、组织疗法等多种效应，既避免反复针刺的痛苦，又可达到持续针刺等目的，“入里疗顽疾”，与耳穴贴压一起从整体上调和阴阳、疏通经络、调和气血、扶正祛邪，在巩固疗效、减少复发率方面具有重要的作用。在安全性方面，两组均未发生严重不良反应事件，说明本研究治疗方法安全性高。

综上所述，在肛周封闭治疗基础上，耳穴贴压联合穴位埋线治疗慢性肛周湿疹可有效缓解肛周瘙痒和潮湿的症状，改善肛周局部皮损形态，提高患者生活质量，临床疗效优于单一耳穴贴压，且复发率较低，但本研究也存在一定的局限性，如样本量较少、随访时间较短等，在今后研究中可增加样本量，进行多中心临床研究，进一步验证其临床疗效。