颈椎外伤术后并发脑脊液囊肿1例报告

卢文朋，苏春海

济宁市第一人民医院神经外科，济宁 272000

脑脊液漏是颈椎术后一种少见并发症，可致手术切口愈合不良、椎管内感染、颅内感染，甚至危及生命。因脑脊液漏而形成脑脊液囊肿的病例临床比较少见，尤其颈椎部位特殊，治疗比较棘手。脑脊液漏的治疗主要包括调整患者体位、控制手术部位引流、局部加压包扎及持续腰大池引流等方式［1-2］。行持续腰大池引流可以有效地调节硬膜囊内脑脊液压力，治疗脑脊液漏［3］。同样可通过行持续腰大池置管引流术减少或阻止蛛网膜下腔的脑脊液通过漏口向囊肿的流动，促使硬膜漏口自行愈合。本院2021 年7 月30 日收治1 例颈椎外伤术后并发脑脊液囊肿的病例，现将诊疗过程进行总结，以期对该并发症的处理起到一定借鉴意义。

1 病例资料

患者，男，55 岁，因颈椎外伤后致肢体活动不利4 d 于2021 年7 月30 日收住入院。患者既往身体健康，入院查体示神志清，四肢肌力2 级，肌张力低。颈椎MRI 检查示C3，4脊髓损伤，水肿明显（图1a、b）、颈椎CT 三维重建示各椎体、附件无明显骨折征象，无骨性椎管狭窄，椎管内无异常密度影（图1c～ e）。术前诊断为C3，4脊髓损伤、四肢不全瘫痪。患者临床症状明显，手术指征明确。考虑脊髓水肿明显，为达到缓解脊髓水肿目的行减压治疗。2021年7 月30 日行后正中入路C3，4部分椎板切除术。根据术前MRI 及X 线片定位，以C3棘突为中心做后正中切口，显露C3，4棘突及椎板，磨除C3，4椎板，切除黄韧带，见硬膜膨隆，张力高，未见硬膜破损。采用人工硬膜贴敷防止粘连。硬膜外放置引流管1根。因颈椎无骨折表现，术中磨除C3，4部分椎板，颈椎稳定性一般不会破坏，术中未行内固定。

图1 病例影像学资料

术后第1 天患者意识清晰，上肢肌力近端2 级、远端3 级，下肢肌力3-级，肌张力低。手术切口敷料清洁干燥，负压引流袋可见淡血性液体，24 h 引流量约35 mL。术后肌力改善，手术效果明显。术后1 d 颈椎CT 检查示C3，4部分椎板及棘突缺如，未见硬膜外血肿、积液（图1f～ h），拔除引流管。术后第2～ 4 天，患者病情无明显变化，期间切口换药1 次，未见切口渗液。为进一步评估术后颈脊髓水肿恢复情况，术后第5 天颈椎MRI 检查示术区不规则片状液体信号影（图1i、j），考虑术区软组织水肿。手术切口未见脑脊液漏，予以加压包扎，继续观察，定期换药。术后第10 天，患者诉颈部时有疼痛，考虑为术后软组织疼痛，予以口服止痛药物治疗，未予特殊处理。术后患者无贫血、低蛋白血症，手术切口无红肿渗液，予以拆线，未见刀口渗液。

术后第16 天查体见手术切口上端渗液，下端皮肤泛白，并有水样皮丘凸起。切开渗液处皮肤，见无色透明液体流出，约20 mL，愈合不良的手术切口予以缝合。留取水样液标本并化验，证实为脑脊液，遂行颈椎MRI 检查，提示术区脑脊液囊肿形成，形状不规则，最大囊大小约4.0 cm×3.7 cm×3.8 cm，囊肿与皮肤形成漏口（图1k、l）。当日行腰大池置管持续引流，24 h 引流量为200～ 250 mL。为预防椎管内及颅内感染，腰大池穿刺处定期换药，保持穿刺处敷料清洁干燥。颈部手术切口自再次缝合后未再渗液，隔日换药，愈合良好。期间脑脊液化验未见异常，未发生椎管内感染。术后第25 天，即腰大池持续引流后9 d，考虑治疗时程较长，同时为避免椎管内感染，拔除引流管。复查颈椎MRI，见脑脊液囊肿体积无明显变化，但脑脊液囊肿-皮肤漏口消失，T2信号较上次检查略降低（图1m、n）。患者四肢肌力、感觉较前无明显变化，囊肿未采取手术治疗，继续观察。术后第35 天，即拔除引流管后10 d，复查颈椎MRI见脑脊液囊肿体积明显缩小，仅少量残余（图1o、p）。手术切口Ⅰ级愈合，拆除缝合线后出院。

术后第70 天随访复查颈椎MRI 示脑脊液囊肿基本吸收（图1q、r）。此后患者在外院康复锻炼，术后6、12个月分别电话随访，患者无颈部不适，右上肢肌力4 级，右手肌力4-级，左上肢肌力3+级，左手肌力2 级，双下肢肌力4 级。

2 讨论

脑脊液漏是脊柱手术的常见并发症，硬膜损伤是其发生的直接原因。有文献［4］报道脊柱手术中硬膜损伤的发生率为0.6%～ 17.4%，术后脑脊液漏的发生率为2.31%～ 9.37%。常见原因：①原发性硬膜损伤。脊柱骨折时碎骨片突向椎管内，刺破硬膜造成脑脊液漏，漏口多位于脊髓腹侧或侧方，且形态多不规则。②医源性损伤。硬膜与周围组织粘连或黄韧带骨化时，术中咬除椎板及松解粘连易损伤硬膜；术者操作不熟练或动作粗暴均可造成硬膜损伤，导致脑脊液漏。③术后因素。术后由于一系列使腹压升高的动作，如咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起或站立，导致硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破并撕裂变薄的硬膜或硬膜裂口重新裂开，致使脑脊液漏。术后过早拔除引流管也有可能导致脑脊液漏的发生，一般认为术后24 h内引流量＜ 50 mL即可拔除引流管［5］，该患者术后24 h内引流量约35 mL，所以拔除引流管。本例患者术中未见明显硬膜损伤，未打开硬膜，术后发生脑脊液漏的原因不明确，原发性外伤、术中操作损伤或术后护理不当均有可能。

硬膜损伤部位主要有前方、神经根腋下、后方和神经根。其中神经根腋下型损伤破口隐蔽，易被忽视，由于硬膜腔内压力的存在，易造成活瓣式破口而形成脑脊液漏，尤其破口小者，脑脊液流出容易，较小的活瓣阻止了回流，从而形成持续的脑脊液漏，进而形成脑脊液囊肿。该例患者的脑脊液囊肿很可能是硬膜上存在小的“活瓣”导致的。

脑脊液囊肿的治疗方式主要有非手术治疗（限于囊肿体积较小、无脊髓神经症状者）、囊肿穿刺引流、囊肿切除漏口修补、腰大池持续引流等。高亮亮等［6］利用囊肿局部穿刺引流并局部加压包扎的方式治愈2 例颈椎肿瘤术后脑脊液囊肿患者。贺石生等［7］通过术中对硬膜损伤及时修补后未再发生脑脊液漏或脑脊液囊肿。孙兆忠等［8］采取在手术切口旁置管持续硬膜外常压引流的方式治疗颈椎术后脑脊液漏，取得良好效果。马良等［9］认为，腰椎蛛网膜下腔置管引流较切口引流在治疗颈椎术后脑脊液漏方面有更好的疗效。本例患者脑脊液漏并形成囊肿，且体积大，并有颈部疼痛不适症状，非手术治疗无效，须手术治疗。如行囊肿切除漏口修补术，术中有无法探查到漏口的可能，且术区软组织被脑脊液浸泡，再次缝合后愈合困难。行颈部囊肿穿刺引流，患者舒适度较差，也增加了护理难度。遂采取持续腰大池引流降低蛛网膜下腔内压力，使破裂的硬膜由“张口”状态转变成“闭口”状态，有利于其自行修复；同时由于压力下降，硬膜血运随之改善，从而可促进组织再生。

在持续腰大池引流过程中，有发生低颅压性头痛、气颅、脑疝、椎管感染等并发症的可能，一定要注意引流管的高度、引流速度及穿刺处的换药。本例患者在引流术后第9 天拔除引流管，当日复查颈椎MRI 示脑脊液囊肿体积未明显缩小，仔细阅读MRI发现，虽然囊肿体积未缩小，但脑脊液囊肿-皮肤漏口已完全闭合，且手术切口愈合良好、未再渗液，推测硬膜漏口已闭合，结合患者无脊髓神经损伤加重表现，决定继续观察，未行囊肿切除手术。10 d 后再次复查颈椎MRI 见囊肿体积明显缩小，皮下及肌层愈合良好。1 个月后复查颈椎MRI 见囊肿进一步缩小，病情基本痊愈。

颈椎术后脑脊液囊肿的形成为渐进过程，该患者术后第5天颈椎MRI已提示脑脊液漏可能，若及时处理，患者病情会早期治愈，所以一旦怀疑脑脊液漏，应尽早采取治疗措施。治疗脑脊液囊肿的关键是促使硬膜漏口的闭合，漏口一旦闭合，形成的囊肿一般会在短时间内自行吸收，若无囊肿压迫临床症状，不建议手术切除。如何判断漏口是否闭合，需结合临床及影像学表现。总之，腰大池持续引流术具有创伤小、操作简单、护理方便的特点，对于颈椎术后脑脊液囊肿的治疗建议优先考虑腰大池持续引流术。