阻塞性睡眠呼吸暂停致日间过度嗜睡患者多导睡眠监测特点分析

惠培林 范 杰 马 薇 张尚丽 李 渊 谢宇平

(甘肃省人民医院睡眠医学中心/甘肃省睡眠临床医学研究中心,兰州,730000)

阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)是最常见的睡眠呼吸障碍,其临床特征是睡眠中间歇性呼吸暂停,导致间歇性大脑缺氧、高碳酸血症、睡眠片段化、胸内压力波动和交感神经活动增加[1],进而引起日间嗜睡和认知功能损害。在美国,OSA的总体估计患病率为轻度10%,中度至重度为4%～6.5%,在老年人中,这一比例高达30%～80%[2]。我国一项荟萃分析结果提示,OSA发病率为3.93%[3]。青中年人的OSA与日间过度嗜睡(Excessive Daytime Sleepiness,EDS)[4]、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、中风以及多种炎症和代谢疾病相关[1]。OSA引起的EDS,更是造成交通和工作事故、学习和工作效率低下等问题的常见直接原因。更重要的是,Pan等[5]认为,OSA患者的睡眠片段化和/或间歇性低氧可能导致神经退行性病变,导致认知功能受损[6-7]。在中年人中,OSA通常与注意力、记忆力和执行功能的轻度损害有关。在老年人中,OSA与轻度认知功能损害或阿尔茨海默病的发展有关。而在所有年龄段中,OSA和神经退行性疾病的生物标志物之间都有联系。长期暴露于间歇性缺氧、白天过度嗜睡、睡眠碎片等的OSA病理生理导致认知功能受损[2]。Sharma等[8]纳入208例老年志愿者,发现OSA指数的严重程度与脑脊液Aβ42的年变化率相关,提示OSA可促进认知功能障碍的发生和发展,认知功能的损害加重人群老龄化和增加社会负担。EDS是一种公共健康危害,即使在已经诊断为OSA的患者中,EDS仍然诊断不足和治疗不足[9-10]。EDS通常使用标准验证工具Epworth嗜睡量表(ESS)定义,评分范围从0～24分[11],其阈值得分大于10分[12],是OSA最常见的报告症状之一,同时伴有疲劳和神经认知功能障碍(例如注意力受损,情绪变化主要包括易怒性增加)[13-14]。ESS是一种常用的主观问卷,在8种不同的日常情景下,以0(从不)到3(打盹的可能性高)的等级记录患者自我报告的入睡可能性[15]。在大量临床样本中的验证表明,ESS提供了白天嗜睡的准确测量,在所有患者中都有类似的解释[16],项目反应理论分析证实了ESS作为嗜睡倾向测量的可靠性[17]。然而,在某些临床情况下,将嗜睡作为唯一测试的主观测量可能不可靠[18]。例如,患者对慢性睡眠剥夺的感知的已知适应可能会导致主观睡眠质量和客观睡眠评估之间的差异(即,与客观测量比较,对睡眠的感知较差,或在客观睡眠中断时感知良好)[19]。忽视嗜睡症状的能力有助于解释为什么EDS仍然被诊断不足和报告不足,以及ESS评分与AHI或客观测量(如多次睡眠潜伏试验,MSLT)之间的相关性差[20]。而对于相同程度的OSA,在临床中白天嗜睡的程度差异很大,其机制目前尚不清楚。这就提出了一个重要的问题,即为什么有些患者会出现困倦嗜睡,而另一些患者却不会出现困倦嗜睡。基于此,本研拟从睡眠结构特点出发,分析OSA伴EDS患者睡眠结构特点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年8月至2022年8月在甘肃省人民医院睡眠医学中心就诊的OSA伴EDS组42例作为观察组,选取OSA不伴EDS组46例作为对照组。观察组平均年龄(43.14±14.75)岁,对照组平均年龄(43.14±14.75)岁。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 1)符合中国医师协会睡眠医学专业委员会2018年修订的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南》诊断标准OSA者,包括新诊断且未使用任何治疗措施的OSA者,OSA合并CPAP治疗半年以上者,OSA合并外科手术后3个月者;2)年龄18～70岁之间者;3)日间嗜睡症状者(ESS评分≥12);4)对本研究知情同意,并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 1)长期吸烟、饮酒史,长期喝咖啡、浓茶影响睡眠者;2)有严重肺部疾病,如重度哮喘、支气管扩张、慢阻肺、重度肝损害、急性各种感染等影响到PSG及常规检查等各项结果的疾病者;3)严重冠脉疾病者、心脏或外周介入手术后者;4)其他类型的呼吸暂停如中枢型、混合型等者;5)长期服用镇静安眠类药物者;6)认知能力恶化症状者(简明智力状态量表评分低于24分);7)夜间症状较严重而无法坚持完成PSG者;8)睡眠障碍国际分类(ICSD-3)中定义的发作性睡病者;9)失眠者;10)未签署知情同意书者。

1.4 治疗方法

1.4.1 监测方法 采用美国飞利浦伟康生产的Alice5 PSG系统在甘肃省人民医院睡眠医学中心进行;选择安静、舒适、无干扰、温度适宜的睡眠监测室内进行整夜PSG。

1.4.2 睡眠分期判读标准 根据美国睡眠医学会最新修订的《睡眠及其相关事件判读手册-规则、术语和技术规范》(2.6版),由接受专业培训并获得美国睡眠医学会认证的国际多导睡眠注册技师(RPSGT)认证的同一名睡眠技师完成睡眠分图。

1.4.3 睡眠参数定义 本研究所使用的睡眠指标如下:1)AHI:呼吸暂停低通气指数[(呼吸暂停次数+低通气次数)×60/TST];2)总睡眠时间(TST):监测后所有睡眠时间;3)夜间LSpO2:夜间最低血氧饱和度;4)夜间ASpO2:夜间平均血氧饱和度;5)睡眠效率:总睡眠时间/卧床时间;6)睡眠潜伏期:从关灯至第1帧任何睡眠期的时间;7)觉醒指数:每小时觉醒次数;8)各期睡眠比:NREM1、2、3和R期睡眠占总睡眠时间的百分比。

1.4.4 睡眠监测要求 睡眠监测当晚午后不饮酒、茶、咖啡和可乐等影响睡眠的饮品。为排除首夜效应,所有受试者在同一睡眠监测室用同一方法进行连续两晚的整夜PSG监测,本研究均采用第二晚的睡眠监测数据。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 OSA合并EDS组、OSA不伴EDS组性别、年龄和体质量指数(BMI)差异均无统计学意义(均P>0.05),ESS嗜睡量表评分有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 整夜睡眠参数 OSA伴EDS组和OSA不伴EDS组总睡眠时间、NREM1期睡眠比、NREM3期睡眠比和平均SpO 2差异均无统计学意义(均P>0.05)。OSA伴EDS组AHI、总睡眠时间、N1、N2占比都高于不伴有嗜睡组,差异无统计学意义(P>0.05)睡眠效率;OSA伴EDS组夜间LSpO2、夜间ASpO2、睡眠潜伏期、睡眠效率、N3、R占比都低于不伴有EDS组,觉醒指数高于不伴有EDS组,其中夜间LSpO2、睡眠潜伏期、觉醒指数、N3、R占比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者PSG比较

3 讨论

OSA是一个公认的健康问题,影响全球近10亿人,其患病率正在增加,各国之间的差异很大[21],睡眠期间反复发作的部分或完全咽部塌陷是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的特征[12],主要可表现为睡眠中大声打鼾、呼吸暂停、憋醒或窒息感、白天嗜睡、疲劳以及引起失眠[22]。其中许多阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者经历过多的白天嗜睡(EDS),这会对日常功能、认知、情绪和其他方面的健康产生负面影响[23-26]。例如,OSA患者的EDS与机动车和职业事故风险增加[27-28]以及抑郁和焦虑的患病率增加[29-30]有关。OSA和EDS患者,无论是否接受治疗,都可能表现出注意力、记忆力和高阶执行功能受损[31-32]。神经影像学研究显示,EDS可能是OSA的一个突出症状,当困倦侵入日常生活活动时会发生[33-34]。尽管一级OSA治疗(如持续气道正压(CPAP)治疗)可以降低EDS,但尽管接受了OSA的优化治疗,仍有相当比例的患者继续经历EDS。

本研究以睡眠结构层面为切入点,对OSA伴EDS患者和OSA未伴EDS患者的PSG进行比较。从PSG数据中发现,比较2组间总睡眠时间、睡眠效率、N1期占比、N2期占比,以及夜间ASpO2,发现2组患者并无明显差异,但2组在夜间LSpO2、睡眠潜伏期、觉醒指数、N3期及R期睡眠占比上差异均有统计学意义,OSA伴EDS组患者夜间血氧饱和度、N3期及R期占比均明显低于OSA不伴有EDS患者组,而觉醒指数明显高于不伴EDS组。综上可知,OSA伴EDS患者与OSA不伴EDS患者比较,PSG中睡眠结构破坏更加严重。本研究中OSA伴EDS共病患者存在浅睡眠占比增多,而深睡眠占比减少,觉醒次数多,夜间缺氧更重,该结果与已有研究结果相一致[35-36]。既往研究表明,低氧和高碳酸血症引起的下丘脑食欲素神经元活性的抑制被认为是OSA中EDS的一种因果机制[37-38]。大鼠研究表明,急性缺氧/高碳酸血症会使食欲素神经元迅速失活,这可能导致OSA患者食欲素神经功能受损[37]。食欲素是在睡眠-觉醒周期调节中发挥重要作用的神经肽,有助于维持清醒状态和快速眼动(REM)睡眠[39-42]。实验性危险因素包括慢性间歇性缺氧和睡眠碎片,这会导致神经元的氧化损伤和脑回路连通性的改变,包括大脑觉醒促进区的去甲肾上腺素能和多巴胺能神经传递。EDS的多因素病理生理机制涉及慢性周期性缺氧-复氧对多巴胺能和食欲能神经元的影响、氧化应激、全身炎症、大脑负责维持警觉区域的神经元损伤、遗传因素和睡眠碎片。呼吸暂停和低通气通常以睡眠唤醒结束,这允许上气道重新打开,恢复正常呼吸[43]。使用间歇性低氧干预的实验小鼠模型涉及细胞损伤和凋亡,以响应炎症和氧化应激途径的激活,导致大脑负责觉醒和睡眠调节的区域的永久性神经元损伤[44-45]。这些受损区域与即使在恢复到正常的环境后仍持续嗜睡有关。OSA患者反复出现的觉醒诱导的睡眠碎片可以改变睡眠的循环结构[44]。睡眠碎片化和缺氧-复氧循环可能会诱发炎症和氧化应激,从而改变唤醒激活神经元的健康[45-46]。

本研究通过对OSA及OSA伴EDS患者的主观及客观睡眠进行分析比较,获得OSA伴EDS患者的睡眠结构特征。但本研究也存在一定局限性,如样本量过小,患者均来自于甘肃,可能存在地域海拔影响,且并未对AHI值进行分度及对夜间低氧分布进行亚组分析等。通过本研究,我们应更加重视OSA伴EDS这一广大的患者群体,积极改善患者OSA及白天嗜睡症状,进而防止患者睡眠呼吸暂停进程及日间嗜睡加剧,从而诱导更多健康及社会生活安全问题,更好地提高此类患者生命质量与身心健康。

利益冲突声明:无。