从“沉潜水滀”探讨《伤寒杂病论》水病脉证*

卢宣君,郝征

天津中医药大学,天津 301617

脉诊在中医临床辨证诊治中极具特色,张仲景在《伤寒杂病论》中以证治实例阐明脉理,强调脉证互参,主张“平脉辨证”,独设《辨脉法》《平脉法》专篇论脉,开辟了临床辨脉论治的先河[1-2]。后世医家王叔和承仲景脉学之旨,著成中医最早脉学专著《脉经》。《脉经》卷五摘录了张仲景《伤寒论·平脉法第二》的内容,以脉象主病为特点,提出“沉潜水滀”之说。“滀”,音“蓄”,水蓄积聚之意也。水蓄则脉气运行受阻,使脉气下潜故脉沉。后世医书《脉诀理玄秘要》云:“脉沉主气痰病。”《濒湖脉学》亦指出:“沉潜水蓄阴经病”“沉则为气,又主水蓄”“水行润下脉来沉,筋骨之间软滑匀”,可见脉沉对水病的临床意义[3-4]。水邪,即病理之水,一源而四歧,包括“水、湿、痰、饮”病理[5-6]。水病为停蓄之水影响气血运行而导致的系列病证[7-8],其症状多样,但皆为津液异化而生,同属阴邪病证[9-10]。然同为水病,病机不同,脉证亦不同,浅析如下。

1 水病脉多沉

1.1 结胸“寸脉浮,关脉沉”为结胸的主要脉象。《伤寒论》第130条言:“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸。”第136条言:“但结胸,无大热者,此为水结胸胁也。”柯琴[11]言:“热入是结胸之因”“水结是结胸之本”。结胸病位偏上,且为太阳表邪证误用下法所致,故寸脉浮;邪热与痰水搏结于胸中,故关脉沉[12]。

热与水结之大陷胸汤证可见脉沉。《伤寒论》第135条言:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”陈亦人[13]言:“伤寒六七日,有竟成结胸者,以热已成实,而填塞在胸也。脉沉紧,心下痛,按之石硬,知邪热聚于此一处矣。”故脉沉紧为水热互结在里,邪结痛甚之征。

1.2 湿痹湿痹里湿偏盛,脉多沉细。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第14条言:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”太阳病风寒袭表,脉应浮,原文第22条所述的防己黄芪汤证病机为风湿在表,其脉亦浮[14],但此条所述湿痹之脉反“沉而细”,则非只有外湿,且症见小便不利、大便反快,为水湿内聚、湿走肠间、湿盛濡泻所致,故本证病位偏于里,为外湿引动内湿之证[15]。湿为阴邪,性凝滞,阻郁阳气,故脉沉细[16]。

少阴阳虚,寒湿不化,痹阻经脉,可见脉沉。《伤寒论》第305条言:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”胡希恕释义:“中气内虚则手足寒,有水气则脉沉。身体痛,关节痛,知其为湿痹而无关外邪,当属太阴虚寒证,故以附子汤主之”[17]。

1.3 痰饮痰饮病虽多见弦脉,但若脾阳虚,脉气鼓动无力,亦可见沉脉。《伤寒论》第67条言:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”太阳病误用吐法或下法皆能损伤脾阳,脾阳虚则水液输布失常,水饮内停。尤在泾曰:“饮停于中则满,逆于上则气冲而头眩,入于经则身振振而动摇。”脾失健运,脾阳虚鼓动无力,水饮内停,阻滞脉气,则见脉沉紧[18-19]。

饮邪久留于内,结聚于里亦见脉沉。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第10条、第21条、第24条、第36条均提及脉沉,分别为“脉沉者,有留饮”“脉沉而弦者,悬饮内痛”“膈间支饮……其脉沉紧”“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微……与茯苓桂枝五味子甘草汤,治其气冲”。第10条所述为水饮留而不行,久留不去,郁积于内,而见脉沉。第21条所述为饮停胁下,胸阳之气不伸,胸胁牵引作痛,故脉沉而弦。第24条所述为饮停胸膈,水饮伏内,结聚不散,则脉沉紧。第36条所述为饮伏于上则寸脉沉,阳衰于下则尺脉微。

1.4 水气“脉得诸沉,当责有水”,明确提出水气病多见沉脉[20-21]。尤在泾曰:“水为阴,阴盛故令脉沉。又水行皮肤,营卫被遏,亦令脉沉”。营卫之气被水气遏阻,故身体肿重而脉沉[22]。《金匮要略·水气病脉证并治》中的正水、石水、黄汗均见沉脉。正水与石水病位皆在里,正水因里阳不足,水气内盛,其本在肾,故脉沉迟兼喘;《素问·阴阳别论》曰:“阴阳结斜,多阴少阳,曰石水,少腹肿。”石水因肾阳虚衰,阴寒凝结于下焦,故脉沉兼腹满而不喘。黄汗见脉沉迟是由于水湿留滞,卫郁营热,伤及营血,正如陈修园《医学三字经》所言:“汗与水皆属水气,因其入而内结,则热郁而黄,其脉沉而迟”[23]。

2 脉沉可主水

2.1 脉沉主水蓄在里病邪在表之水病如风湿、风水、皮水均脉浮;病邪在里之水病如湿痹、正水、石水、黄汗、留饮及水热结于里之结胸皆脉沉,故笔者提出,沉脉可主水蓄在里。以湿痹脉沉细为例,湿痹为内外合邪、里湿偏重之证[24],方中行曰:“湿入里者,关节疼痛,寒湿之气走注内渗,所以脉沉而细也”。尤在泾云:“中湿者,必先有内湿,而后感外湿,由其人平日土德不及,而湿动于中,由是气化不速,而湿侵于外,外内合邪,为关节疼痛,为小便不利,大便反快。治之者,必先逐内湿,而后可以除外湿,故当利其小便”。而《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第19条之寒湿证“其脉大”,因此证邪在表、病位在上,故脉非沉细,如尤在泾言:“脉大则非沉细之比,腹和无病,则非小便不利、大便反快之比,是其病位不在腹中而在头”。以结胸为例,《伤寒论》第135条大结胸病脉沉紧而第138条小结胸病脉浮滑,可知大结胸病病邪更盛,入里更深。小陷胸汤药用黄连、半夏、瓜蒌实清热化痰散结,大陷胸汤用大黄、芒硝、甘遂泻热逐水破结[25-26]。

2.2 脉沉主水蓄久留众所共识,弦脉为痰饮病之主脉,然在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中除弦脉外,沉脉出现频次最高,且第10条明确指出:“脉沉者,有留饮。”脉弦或脉沉反映了痰饮病不同的病机,正邪交争时脉弦,邪盛正伤、饮留不去时脉沉[27-28]。笔者认为,脉沉可示饮邪久留、病邪深痼、留聚不散、阳气郁闭的病机。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”此为支饮里实重症,寒饮留伏于里,结聚不散,故其脉兼沉。

2.3 脉沉主水蓄下焦《伤寒论》第135条大陷胸汤证脉沉紧,而第138条小陷胸汤证脉浮滑。《金匮要略·水气病脉证并治》第22条言:“寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元”,脐下三寸关元也,此处泛指下焦,故此条提示寸口脉沉而紧为水寒结于下焦之征。第27条言:“水之为病,其脉沉小,属少阴……脉沉者,宜麻黄附子汤。”尤在泾注:“水气病脉沉小者属少阴,言肾水也。”少阴肾阳不足,温化失司,水湿内聚,发为水气病,方用麻黄附子汤温化肾阳。《素问·示从容论》曰:“沉而石者,是肾气内著也。”可知脉沉者,病位偏于下焦,多责之肾。

2.4 脉沉示水蓄预后风水、皮水本为脉浮,若脉象转为沉脉,则提示病势加剧。《金匮要略·水气病脉证并治》第3条言:“寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。”风水脉本浮,反见寸口脉沉滑,为风被水遏,水气较甚,肿势渐剧,病势进一步发展的表现。第5条言:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。”黄树曾指出:“里者何?皮内之白膜,即腠理也。”因本病水气壅遏于皮肤之间,故可称皮水。然与本篇第1条皮水脉证相比,脉象由浮转为沉,为病情发展,肿势增剧,水阻气滞,水道不通之故[29]。明代张介宾在《景岳全书·脉神章·逆顺》中曰:“外入有余之病,忌见阴脉,如沉细微弱之类是也。如此之脉,最不易治。”风水、皮水反见脉沉为证有余而脉不足之象,示逆之兆也[30]。

水病脉沉,脉愈沉则病愈甚。《金匮要略·水气病脉证并治》第11条言:“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”尤在泾注:“其脉沉绝,水气瘀壅而不行,脉道被遏而不出,其势亦太甚矣,故必下其水,以通其脉”。故脉势愈沉,脉道愈被水遏,病势更甚。

水病脉出,预后不良。《金匮要略·水气病脉证并治》第10条曰:“水病脉出者死。”尤在泾言:“水为阴,阴盛故令脉沉。又水行皮肤,营卫被遏,亦今脉沉。若水病而脉出,则真气反出邪水之上,根本脱离,而病气独胜,故死。”水病脉出为真气涣散于外之象,病势为逆,预后多不良。

3 水病亦可见浮脉、弦脉

湿病、痰饮、水气等病证也可出现浮脉、弦脉等脉象。风湿表虚见脉浮,《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第22条言:“风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。”《医宗金鉴》云:“脉浮者,风也,身重,湿也,寒湿则脉沉,风湿则脉浮。”此证为感受外湿所致,故脉浮。第23条言:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”脉浮虚,乃表阳虚之故,湿邪留滞经脉,经气为湿所阻,脉来迟滞不流利而脉兼涩。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第19条言:“脉浮而细滑,伤饮。” 尤在泾注:“脉浮而细滑,饮之微也。”此属外饮骤伤,水邪未盛之痰饮轻症。结胸证脉浮大,为正虚而阳浮于外之象,《伤寒论》第132条言:“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”成无己曰:“若脉浮大,心下虽结,是在表者犹多,未全结也,下之重虚,邪气复结,则难可制。”结胸本为里证,反兼脉浮大,为正气极虚,阳浮于外,不可攻下[31],正如方中行言:“下之则尚虚之里气必脱,未尽之表邪皆陷。”《伤寒论》第138条言:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”对于此处脉浮滑,程扶生言:“但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。”痰盛则脉滑,阳热有余故脉浮[32]。由此可见,水病可见浮脉,或为风淫于内而水湿偏表,或为痰热内结、阳浮于外,或为正虚阳浮而外脱,或为久病真阳外现。

弦脉多为水饮之邪亢盛、动于脉中之象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第12条言:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者,饮也。”尤在泾注:“双弦者,两手皆弦,寒气周体也,偏弦者,一手独弦,饮气偏注也”。第13条言:“肺饮不弦,但苦喘短气。”此属水溢于肺,肺饮未盛,水积则弦,未积则不弦。而水蓄久留时脉沉,故笔者认为痰饮的病势发展脉象可由“脉不弦”“脉弦”“脉沉”三个阶段转变。弦者,为水饮在中,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第32条言:“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。”魏念庭言:“咳家,专为痰饮在内,逆气上冲之咳嗽言也,故其脉必弦,无外感家之浮,无虚劳家之数,但见弦者,知水饮在中为患也”。而脉沉多为水蓄下焦,故脉之弦沉,亦可别水邪病位。

通过分析可以看出,见沉脉并不尽为水病,水病亦非皆为脉沉。仲景明审,一因一病当有一致的主脉,体现了病证的一般规律;亦可见他脉,原因或为感邪路径不同,或为病位深浅不同,或为病证变化不同,故脉理精微,须留心研穷,究其微赜[33-34]。仲景脉理对疾病的诊治具有重要的指导意义[35],正如张盖仙所言:“夫一脉主证多端,安知其不见他证乎,若舍望、闻、问三法以论病,茫无确据矣”,故临床辨证,当脉证合参。