来点“肝”货：关于脂肪肝的那些事儿

脂肪肝并不一定“挑肥拣瘦”

脂肪肝与胖瘦有关，越胖越容易发生脂肪肝。但脂肪肝不是“胖人”的专属，“瘦人”（BMI lt;

23 kg/m2）亦可以发生脂肪肝。

我们更能理解“胖人”容易发生脂肪肝，是因为脂肪肝是由于脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏内过度堆积造成的。肝脏是人体代谢脂肪的重要场所，它从血液中摄取游离脂肪酸，合成甘油三酯，随后再以极低密度脂蛋白的形式将甘油三酯转运出肝，超出运转能力的部分脂肪就会储存在肝脏。此外，碳水化合物分解产生的葡萄糖，一部分葡萄糖为身体提供能量，剩余的则在肝脏变成脂肪储存下来。当我们摄入较多的脂肪及碳水化合物时，在肝脏内形成的脂肪超过了其转运能力，就会导致脂肪在肝脏内堆积。肥胖人群中往往存在胰岛素抵抗，使得更多的葡萄糖在肝脏中形成脂肪，从而导致或加重脂肪肝。

“瘦人”为什么也可以发生脂肪肝呢？其一，一些人为“变瘦”过度节食和运动，或者由于慢性疾病导致长期营养不良，正常的生命生理活动不能获得必需的葡萄糖，人体会启动“补偿机制”，动员体内储存的脂肪供能，血液中游离脂肪酸在短期内大量增加，进入肝脏合成大量脂肪（主要是甘油三酯）。其二，这些人体内往往存在蛋白质缺乏，肝脏转运脂肪所必须的载脂蛋白不足，导致肝脏转运脂肪能力障碍，进而脂肪在肝脏堆积。其三，“瘦人”身材苗条，并不代表体内脂肪分布正常，可能存在“内脏型肥胖”。此外，“瘦人”肌肉少，更易出现胰岛素抵抗，使更多的葡萄糖在肝脏中形成脂肪。

脂肪肝患者中有 19.2% 属于“瘦子”，有 40.8% 并不胖。因此，脂肪肝并不一定“挑肥拣瘦”，胖瘦都有可能发生脂肪肝。

脂肪肝并不“温柔”，可进展为肝硬化甚至肝细胞癌

脂肪肝可以导致肝硬化、肝细胞癌。脂肪肝的发展有以下几个阶段：单纯性脂肪肝→非酒精性脂肪性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌。非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化是疾病进展的关键阶段，可进一步发生不可逆的肝硬化，这时发生肝细胞癌的风险显著增加。与普通人群相比，非酒精性脂肪性肝炎患者可能增加22倍以上的肝硬化风险。值得注意的是，一部分没有肝硬化的脂肪肝患者也可能发生肝细胞癌。研究显示，非酒精性脂肪性肝病患者肝癌的患病率为0.5%，而非酒精性脂肪性肝炎患者肝癌的患病率高达2.8%。脂肪肝已被称为全球肝硬化和肝细胞癌死亡的主要驱动因素。

代谢因素与脂肪肝是“难兄难弟”，可带来更高疾病风险

脂肪肝易与肥胖、糖尿病、代谢综合征、高脂血症、血脂代谢异常和高血压等代谢相关疾病共存。在发病机制上，胰岛素抵抗是脂肪肝和代谢综合征、糖尿病等发生的“共同土壤”。因此，2020年国际脂肪肝专家组提出将非酒精性脂肪肝更名为代谢相关脂肪性肝病。从一定程度上来说，脂肪肝是代谢综合征累及肝脏的表现，肥胖症、代谢综合征和2型糖尿病等可以是促进脂肪肝进展的“帮凶”。脂肪肝患者发生代谢综合征、2型糖尿病和心血管事件的风险显著增加，随访 5 ～ 10 年上述疾病风险分别增加了3.22 倍、1.86 倍和1.64 倍。而心血管疾病和肝外恶性肿瘤（如结直肠肿瘤）是脂肪肝病患者的主要死亡原因。因此脂肪肝并不是一个简单的良性疾病，需要高度重视。

防范于未然，积极筛查和体检有助于早期发现脂肪肝

代谢相关脂肪性肝病新的诊断标准，主要是基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，并且同时存在超重、肥胖、2 型糖尿病、代谢功能障碍三项之一。临床大多数情况下，脂肪肝无特异性症状和体征。因此详细的病史采集和体格检查，如饮酒、药物、肥胖、糖尿病、心脑血管疾病以及身高、体重、BMI、腹围、血压测量等都是非常重要的。

一般情况下，肝功能化验中血清谷丙转氨酶（ALT）和谷氨酰转肽酶（γ-GGT）增高是脂肪肝的特征指标。腹部B超是诊断脂肪肝最常用的首选手段。但腹部B超对脂肪含量在30%以下的轻度脂肪肝的漏诊率较高。基于超声的瞬时弹性成像技术通过受控衰减参数和肝脏硬度值可实现同时量化脂肪变和纤维化程度，是目前诊断脂肪肝一种简单且准确的手段，并可以用于治疗、随访、评估和监测。大多数情况下，患者无需进行肝脏活检。少部分代谢相关脂肪性肝病患者，如可能存在非酒精性脂肪性肝炎和/或进展性肝纤维化，或者无创检查手段难以明确脂肪变性病因，或需要判断是否合并其他慢性肝病者，需要进行肝穿刺活检。由于脂肪肝是个逐渐发展的过程，定期体检有助于早期发现脂肪肝。

科学减重为基石的多学科综合方法是应对脂肪肝的有效策略

对于大多数脂肪肝患者来说，科学减重是有效治疗手段。简单概括就是管住嘴、迈开腿、动起来，改善不良的生活方式。

减重的方法包括：

1.调整饮食结构，“管住嘴”非常重要，如低糖低脂平衡膳食结构，“粗细搭配”和“荤素搭配”，控制膳食热量摄入、戒烟、戒酒；

2.养成良好的运动习惯，选择长期的有氧运动方式，如中等有氧运每次 30分钟，每周5次；或高强度有氧运动每次 20分钟，每周3次；酌情增加抗阻运动。

此外，还要注意防治高血糖、2型糖尿病、高血脂、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗等代谢紊乱。对于合并转氨酶升高时，在饮食、运动和改善代谢紊乱的前提下，遵守医嘱酌情应用保肝药物，在一定程度上改善肝脏损伤。但值得注意的是，保肝药物并不能代替减重，转氨酶的降低并不等同于肝组织学及预后的改善。对于中重度肥胖且不能有效控制的2型糖尿病患者可考虑减重手术。中医针灸治疗、中医辨证治疗一定程度上也有助于改善肥胖、超重带来的代谢紊乱问题。

（本文编辑 李永欢）