浅谈肝硬化患者转出ICU后的管理

肝硬化是指由多种病因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、伴再生结节为主要临床特点的疾病，病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病等是其主要病因。随着肝硬化病情的进展，肝脏功能出现进行性下降，患者在肝硬化的失代偿期会出现腹水、消化道出血、肾衰竭、呼吸衰竭、重症感染、肝性脑病等严重并发症而需要反复住院治疗。重症医学科（ICU）是收治危重症患者并为其提供多脏器功能支持的科室。经过ICU治疗后患者转危为安，但转出后仍需要进行精细化管理。

1.原发病的控制：（1）病毒性肝炎的患者需要持续使用抗病毒药物，切忌不规范用药造成病毒反弹，引起病情快速进展。（2）酒精性肝病的患者务必严格戒酒。（3）自身免疫性肝病患者要遵嘱口服激素或免疫抑制剂。（4）遵嘱应用其他药品。

2.饮食管理：遵照“循序渐进”的原则，先进稀流食物，根据胃肠道的耐受情况逐渐增加量和频次，鼓励进食优质蛋白质类食物。切不可食用坚果等坚硬的食物，避免坚硬的食物刺破曲张的食道和胃底静脉，造成消化道大出血。此外，多数患者合并顽固性腹水，需要限盐限水。避免吃得过咸和饮水过量而导致全身水肿和腹水增加。记录每日的液体出入量，监测每日体重的变化。避免液体的“大出大入”，引起循环波动，要把液体控制的恰到好处。

3.神志方面：肝性脑病的临床表现差异较大，有时并不表现为明显的意识障碍和行为异常，尤其当患者出现隐匿性肝性脑病时，更不易被察觉。如患者出现发呆、眼神空洞、反应迟钝、答非所问等早期意识障碍等情况，需进一步询问患者姓名、目前所处的环境、白昼的辨别以及简单加减法的计算，如出现显著异常，则应警惕肝性脑病加重，需要尽快就医。

4.二便的管理：小便管理：监测每日尿量，关注尿色的变化，如尿色明显变黄，同时伴有皮肤及巩膜“黄染”加深，需要警惕黄疸加重；如出现尿液颜色鲜红，同时伴有牙龈出血、全身出血点及瘀斑，需要警惕泌尿系统出血。

大便管理：大便可以促进血氨的排泄，有助于肝性脑病的控制。可以适量应用乳果糖等缓泻剂，且排便时不宜用力过猛。监测大便的量和性状，保证每日都有大便的排泄。应用灌肠剂时应注意动作轻柔，防止损伤肠管。如出现大便鲜红或黑便，需警惕消化道出血的可能。

5.血压管理：每日监测血压、心率，基础存在高血压患者需规律口服降压药物；如出现心率较基础值增加10次/分，收缩压较基础值下降20 mmHg，需要怀疑休克，应尽快到医院就诊。

6.呼吸功能管理：避免应长期卧床导致的坠积性肺炎。因病不能下地的患者，应保证床头指数抬高至少30°，每两小时在他人协助下翻身、拍背。拍背应该保证手掌为空心状态，遵从由下至上、由外向内的拍背顺序。每日尝试数次深呼吸来促进肺部的膨胀；如出现痰液浓稠、量多或呼吸困难情况，需尽早到医院治疗。

7.感染的管理：患者免疫功能差，在ICU期间进行的系统治疗可能有侵入性导管等。需注意以下感染类型：（1）腹腔感染：是肝硬化患者常见的一种感染类型，患者多出现腹胀、腹痛等症状，可伴有或不伴有发热症状，进行简单的查体就可进行初步判断。如患者出现腹痛，可让患者平卧在床上，双腿蜷起，轻轻按压腹部，如患者出现明显腹痛症状，然后快速移开按压手指，出现腹痛加重，可以考虑存在腹腔感染 ；（2）肺部感染：如出现发热、咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸道症状，需考虑肺部感染的发生；（3）泌尿系统感染：如出现发热、尿频、尿急、尿痛、腰酸、腰疼等症状，需考虑患者出现了泌尿系统感染。出现任何形式的感染，均需尽快就医。

8.下肢血栓的预防：患者转出ICU后，仍有一定的血栓形成风险。因此需要多种形式的静脉血栓的预防措施。具有行动能力的出院患者，在白天应该每隔1 ～

2小时下地活动至少半小时；适量饮水，避免血液浓缩引起血流瘀滞后出现血栓形成。卧床病人则可以使用以下预防手段：（1）弹力袜：可以有效促进下肢静脉血液回流。但需要注意因人而异，选择合适型号的弹力袜。型号过小可能造成皮肤损伤，严重时会导致皮下出血，形成瘀点瘀斑；而型号过大不能起到很好的作用；（2）踝泵运动：患者可进行勾脚尖和脚尖下压交替进行的动作，每组动作重复20 ～ 30次，每日3 ～ 4次，双腿交替进行或同时进行。

9.心理支持和社会再适应：临床往往重视患者躯体疾病的治疗，而忽略对患者的心理支持。患者在入住ICU期间躯体和心理的创伤可能导致患者出院后出现如抑郁、焦虑甚至创伤后应激障碍，其发生率最高达63%，对患者和家庭造成沉重负担。了解患者的处境和经历，给予支持性心理治疗干预和认知行为疗法干预等手段能帮助患者重拾信心。在支持性心理治疗干预中，可以通过心理支持调整患者对应激事件的看法，逐步从容地接受不可预知事件，适应现实环境；认知行为疗法干预主要是通过识别患者的负性思想，通过采用角色扮演、情景模拟等方式，重现负性自动想法事件，让患者对认知中的不合逻辑之处进行自我领悟。另外可以让患者学习渐进式肌肉放松训练、减压操等舒缓压力、缓解情绪的方法，每天进行放松训练30分钟，来逐渐摆脱原有的想法和思维模式。

牢记以上几点，放松心情，保证充足的睡眠，适量进行户外活动，保持身心愉悦，一定能帮助患者顺利度过转出ICU的关键时期。此外，患者应该严格按照出院医嘱进行基础疾病用药和规律复诊，如有不适尽早就医。

（本文编辑 李永欢）