精神科实习医生临床沟通技能教学:增强版卡尔加里-剑桥指南

姜文慧,文炳龙,焦翔,董莹莹,陈云春

医患之间有效互动和沟通是一项不可或缺的核心临床技能。大多数重要的诊断信息来自面谈,医生的人际交往能力也在很大程度上决定了患者满意度和依从性,并对健康结果产生一定的影响。研究数据表明,改善这些问题所需临床技能是可以传授的,并且随后对医疗实践益处是可证明的、在常规基础上可行且持久的[1-2]。精神科实习过程由于接触的患者特殊,对结构式精神访谈的要求较高,本研究引入增强版卡尔加里-剑桥指南(Calgary-Cambridge guides,C-CG)[3]作为沟通框架,进行精神访谈过程中临床沟通技能培训,提升临床实习医生在精神科的临床技能,并希望通过培训对其以后的临床医疗生涯提供一定帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入西安交通大学第一附属医院实习医生(西安交通大学医学部2018年本科5+3及5年制临床实习学生)100名,随机选取50名为训练组,接受C-CG指南临床沟通技能培训,另外50名为常规组,接受传统的临床沟通技能教学,所有实习医生为22～24岁,每组男生23名,女生27名。入组标准:①身体健康,能够完成3周实习任务,②自愿接受研究入组且签署知情同意书;排除标准:①患有躯体疾病或者因为其他原因难以坚持完成实习者,②不愿意参与本研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 实习带教老师培训:实习带教老师进行统一增强版C-CG指南相关知识培训和考核并完成迷你版临床演练评估表(modified scale of mini clinical evaluation exercise,Mini-CEX)一致性培训和考核。实习医生入科后,进行随机分组为训练组和常规组,所有入组实习医生接受1对2实习带教。①训练组:接受增强版C-CG指南,进行结构式沟通技能培训。早在1996年Kurtz提出了C-CG指南,在临床中C-CG易于访问,反馈更加系统化,为沟通提供整体概念框架,是非常实用的教学方法。随着C-CG指南在临床中的应用和改进,于2003年有学者提出增强型C-CG指南[4]。增强型C-CG指南涵盖7项一级指标(a.开始谈话;b.收集信息;c.体格检查;d.解释和规划;e.结束对话;f.提供结构;g.建立关系),18项二级指标以及71项三级指标。教学采取小组学习,角色扮演的模式进行。第1周及第2周,每天床旁教学后理论和实践培训,下午实习医师分组自行练习;第3周加强整体框架的模拟训练。②常规组:接受传统的临床沟通技能教学,尤其是以患者为中心的沟通,更好的提高患者满意度和临床结果,学习良好的沟通技巧,提高临床技能。

1.2.2 教学评价 临床技能培训教师使用Mini-CEX对实习医生进行考核满意度评价,实习医生采用Mini-CEX进行满意度评价。Min-CEX是美国内科医学会在传统的临床演练评估表基础上,开发的一套评价医师临床技能和教学技能的一项迷你临床评估量表[5]。Mini-CEX整合为4项内容:a.医疗面谈;b.体格检查;c.沟通技能与人文关怀;d.临床思维与治疗。精神科结构访谈每次时间30～40 min,访谈结束,临床技能监考教师对实习医生进行评分,每一项得分为1～9分,评分越高则临床技能越好。考核完毕后临床教师和临床实习生相互行满意度评分。所有临床实习医生进入精神科临床实习3周时间,在实习第1周及第3周结束分别由带教老师组成的三人考核小组进行1次Mini-CEX评分考核。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理分析。Mini-CEX评分组间比较以及评分前后的组内比较,使用方差分析(MANOVA)进行,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规组和训练组实习医生入科第1周末Mini-CEX评分各项指标及师生满意度均未发现明显异常(P>0.05),两组实习医生在入组时各方面临床技能表现差异均无统计学意义。见表1。

表1 Mini-CEX 量表评分结果

第3周末Mini-CEX 评分组间比较结果显示训练组各项评分及师生满意度均明显高于常规组(P均<0.001),其中体格检查的差异相对较小(P=0.025),说明C-CG框架训练整体提升了实习医生的临床技能,尤其是沟通技能。见表1。

对第1周末和第3周末Mini-CEX 评分结果进行组内比较发现,常规组和训练组得分均有明显提升(P均<0.001),临床实习医生接受过系统的临床技能教学后整体技能均有提升,C-CG教学的提升效果较普通教学更佳。见表1。

3 讨论

与患者的沟通和互动是医生工作不可或缺的一部分。沟通技巧培训现已被国际公认为医学教育的重要组成部分[6-7]。由于技术的进步,当今患者可以更方便地获取有关健康问题的信息,并期望与他们的医生进行更深入的沟通。沟通可以看作是医疗保健的重要部分,为临床医学生教授沟通技巧也逐渐成为临床教学的一部分,尤其是精神科临床教学。早在1988年,贝尔法斯特女王大学医学院3个主要临床科室(全科医学、临床医学和心理健康)开设交叉学习的综合课程,之后随着教学模式的逐渐成熟,提出了多种医患沟通教学模式,其中就包括了本研究中使用的C-CG指南和之后提出的增强型C-CG指南,该指南在国内外临床沟通实践和教学中被逐渐使用。我院精神科近几年也引入增强型C-CG指南对所有临床医师进行培训、演练和考核,使用之后发现对临床医患沟通非常有益,提高了临床医师的沟通技能,也增加了患者的满意度。在此基础上逐渐展开实习医生增强型C-CG培训,可增强实习医生临床沟通技能,提升实习医生的临床技能水平。

本研究中数据显示常规组和训练组实习医生入科第一周Mini-CEX评分各项指标及师生满意度均未发现明显异常,第三周Mini-CEX评分组间比较结果发现训练组各项评分及师生满意度均高于常规组。这显示增强型C-CG指南对于临床实习医生在精神科临床技能具有更好提升作用,说明这种框架式的教学模式更加系统、详尽,更容易吸收,更好提升实习医生的技能和满意度。已经有研究显示C-CG指南能更好地提升患者的满意度和临床结果[1]。基于C-CG指南的大规模沟通培训计划可以在全国卫生系统文化的多个不同医疗保健环境中实施和采用[8]。丹麦一家大型地区医院制定并启动了一项沟通计划,其中包括对所有与患者接触的医疗保健工作人员进行以患者为中心的基于C-CG指南的沟通技巧培训[9]。有学者基于C-CG指南开发了全球沟通评级量表 (the global consultation rating scale,GCRS),以评估整个医患沟通的效果,并证实其可靠的信效度[10]。

对第一周和第三周Mini-CEX评分结果进行组内比较发现,常规组和训练组得分均有明显提升。这说明经过临床沟通技能教学,无论哪种模式,实习医生的临床技能和满意度都得到了提升,也说明实习医生的临床沟通技能是可以通过培训逐渐获得和提升的[2,11-12],而有效的教学培训可以改变实习医生满意度和实习态度[13-15]。因此有学者提出将医学沟通交流作为医学教育的必修课[16],医患沟通的培训不应该在进入临床实习再开始,而应该贯穿于整个本科课程,并提出选取一种沟通教学实施方法,为在本科医学教育中成功整合沟通技巧评估提供指导[12]。

本研究着重进行临床实习医生的培训和评估,以及教师和学生之间的相互评估,因为实习时间限制,并未对实习医生进行标准患者满意度测评及医患的相互评分。总之,增强版C-CG教学培训较传统教学能更好地提高实习医生的临床沟通技能,临床上有必要进行医患沟通技能培训且能够对实习技能进行可观提升。