防人因失误工具在核电技术服务单位中的应用探索

金望明，姜 鑫，张 维

（中核武汉核电运行技术股份有限公司，武汉 430223）

核电业界对人因失误的研究始于发生三里岛核事故的20 世纪70 年代。事故发生后，美国核电运行研究院（INPO）开始研究如何在核电厂进行防止人因失误的管理。20 世纪90 年代，INPO 的部分研究成果开始通过国际核电运营者协会（WANO）向全世界的核电站传播。国内核电营运单位多数从2000 年后才开展人因管理工作，历经10 多年的探索、转化和摸索应用后，逐渐形成了自身的人因管理成果，大大提高了核电厂的安全运行水平［1］。

核电技术服务单位是指为核电厂提供役前/在役检查、维修等技术服务的专业化公司，属于核电承包商。在实际工作中，核电技术服务单位直接在核电厂的系统和设备上进行作业，其人员绩效水平直接决定了各电厂的安全绩效水平。如果技术服务单位存在管理不足，就极易产生重大人因事件，从而对核电厂安全稳定运行产生影响。因此，提高核电技术服务单位人因管理水平，预防人因事件发生，对于核电厂的安全运行具有重大意义。

1 核电技术服务单位人因管理现状

近年来，随着核电营运单位设备和技术能力的不断提升，由于设备导致的事件比例逐渐减少，相反，由于人员操作失误导致的事件比例则逐年升高。统计和研究结果表明，核电厂发生的各类事件中，与人因有关的事件比例高达70%［2］，其中，承包商人员造成的人因事件占据了相当大的比例。例如，某电厂在建造阶段发生的稳压器卸压箱封头裂纹质量事件，主要原因是设备制造商未能遵守/使用规程，在设备焊接前未及时清理封头钢板表面油污，影响焊接质量，焊接后未对相关区域进行渗透检查委托，造成漏检；某电厂大修期间发生蒸汽发生器主管道高水位堵板跑水事件，主要原因是承包商在作业过程中未能有效使用自检、他检等防人因失误工具，导致蒸汽发生器冷端主管道高水位承压堵板出现失效，最终造成约180 t 的一回路硼水外漏。如果能够正确使用防人因失误工具，上述两起事件就可以避免。

针对这一情况，许多技术服务单位在开展核安全文化建设过程中，将防人因失误培训作为一项重要工作，并从多个维度开展了防人因失误培训。例如，通过员工培训、安全月宣传、制度宣贯等方式，向全体员工宣传防人因的基本理论和防人因失误工具的使用方法，提升员工的理论认知水平；部分公司针对技术服务人员开展了通用防人因失误工具实操培训，开发了相关的培训教程，借助宫格毯、七巧板、防人因失误模拟培训台架等道具和设施，通过员工实际操作，增进公司员工对防人因失误工具的理解，提升公司员工使用防人因失误工具的技能，避免出现走错间隔、设备编码/检验对象识别错误等常见人因失误，训练员工使用自检、他检、监护、三向交流等防人因失误工具。

上述培训活动提升了员工对防人因失误工具的认知和感知，但如何在各项技术服务活动中融入防人因失误工具的要求，从实际作业行为层面提升人因管理水平，是当前技术服务单位普遍面临的难题。中核武汉核电运行技术股份有限公司（以下简称“公司”）是我国专业从事核动力运行技术研究和核电技术服务的科研生产服务单位。本文将以该公司为案例，介绍如何在技术服务活动中融入防人因失误工具。

2 防人因失误工具在核电技术服务活动中的应用

2.1 防人因失误工具介绍

在核电行业中，核电人因管理的重要成果就是防人因失误工具。从本质上讲，核电厂防人因失误工具既不是教条的工作指令，也不是深奥的理论思想，而是能够帮助人们克服内、外部不利因素，减少人因失误的工作方法或思维习惯［3］。目前，核电行业普遍使用的防人因失误工具有11 种：三向交流、自检、他检、遵守/使用规程、质疑的态度、监护、独立验证、工前会、工后会、不确定时暂停、2 分钟检查。

按照使用情景，上述11 种防人因失误工具可以分为“基本型”和“情景型”2 类。基本型工具的使用具有普适性，而情景型工具则需要考虑工作内容、重要性、复杂程度等因素，根据具体情况选用。按照这一定义，防人因失误工具的分类见表1［2］。

表1 防人因失误工具分类Table 1 Classification of human error prevention tools

2.2 防人因失误工具应用方法

作为一家为核电厂提供役前/在役检查、维修等技术服务的专业公司，规范人员行为、防止人因失误对于公司的安全生产非常重要。近年来，公司将人因管理作为核安全文化建设中的一项重要工作，不仅开展了大范围、多频次的防人因失误工具培训，还依据技术服务工作的特点，结合防人因失误工具的应用范围，在生产活动中融入了防人因失误工具，从员工的作业行为层面提升了人因管理水平。

针对“基本型”防人因失误工具，由于具有普适性和通用性，公司将相关要求固化在程序和制度中，并通过开展安全质量标准化班组活动进行推进并形成制度（见图1）。对于工前会和工后会，公司要求班组负责人在开工前召集班组所有人员开工前会，并在工前会上对本班组作业的安全质量及核安全重要性、准备情况和实施过程质量安全注意事项进行讨论，分析、检查与本班组作业实施过程有关的风险以及应对措施的落实情况，学习、检查与本班组作业实施过程有关的经验反馈及改进措施的落实情况；要求班组在现场作业结束之后组织召开工后会，总结班组工作执行情况、发现问题（异常）、问题的原因和解决办法分析、安全质量方面相关问题等。由于质疑的态度、不确定时暂停、遵守/使用规程等防人因失误工具属于典型的核安全文化属性，所以公司要求班组将核安全文化落实与班组日常工作紧密融合，并关注和发现核安全文化的良好实践，激励核安全文化在班组中落地。

图1 安全质量标准化班组工作过程Fig.1 Safety and quality standardization process of team

对于“情景型”防人因失误工具，由于具有一定的特殊性，公司首先对各部门技术服务工作负责人进行了系统的防人因失误工具培训，以确保其熟悉防人因失误工具的使用条件和方法；随后，由这些负责人结合具体生产活动潜在的重大风险点（如可能导致异物坠落、系统设备性能损坏、非计划的污染扩散或人员受照等），识别可用的防人因失误工具（如自检、他检、监护、三向交流等），并在具体的操作规程中融入相关防人因失误工具。在实操培训过程中，也融入对防人因失误工具的实操培训，以确保员工可以熟练使用；在培训考核中，也将防人因失误工具纳入考核要求。

通过上述活动，公司将防人因失误工具融入到具体的技术服务活动中，提升了员工防人因失误技能，提高了公司的人因管理水平，避免了人因事件的发生。

2.3 防人因失误工具应用示例

2.3.1 三向交流

“三向交流”是“情景型”防人因失误工具中应用最普遍的工具之一，旨在确保信息传输准确无误［2］。目前，公司通过系统的梳理，已经识别出各项目三向交流环节及用语规定。例如，对于蒸汽发生器传热管涡流检验项目，三向交流的使用场景见表2。

表2 蒸汽发生器传热管涡流检验项目中“三向交流”工具应用Table 2 Application of“three way communication”in eddy current inspection of steam generator heat transfer tubes

2.3.2 自检和他检

自检是指在执行工作前进行仔细思考，正确地执行工作，并审查工作后的预期响应。主要流程为：停（STOP）、思（THINK）、行（ACT）、审（REVIEW），称为明星（STAR）自检［2］。

他检是指在执行某个具体行动之前和期间，为了确保操作对象和动作的正确性而采取的，由两个人（一人是操作执行人，一人是检查人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认。

目前，公司也将自检和他检工具应用于一些重要的工作环节。例如，对于蒸发器射线工具架安装过程，自检和他检应用情况见表3。

表3 蒸发器射线工具架安装中的“自检”和“他检”工具应用Table 3 Application of “self check”and“peer check”tools in the installation of X-ray checking rack

3 防人因失误工具应用效果分析

公司2022 年开展的核安全文化评估结果表明，技术服务人员普遍参加了防人因失误工具培训，包括实操方面的培训；绝大部分受评人都知晓防人因失误的概念，能够说明三向交流、自检、监护等工具；能够在工作中熟练应用工前会、工后会、三向交流、自检、他检等工具；防人因失误工具已经融入具体的操作规程；公司技术服务人员已经逐步形成了自觉使用防人因失误工具的良好习惯。

4 总结

核电技术服务单位是核电行业的重要力量，对保证核电厂安全可靠运行起到至关重要的作用。防人因失误工具是核电行业长期发展过程中总结出的有效安全管理手段，是防止因人员失误导致事故的“安全护栏”，规范人员行为、防止人因失误对于技术服务单位的安全生产具有重要的意义。公司作为国内一家典型的核电技术服务单位，经过多年的探索和实践，在生产操作过程中融入防人因失误工具，推进高风险作业中防人因失误工具的使用和落地，提升员工防人因失误技能和公司的人因管理水平，取得了很好的效果。其他类似单位在开展人因管理工作过程中，亦可参考使用。