缩短择期手术儿童术前禁饮禁食时间的思考

刘 颖，张 颖，闫佳丽

（中日友好医院手术麻醉科，北京 100029）

术前禁饮禁食的目的是预防在麻醉或者手术过程中儿童出现消化道反应而引起窒息。术前禁饮禁食应严格遵守指南执行。然而多项调查报告显示，择期手术儿童禁饮禁食依从性较差，主要体现在术前禁饮禁食时间延长。本文将从近年来有关术前禁饮禁食的新指南及应用现状，术前长时间禁饮禁食对儿童的不良影响，术前禁饮禁食时间延长的原因，以及术前缩短儿童禁饮禁食时间的意义等方面加以综述，期望临床工作人员能更加关注术前长时间禁饮禁食给儿童带来的危害。

1 择期手术儿童术前禁饮禁食指南及应用现状

1.1 国内、国外指南及专家共识

2018年中国加速康复外科专家共识中指出：儿童术前禁饮禁食具体时间要求为清液体2h，母乳4h，婴幼儿配方奶、牛奶、淀粉类固体食物6h，脂肪及肉类固体食物8h[1]。2019 版骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南[2]和2021 版加速康复外科指导下的儿童围手术期处理专家共识[3]都提出了相同的建议。术后恶心呕吐管理专家共识（第四版）指出缩短术前禁食时间能降低术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）基础风险因素[4]。儿童围手术期营养管理专家共识指出对于没有胃排空延迟或胃食管反流的择期手术儿童，麻醉前2h 可口服含碳水化合物的清流质食物[5]。近些年，欧洲儿童麻醉学会指出在无明确禁忌证时，可在麻醉前1h 摄入清饮料[6，7]。2023年2月，美国麻醉医师协会发布了《2023年美国麻醉医师协会术前禁食实践指南：含有或不含蛋白质的含碳水化合物的透明液体、口香糖和小儿禁食持续时间——2017年美国麻醉医师协会术前禁食实践指南的更新》，指南对于婴幼儿术前禁饮禁食的要求较之前没有变化[8]。

1.2 国内、国外应用现状

从以上内容可以看出，国内、外专家对于择期手术儿童术前禁饮禁食的时间要求上是一致的。尽管如此，对于择期手术儿童禁饮禁食依从性的调查研究发现，临床上儿童禁食水的时间还是远超过指南推荐的时间。Robeye等[9]对择期手术儿童及其家长进行问卷调查，经过71 项家长调查和48 项儿童调查发现，儿童术前平均禁食时间为11.7h，禁水时间为6.9h。Kouvarellis 等[10]为了分析术前禁食指南的依从性，对721 例择期手术儿童进行研究，发现清液的平均禁食时间为8.0h，母乳、配方奶和固体食物的平均禁食时间分别为7.1h、8.8h 和13.9h。颜婷婷等[11]对356 例择期手术儿童进行调查，结果显示择期手术儿童术前实际禁食液体时间为4.92h，母乳为7.17h，配方奶、非母乳或淀粉类固体食物为10.33h。李变等[12]调查发现，儿童在择期手术前禁食时间为11～15h，禁水时间为10～15h，其中2%的儿童由于长时间禁饮禁食难以忍受饥饿、口渴而进食，从而导致手术暂停。尽管国内、国外新发布的指南已证实缩短儿童术前禁饮禁食时间是安全的，但在临床实践中，术前禁饮禁食时间过长在择期手术儿童中仍普遍存在，其依从性有待提升。

2 术前儿童禁饮禁食时间过长的不良影响

术前禁饮禁食时间过长会导致众多不良反应。对儿童：禁饮禁食时间过长,除了引起儿童饥饿与口渴之外，还会增加儿童的焦虑程度，增加儿童围手术期的创伤和应激反应，影响儿童舒适度[5，11]，从而导致儿童哭闹、烦躁，增加一系列并发症的发生[6]，严重时会出现低血糖、脱水、体温升高[13]。季彬等[14]认为，禁饮禁食时间延长，增加了术中儿童低体温发生的风险。卢韬等[15]指出禁饮禁食时间过长增加了儿童苏醒期谵妄的发生，与Khanna P等[16]的研究结果一致。长时间禁食也会增加PONV 的风险，尤其是脊柱侧凸矫形术后这类PONV 的高危儿童[17]。对家属及医院：儿童焦虑、哭闹可引发家长的负性情绪，易导致家长对手术安排的合理性产生质疑，从而降低其对护理工作的配合度，导致家属满意度降低,甚至发生医患矛盾[18]。患者满意度通常用于评估医疗质量，父母的参与评价是衡量孩子围手术期护理满意度的重要标准，家属满意度降低也就间接降低了医疗服务质量[19]。

3 术前儿童禁饮禁食时间延长的影响因素

3.1 儿童方面

相对于成人而言，小儿禁饮禁食时间更短，主要是由于儿童自身生理因素造成的[20]。年龄越小的儿童越会多次进食，并且通常在夜间进食；其次，儿童对于饥饿口渴的忍耐力低[11]，这与Kouvarellis 等[9，10]的研究结果相同。多时段进食以及进食种类、儿童个体差异性，是术前禁食时间过长的影响因素[6]。详细了解儿童进食频率与习惯以及在夜间进食的具体情况并没有在临床上得到高度重视，医务工作者在术前的准备工作有待进一步完善。不同性别与年龄的儿童对饥饿和口渴的耐受力也有一定差异。如何根据儿童的具体情况，从性别、年龄、进食习惯等方面进行具体的、差异化的评估，仍需要我们进一步研究与证实。

3.2 照护者因素

家属对术前儿童禁饮禁食的认知不足也是一个重要因素。有调查发现，如果照护者为男性、文化程度低，会影响到其对术前禁食的认知，儿童禁饮禁食的时间明显增长[11]。单晓敏等[20]对杭州市某三级甲等儿童医院泌尿外科行择期手术的400 例儿童进行的调查研究显示，家属不了解术前禁饮禁食的重要性和认知上的不足使其提前给儿童禁饮禁食。滕思思等[21]对择期进行手术治疗的200名法洛四联症儿童家属的调查发现，手术等候期对疾病的不确定感，首次住院手术，之前的手术经历以及诊疗过程中遇到的问题都会导致禁食时间延长。此外，手术时间的未知增加了家属焦虑紧张的情绪，也会使禁食时间延长[22]。对儿童病程病史的详尽了解仍是临床工作中容易忽视的问题，如何对照护者的情绪焦虑程度进行精神心理学方面的专业评定，其评定结果如何与术前宣教尤其是儿童禁食禁饮的依从性更好地关联是我们今后研究的重点。

3.3 医务工作者及医院方面因素

有调查发现[23]，大部分手术室护士对于术前准备的相关知识掌握不足，观念陈旧，实践意愿缺乏，没有切实将相关知识做好实践转化，手术室专科护士的专业水平也有待进一步提升。其次，由于手术接台周转、手术开始时间、手术时长的不确定性以及手术取消等原因，使得医务人员不能准确把控接台手术的时间，因此择期手术儿童禁食水的时间都是统一的[24]。最后，麻醉医生术前谈话的内容及方式至关重要[13，25]。以上这些问题都需要研究者进行进一步探索。

4 缩短术前儿童禁饮禁食时间的意义

缩短儿童术前禁食禁饮的时间，是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）发展的重要要求。对提高床位周转率，提高医疗资源使用效率、减少围术期及住院期间感染率、减少住院费用等具有很大的经济和社会效益。加强术前对儿童的访视及评估，制订合理的手术麻醉方案，有利于术前将儿童的生理与心理调整到最佳状态，减轻术前口渴和饥饿感，减少婴幼儿术前的哭闹，提高舒适度，同时有益于儿童术后康复。提高家属对术前禁食禁饮的依从性和正确执行率，可有效减少术后非计划再就诊率[26]。提高家属满意度同时又不会增加术中呕吐误吸等并发症的发生[27～29]。大量研究数据指出缩短禁饮禁食时间不会增加不良事件发生率，对术后ERAS 也有很大的积极影响。

5 总结与思考

缩短择期手术儿童术前进食时间，贯穿于整个综合诊疗的全过程，需要多学科协作，统筹协调，为实现术后快速康复、提高医疗质量、维护儿童安全提供制度和组织保障[30]。儿童术前禁饮禁食的依从性包括时间延长以及时间缩短，大量的专家学者对于前者进行了统计学和循证医学等方面的调查研究，而对于后者，临床上也常有发生，需要我们进一步跟踪调查，进行数据统计方面的分析研究。ERAS 在成人择期手术中已取得大量可靠经验，但考虑儿童的特殊性，如何精准掌控禁饮禁食的时间，并安全有效地实施，提高儿童依从性，还需大量循证医学的证据支持[31]。此外，通过各种形式增加医护人员循证理论和循证技能方面的培训，在循证理论指导下更科学精准有效地服务临床实践。

综上所述，尽管大量的证据显示，缩短术前禁饮禁食的时间是安全有益的，但在临床实践中，大部分医院还在执行传统的指南方案或者禁饮禁食时间长于推荐时间。国内、外已针对缩短术前禁饮禁食时间进行了改进研究，并取得了积极的效果。我国对择期手术儿童术前禁饮禁食方案仍无统一的规范。应根据我国医疗现状制订出适合我国国情的术前照护模式，制订合理的术前禁饮禁食时间，在提高儿童舒适度的基础上，降低麻醉风险，保证手术安全顺利进行。