地中海贫血异基因造血干细胞移植术后患儿感染鼠伤寒沙门菌1 例的护理

徐嘉苗 苏丽丹 白 蓉

地中海贫血是我国南方常见的遗传性珠蛋白生成障碍性贫血，异基因造血干细胞移植是目前唯一能根治此病的方法，但有较高的移植排斥率[1]。环孢素，即全身免疫抑制剂，是预防和治疗地中海贫血移植后可能出现移植物抗宿主病的重要药物。造血干细胞移植后，由于免疫力低下，该类儿童发生感染的风险更高，感染后病情更加严重。我科于2021 年11 月收住1 例地中海贫血异基因造血干细胞移植术后感染鼠伤寒沙门菌患儿，经治疗25 d 后痊愈出院，现将护理经验总结如下：

1 临床资料

患儿，女，3 岁，2021 年3 月9 日因“地中海贫血”在我院行异基因造血干细胞移植术[回输异基因外周血造血干细胞122 mL（CD34细胞14.85×106/kg，单个核细胞11.66×108/kg）]，出院后予规律随访，予“环孢素软胶囊、甲泼尼龙片”调节免疫，“阿昔洛韦片”抗病毒，“复方磺胺甲噁唑片、氟康唑胶囊”预防感染等治疗。11 月4 日因地中海贫血移植后7 月余，腹泻1 周，咳嗽3 d 来我院治疗。患儿1 周前因进食炸鸡蛋后出现腹泻，每日解大便4 ～6 次，为黄色稀糊便，伴少许黏液。入院后完善相关检查，“蒙脱石散、美敏伪麻溶液、吸入用布地奈德混悬液”对症治疗，并予“他克莫司胶囊、甲泼尼龙片”预防排异，“阿昔洛韦、磺胺甲恶唑”预防机会感染等治疗。11 月5 日粪便培养回报鼠伤寒沙门菌，予头孢曲松抗感染治疗10 d 后，患儿体温复升，出现高热不退，考虑抗感染效果欠佳，予头孢他啶抗感染治疗。11 月29 日，患儿体温正常，大便性状好转，多次大便培养阴性，无咳嗽，予以出院。

2 护理措施

在本案护理中，责任护士鼓励家属参与合作性照顾，促进家属对疾病的了解，包括鼠伤寒的病因、病理机制、症状、治疗方案和护理措施。实施中应考虑家属及患儿的知识水平，与其积极沟通交流，共同制定合适的护理计划，并及时评估反馈。

2.1 病情观察

2.1.1 观察腹泻情况

指导家属每日拍照记录大便量、次数及性状，准确记录24 h 出入量。由于患儿前期每日解稀便6 ～8 次，为预防发生水电解质、酸碱平衡失调，需准确记录24 h出入量，查血气、血生化等指标，观察患儿脱水情况及有无发生酸中毒，及时汇报医生，适当补液治疗。

2.1.2 观察体温变化

患儿高热期间，每4 h 监测体温1 次。指导家属通过评估患儿四肢温度，确定是体温上升期还是平稳期。四肢冰冷时应做好保暖护理，低热时予以物理降温，高热时可予布洛芬混悬液口服降温。半小时复测体温，擦拭汗液，注意补充水分和营养，做好口腔及皮肤护理。

2.1.3 并发症的观察

鼠伤寒在临床上分为胃肠炎型、败血症型、局灶型和无症状带菌者4 型。目前尚无相关文献表明该类患儿感染鼠伤寒会发展为败血症型，但我们应予以重视。因患儿免疫力低下，一旦细菌流入血液会导致多个脏器损伤，造成肺炎、肠穿孔、心力衰竭等[2]。护理上应密切观察并发症的发生，及时汇报医生。该患儿除入院前已发生肺部感染，故治疗上给予积极抗感染治疗、雾化稀释痰液，护理上指导家属叩击排痰法，辅助医用振动排痰，观察生命体征变化、咳嗽咳痰情况，最终患儿感染得以控制，且无其他并发症发生。

2.2 饮食护理

护理人员与家属根据患儿日常饮食喜好提供饮食。患儿饮食均选用新鲜食材制作，严格清洗清洁，高温蒸煮，避免进食生冷食物，必要时再次微波消毒后食用。水果选择新鲜，削皮后食用，严禁带皮食用。餐具使用前后及时高温消毒。腹泻期间少量多餐流质饮食，如米汤、果汁、菜汤，腹泻控制后逐渐增加至正常量，改高热量、少渣、易消化饮食，如面条、馒头、米粥等。患儿不能进食易导致腹胀的食物，如豆类、过多的牛奶等。地中海贫血移植后的患儿因使用环孢素，应少食用高嘌呤类食物（如动物内脏等），避免痛风的发生[3]。

2.3 皮肤护理

患儿年幼，肛周皮肤娇嫩，反复腹泻，稀便长时间刺激，容易导致肛周皮肤发红甚至破损，指导家属密切观察患儿肛周皮肤情况，做好臀部护理，每次大便后用温水及时洗净肛周，用棉柔毛巾轻轻擦拭。当出现红臀时，可使用湿润烫伤膏防止皮肤进一步破损[4]，并保持局部干燥。该患儿每次腹泻后都得到及时护理，未出现肛周皮肤破损情况。

2.4 用药护理

地中海贫血移植后的患儿本身需服用多种药物，加上该患儿感染鼠伤寒发生肺炎，用药护理至关重要。首先应告知家属所有药物的作用及副作用，药物的剂量及用法，多次评估掌握后，请家属在给药期间落实监督。所有药物应严格三查七对，确保种类、剂量、用法正确。口服药做到服药到口，根据患儿居家服药习惯，制定个体化服药流程，若患儿拒绝服用，可使用儿童医疗游戏辅导[5]，耐心劝导。同时严密观察药物使用的疗效及不良反应，及时与医生反馈。本病例在治疗第2 d 出现餐前血糖正常，餐后2 h 血糖13.2 mmol/L，考虑为服用甲泼尼龙导致，医嘱予调整剂量，继续监测血糖情况，后续血糖维持正常范围。合理使用抗菌药物，根据药敏试验结果，选用正确的抗菌药物。本病例粪便培养的药敏试验提示头孢曲松敏感，使用10 d 后，患儿仍有反复感染，且大便有黏液，医嘱予改头孢他啶抗感染治疗，使用两天体温有所好转，后续大便好转，复查血培养未见异常，提示治疗有效。

2.5 心理护理

异基因造血干细胞移植治疗会受到感染、移植物抗宿主病等因素的影响，风险大，预后差。本病例先前经历了移植后出现严重自身免疫性溶血反应，在我院多次行血浆置换术。此次再次因鼠伤寒感染住院治疗，家属及患儿对疾病的预后担忧，也存在经济等方面的压力。在医疗过程中，做好心理护理极其重要。医护人员应多与家属沟通，多聆听，引导其讲述内心压力源，通过分享以往成功案例，给予其康复的信心。同时要告知家属，积极的心理态度也会帮助患儿快速康复。对于患儿，由于治疗时间较长，多次打针抽血等操作使其产生恐惧，责任护士借助医疗游戏辅导减少患儿痛苦，缓解恐惧，提高依从性。当患儿完成了某项治疗任务及时给予贴贴纸奖励[6]。本病例住院期间收到医护人员的生日祝福，令家属与患儿相当惊喜。整个住院期间患儿与家属均能保持积极乐观情绪。

2.6 消毒隔离

对本病例行单间隔离，病室内定时通风换气，物体表面使用含氯消毒剂擦拭消毒，每日至少两次，空气消毒机每日两次，每次30 min。医疗物品尽量专用，交叉使用须严格消毒或灭菌。告知家属，患儿污染的内裤应先消毒后清洗，回收的织物置入橘红色专用包装袋，医疗废物需置入双层黄色垃圾袋内，密闭包扎。医护人员进出病房，严格执行消毒隔离制度，穿戴好防护用品，做好手卫生，防止发生院内感染。

2.7 健康教育

鼠伤寒在自然界分布广泛，存在于家禽、家畜、鼠类等多种动物的肠道，常由污染食物经口感染，婴幼儿因抵抗力低，肠道免疫功能不成熟，更容易感染[7]，应告知家属饮食卫生的重要性，食物及食具均需高温消毒后食用，养成饭前便后洗手，出院后应继续休息1 ～2周待病情稳定，做好鼠伤寒的相关宣教。

3 小结

随着人们生活质量提高，对肉、蛋、乳、禽等需求量增加，人类接触病原体导致感染的概率逐年上升。地中海贫血患儿经异基因造血干细胞移植后，导致免疫力低下，易发生感染。针对该类患儿感染鼠伤寒沙门菌的护理较为少见。本次个案护理，基于以家庭为中心的护理模式下鼓励家属参与观察病情变化，做好饮食护理、皮肤护理、用药护理、配合消毒隔离等，使患儿病情变化及时得到监控，营养足够摄入，用药规范完成，未发生院感，运用医疗游戏辅导介入患儿的治疗操作护理中，有效减轻患儿及家属的心理不良反应，使健康宣教得到有效落实。