单孔胸腔镜肺叶切除术对非小细胞肺癌患者免疫功能及肺功能的影响

杨晓琪，毛景涛

（1.陕西省森林工业职工医院肿瘤外科；2.陕西省森林工业职工医院胸外科，陕西 西安 710300）

非小细胞肺癌属于肺癌中的主要类型，胸腔镜手术是目前临床治疗非细胞肺癌的有效方法，其可获得与传统开胸手术相当的治疗效果，且具有创伤小、视野效果佳、术后恢复快等优势备受广大临床医师青睐。但通常胸腔镜肺叶切除术是三孔操作，仍存在一定的组织损伤风险，会不可避免地对患者造成手术应激损伤与免疫功能损伤，整体治疗效果仍存在局限性[1]。单孔胸腔镜肺叶切除术仅保留一个操作孔，放弃辅助操作孔，尽可能避免其他辅助操作孔对患者神经、组织所造成的术中损伤[2]。因此，本研究旨在探讨单孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的疗效，以及对患者术后2 个月免疫功能指标（CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值），肺功能指标[第1 秒用力呼吸容积（FEV1）、最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）]的影响，现将研究结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照手术方式的不同将陕西省森林工业职工医院于2020 年1 月至2023 年5 月期间收治的46 例非小细胞肺癌患者分成两组。对照组（23 例）中男性患者14 例，女性患者9 例；年龄45～80 岁，平均（61.47±3.66）岁；病灶直径1～5 cm，平均（3.17±0.10）cm；TNM 分期[3]：Ⅰ期15 例、Ⅱ期8 例；合并糖尿病14 例；有吸烟史22 例。观察组（23 例）中男性患者12 例，女性患者11 例，年龄46～80 岁，平均（61.45±3.65）岁；病灶直径分别为1～5 cm，平均（3.15±0.11）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例、Ⅱ期9 例；合并糖尿病12 例；有吸烟史20 例。两组患者上述基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：①符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019 版）》[4]中的相关诊断标准；②TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期。排除标准：①手术治疗前存在药物治疗史；②癌细胞发生转移；③既往存在胸部手术史。本研究已经陕西省森林工业职工医院医学伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法对照组患者采用三孔胸腔镜肺叶切除术治疗：协助患者取健侧卧位，给予双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气，分别于患者腋前线第4 肋间（操作孔）、腋中线第7 肋间（观察孔）、腋后线第9 肋间（操作孔）作切口，切口长度分别为3 cm、1 cm、1.5 cm，将切口保护套置于孔内，胸腔镜下于操作孔处进行肺叶切除、淋巴结清扫操作，术后切口处常规放置引流管[5]。观察组患者接受单孔胸腔镜肺癌根治术治疗：患者体位、麻醉均同于观察组，于患者术侧腋前线第4 肋间作一手术切口，长度为3 cm 左右；将皮肤、胸壁组织依次切开，将肋间与胸壁肌肉进行分离，单肺通气，将壁层胸膜刺透，切口放置保护套并以30°放置胸腔镜（南京迈瑞生物医疗电子有限公司，型号：HB200L），探查器官、病灶部位、大小及粘连情况，用超声刀（湖南半坨医疗科技有限公司，型号：BT-US-F55Y）充分游离相关组织，后钝性分离肌肉与黏膜组织，根据单项式方法切除患者肺叶，后依次切断肺裂、动静脉、肺叶支气管，并将小血管彻底切断，取出已切除的相关组织，最后对支气管残端进行闭合处理，随后探查并充分清扫淋巴结，术后于切口后角留置胸腔闭式引流管。两组患者术后均给予静脉镇痛、吸氧、抗生素预防感染等常规对症支持治疗，且均观察至出院后2 个月。

1.3 观察指标①手术相关参数。记录两组术中出血量、手术时间、术后引流量。②免疫功能。采集两组患者术前、术后3 d 静脉血约3 mL，采用流式细胞仪（桂林优利特医疗电子有限公司，型号：BF-710 B3R1）检测全血CD4+、CD8+T 淋巴细胞百分比，并计算CD4+/CD8+比值。③肺功能。分别于术前与术后2 个月通过肺功能测试系统（德国JAEGER 公司，型号：Master Screen）测定患者FEV1、MVV、FVC 水平。④并发症发生情况：统计随访期间两组患者心律失常、肺部感染、肺不张等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)] 表示，采用χ2检验；计量资料均经S-W 法检验证实符合正态分布，以()表示，组间比较采用独立t检验，手术前后比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关参数比较与对照组比，观察组患者术中出血量、术后引流量更少，手术时间更短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关参数比较()

表1 两组患者手术相关参数比较()

2.2 两组患者T 淋巴细胞亚群比较与术前比，术后3 d两组患者CD4+百分比与CD4+/CD8+值均降低，而术后3 d 观察组较对照组更高；术后3 d 两组患者CD8+百分比均升高，而术后3 d 观察组较对照组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者T 淋巴细胞亚群比较()

表2 两组患者T 淋巴细胞亚群比较()

注：与术前比，*P<0.05。

2.3 两组患者肺功能指标比较与术前比，术后2 个月两组患者FEV1、MVV、FVC 均降低，但观察组上述指标降低幅度均更小，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较()

表3 两组患者肺功能指标比较()

注：与术前比，*P<0.05。FEV1：第1 秒用力呼吸容积；MVV：最大通气量；FVC：用力肺活量。

2.4 两组患者并发症发生情况比较随访期间，两组患者并发症总发生率[对照组(17.39%（4/23）对比4.35%（1/23）]比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

对于早期非小细胞肺癌患者，临床主要通过肺叶切除与纵隔淋巴结全面清扫为主进行治疗，但传统的开胸手术具有创伤大、易大量清除健康肺组织、愈合困难等不足，因此，已不能满足目前的现代诊疗理念。随着维微创技术的不断进展，腔镜技术逐步应用于临床，其中三孔胸腔镜肺叶切除术具有操作便捷、视野清晰等优势，但因其在进行相关操作时受到空间、角度等因素的影响，仍不可避免地在一定程度上损伤患者肋间神经，因此整体治疗效果并非最理想[6]。

单孔胸腔镜肺叶切除术在进行手术操作时，可选取最佳解剖分离界面，且胸腔镜可以根据术者实际情况进行360 度任意放大视野，视野更为清晰且无死角，可在全程直视状态下将肺叶充分切除，减少误伤，并有效清除淋巴结组织，操作更简便；另外，单孔胸腔镜术式仅保留了一个操作孔，且手术切口较小，无需分离背部肌群，因此可尽可能避免对患者血供、神经等造成损伤，减少了术中损伤，术中出血明显减少，有助于促进其术后恢复，缩短住院时间[7]。本研究结果显示，观察组围手术期指标均有明显改善，手术操作用时减少，术后出血与术后引流量均更少，提示单孔胸腔镜肺叶切除术可改善非小细胞肺癌患者各项围术期指标。手术操作均可对患者造成一定的损伤，非小细胞肺癌患者受手术应激损伤的影响术后短期内可呈现免疫抑制状态，CD4+、CD8+百分比可受到一定程度的影响。由于单孔胸腔镜肺叶切除术在进行手术操作时可利用器械来代替手臂操作，有更为清晰的手术视野，可更加直观地切除病变组织；同时减少了操作孔的数量，避免对患者胸背部神经以及肌肉的破坏，减少了不必要的损伤，因而对患者免疫功能造成的影响也相对较小[8]。因此，本研究中，与对照组比，术后3 d 观察组CD4+百分比、CD4+/CD8+比值高于对照组，CD8+百分比低于对照组，提示单孔胸腔镜肺叶切除术可减轻对非小细胞肺癌患者的免疫功能破坏。

胸腔镜肺叶切除术切除患者机体病变的肺脏组织，均会对患者造成一定的肺功能损伤，因此术后患者肺功能指标均呈明显降低趋势；但由于单孔胸腔镜肺叶切除术可将胸腔镜镜头支点放置于患者肋骨上缘，使术中操作面与视野处于同一水平，提高操作的精确性，进一步避免手术操作对胸廓所造成的创伤，更大程度上保留胸壁的完整性，有利于患者术后胸式呼吸训练，促进术后肺功能恢复；此外，单孔胸腔镜肺叶切除术仅保留一个手术切口，利于患者术后有效咳嗽，促进排痰与肺复张，利于患者术后肺功能恢复[9]，因此，本研究中术后2 个月时，观察组患者肺功能指标均高于对照组，提示单孔胸腔镜肺叶切除术相较于三孔胸腔镜肺叶切除术对非小细胞肺癌患者的肺功能损伤更小，利于患者术后肺功能恢复。

由于单孔胸腔镜肺叶切除术将操作孔与观察孔进行结合，胸腔镜与手术器械均于同一切口内放置，有助于减轻术后胸壁疼痛感，避免内镜与肋骨及周围肌肉组织的挤压，也可进一步提高切除患者体内病变组织的精准程度，淋巴结清扫更为全面，避免患者术后发生严重并发症，安全性较高[10]。本研究中两组患者术后并发症发生情况相当，提示单孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌也具有良好的安全性。但是值得注意的是，由于单孔胸腔镜肺叶切除术切口较为固定，对操作视野存在一定影响，施术者需对此类手术的熟练程度较高才能顺利完成手术。

综上，单孔胸腔镜肺叶切除术较三孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌，可更有效改善患者围术期指标，减小对患者免疫功能及肺功能的损伤，利于患者术后康复，且均具有良好的安全性，值得临床推广应用。