单侧腰麻复合硬膜外麻醉对老年下肢骨折患者围手术期血流动力学及循环功能的影响

薛泽辉，陈新勇

（汕头潮南民生医院麻醉科，广东 汕头 515144）

老年人群属于下肢骨折的高发群体，通过保守疗法开展治疗效果不甚理想，需依据患者实际情况予以手术治疗，但老年患者常存在多类基础疾病，对于手术的承受能力较差，麻醉耐受能力降低，术后易引起一系列的并发症。以往临床常开展硬膜外麻醉，但麻醉期间存在起效缓慢和阻滞不全等问题，会直接影响到患者的麻醉效果及安全性[1]。单侧腰麻复合硬膜外麻醉结合了腰麻、硬膜外阻滞两者的优点，仅采取少量药物即可满足手术需求，发挥稳定、持久的麻醉效果，同时对血流动力学产生的影响较小，后期更易恢复[2-3]。基于此，本研究旨在探讨单侧腰麻复合硬膜外麻醉对下肢骨折老年患者围术期血流动力学和循环功能产生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022 年1 月至12 月汕头潮南民生医院收治的78 例下肢骨折老年患者，以随机数字表法分为对照组和观察组，各39 例。对照组患者中男性25 例，女性14 例；年龄60～82 岁，平均（68.42±4.85）岁；骨折类型：胫腓骨骨折、股骨颈骨折、踝关节骨折、髋关节骨折分别为9、7、6、17 例；致伤原因：交通伤、摔伤、其他外伤分别为25、10、4 例。观察组患者中男性24 例，女性15例；年龄60～80 岁，平均（69.25±5.06）岁；骨折类型：胫腓骨骨折、股骨颈骨折、踝关节骨折、髋关节骨折分别为8、8、5、18 例；致伤原因：交通伤、摔伤、其他外伤分别为26、10、3 例。两组患者一般治疗资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：①符合《实用骨科学（第4 版）》[4]中下肢骨折的诊断标准；②美国麻醉医师协会（ASA）[5]分级≤Ⅱ级；③符合下肢手术指征。排除标准：①重要脏器有重度异常；②凝血功能存在异常；③对本研究药物有麻醉药过敏史。本研究经汕头潮南民生医院医学伦理委员会批准通过，且患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法两组患者术前常规禁饮和禁食，入室后开通静脉通路，同时作好心电监护工作。予以对照组患者硬膜外麻醉：在L2～3采取硬膜外穿刺针（寰熙医疗科技有限公司，型号：AN-E）开展硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3 cm，先采取3～5 mL 的3%盐酸氯普鲁卡因注射液（晋城海斯制药有限公司，国药准字H20020078，规格：10 mL∶200 mg）作为麻醉实验量，若无异常情况，则适当追加3%盐酸氯普鲁卡因注射液10～12 mL，控制麻醉阻滞平面低于T10，手术期间通过盐酸氯普鲁卡因注射液以维持麻醉。观察组患者开展单侧腰麻加硬膜外麻醉：协助患者取侧卧位，在L2～3或者L3～4腰椎间隙采用腰椎穿刺针[ 寰熙医疗科技有限公司，型号：0.4（27G）]在蛛网膜下腔开展穿刺处理，等到脑脊液回流畅通之后采用0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 mL∶100 mg）10 mg 向患侧注射麻醉，退出腰麻针，注药后维持在侧卧位，放入3～4 cm 的硬膜外导管，通过导管向硬膜外腔注射3%可谱诺注射液3～5 mL，维持侧卧5～10 min 改平卧位，将麻醉平面控制在T10以下，手术期间通过盐酸氯普鲁卡因注射液以维持麻醉。

1.3 观察指标①麻醉效果：术中无疼痛或体动，无需采取任何的辅助麻醉药物评定为优，术中出现轻微疼痛或体动，术中需采取1 次镇痛或者镇静药物以补充麻醉评定为良，将无法耐受手术刺激，出现疼痛或体动，需要联合其他的麻醉方式才可完成手术评定为差[6]。总优良率=[（优+良）例数/总例数]×100%。②围术期血流动力学和循环功能指标：分别在麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后60 min（T2）及手术结束时（T3）经心电监护仪（圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：iPM7型）监测两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），经彩色多普勒超声诊断系统（德国西门子公司，型号：AUSON SC2000）测量心排血量（CO）。③炎症因子。分别在T0时和术后72 h 时抽取两组患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min，10 min 离心后获得血清，采用酶联免疫吸附法检测血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫方法检测肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。④不良反应。统计两组患者低血压、恶心、呕吐及心动过缓等发生情况。

1.4 统计学方法通过SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均使用S-W 法检验证实服从正态分布，以()表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较观察组患者的麻醉总优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较[例(%)]

2.2 两组患者围术期血流动力学和循环指标比较与T0时比，T1～T3时两组患者SBP 及对照组患者CO 均先降低后升高，两组患者DBP 先降低后升高再降低，HR 先升高后降低，且T1～T3时观察组SBP、DBP 均高于对照组，HR低于对照组，T1时观察组CO 高于对照组，T2、T3时低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；T0～T2时观察组患者CO 波动不明显，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者围术期血流动力学和循环指标相比()

表2 两组患者围术期血流动力学和循环指标相比()

注：与T0 时比，*P<0.05；与T1 时比，#P<0.05；与T2 时比，△P<0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率；CO：心排血量。T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后60 min；T3：手术结束时。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 两组患者炎症因子比较与T0时比，术后72 h 两组患者血清CRP、TNF-α、IL-6 水平均升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子比较()

表3 两组患者炎症因子比较()

注：与T0 时比，*P<0.05。CRP：C-反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子；IL-6：白细胞介素-6。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较观察组患者中发生低血压、呕吐、心动过缓各1 例；对照组患者中发生恶心、呕吐各1 例。两组患者不良反应总发生率相比[对照组5.13%（2/39）对比观察组7.69%（3/39）]，差异无统计学意义（χ2=0.000，P>0.05）。

3 讨论

硬膜外麻醉有着较好的镇痛、肌松效果，术后患者的清醒速度较快，但单纯硬膜外麻醉麻醉诱导时间相对较长，且因下肢骨折期间存在较为复杂的神经支配，该麻醉方式对骶神经阻滞效果不理想，为了达到理想的麻醉效果，常需要增加麻醉药物剂量，但老年患者对药物及血容量改变敏感性高，因此，术中发生低血压、心脑血管意外的风险较高[7]。

腰麻将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该区域的神经根，在硬膜外麻醉的基础上加用腰麻可达到更理想的阻滞目标，提高麻醉效果；且可减少所需麻醉药物应用剂量，减少对循环、呼吸及认知功能带来严重的不良影响，在老年人群中适用性较高[8]。本研究中，观察组患者的麻醉总优良率高于对照组，两组患者不良反应总发生率相比，差异无统计学意义，表明相比于硬膜外麻醉，单侧腰麻加硬膜外麻醉对下肢骨折老年患者的麻醉效果更为理想，且不会明显增加不良反应的发生。

老年患者心肺功能和代偿能力不佳，循环功能易因手术创伤及麻醉药物受到较大影响，进而产生严重不良事件，SBP、DBP、HR 及CO 是评估机体血流动力学和循环功能的常见指标，可评估麻醉方式的安全性。同时，手术创伤及疼痛能导致机体出现全身性应激反应，进而促进CRP、TNF-α、IL-6 等炎症因子大量分泌。本研究中，与T0时比，T1～T3时两组患者SBP、DBP、HR 及对照组患者CO 波动显著，且T1～T3时观察组SBP、DBP 均高于对照组，HR 低于对照组，T1时观察组CO 高于对照组，T2、T3时低于对照组，而T0～T2时观察组患者CO 波动不明显；观察组患者术后72 h 血清CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，表明单侧腰麻加硬膜外麻醉用于下肢骨折老年患者能减轻对其围术期血流动力学和循环功能的影响，稳定患者生命体征，减轻患者术后炎症反应。考虑其原因为，复合单侧腰麻能提升硬膜外阻滞效果，靶向性较明确，有效抑制了前列腺素合成和神经末梢痛觉传导，发挥高效镇痛作用，进而减轻了炎症反应，从而能减轻机体的应激反应，避免对血流动力学和循环功能产生较大影响[9-10]。

综上，相比于单纯硬膜外麻醉，单侧腰麻复合硬膜外麻醉用于下肢骨折老年患者麻醉效果更高，能减轻对其围术期血流动力学和循环功能的影响，减轻机体炎症反应，且不会明显增加不良反应的发生，安全性良好，值得临床应用。