针刺治疗绝经后骨质疏松研究进展

黄佳颖,陆晔庆,周丽倩,王 毅,方 贇,胥慧竑,东贵荣

(1.上海市虹口区嘉兴路街道社区卫生服务中心中医全科,上海 200086;2.上海中医药大学,上海 201203;3.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院针灸科,上海 200082;4.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科,上海 200437)

骨质疏松是一种以骨量减少,骨组织微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病［1］。绝经后骨质疏松是原发性骨质疏松中的一种,发病主要与绝经后卵巢功能衰退,雌激素(E2)分泌不足有关。绝经后妇女随着年龄增长及E2分泌减少,骨量丢失要比男性多15%～20%［2］。据统计在我国,50岁以上人群骨质疏松患病率高达19.2%,其中女性占32.1%;而在65岁以上人群中女性患病率高达 51.6%。可见骨质疏松俨然已成为威胁中老年女性健康的常见病之一［3］。据调查2010年,我国骨质疏松性骨折约有233万例,给中国医疗系统造成94.5亿美元的经济损失,其中,女性骨折为男性的四倍,而这一数字在2035年预估将翻一番［4］。因此,骨质疏松的有效干预,尤其是绝经后骨质疏松患者的提早干预刻不容缓,且将带来巨大的社会效益。

目前现代医学对于绝经后骨质疏松的治疗主要以药物治疗为主,然而临床发现口服药物存在胃肠道反应、下颌骨坏死、血栓及增加心血管事件、癌症等风险,且一般疗程较长,导致临床依从性较差,而非药物治疗则包括物理治疗、康复治疗等,往往因设备限制及疗程较长等问题对疗效产生影响［5-8］。而中医对该病具有独特的认识且疗效安全可靠,其中针刺作为自然疗法操作简便,现在就近年来有关针刺治疗绝经后骨质疏松的研究进展综述如下。

1 中医对绝经后骨质疏松的认识

中医没有绝经后骨质疏松的病名,由于其临床有腰背关节疼痛、骨折及脊柱变形等症状,因此将其归属于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等的范畴。中医认为该病发病的根源为肾,与肝脾密切相关。《中西汇通医经精义》曰“肾藏精,精生髓,髓养骨,故骨者,肾之合也,髓者,精之所生也,精足则髓充,髓充者则骨强”,肾主骨生髓,骨骼的正常功能仰赖于先天肾精的充养,反之,《素问·痿论》曰:“肾者水藏也,今水不胜火,则骨枯而髓减,故足不任身,发为骨痿。”《内经营卫经络总论》言“肾败精枯,则经气绝,故骨先死也。” 《难经 · 二十四难》曰:“足少阴气绝,则骨枯。”由此可见,肾虚是导致“骨痿”的根本原因。脾胃乃后天之本,是气血津液生化之源。《素问·五藏生成篇》曰“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也”。《灵枢·决气》说“谷入气满,淖泽注于骨”,可见,肾精依赖脾胃之气的充养,《证治汇补》曰:“胃气一虚……皆失所养,故宗筋弛纵,骨节空虚。”李东垣认为 “脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履也。”《素问·阴阳应象大论》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝”,叶天士有“女子以肝为先天”的说法,肾为肝之母,肝肾同源,在生理上精血互相化生。在病理上,亦相互影响,《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关也”,因此,“肝衰则筋不能动”,两藏关系密切,肝肾功能失调,骨枯髓空,筋骨失于濡养,则发为骨痿。

2 针刺治疗绝经后骨质疏松的研究现状

中医对于绝经后骨质疏松的治疗有中药、针灸、传统功法等方法,其中针灸作为非药物疗法之一,通过辨证整体调理,能多靶点地改善骨代谢,维持骨稳态,加强骨密度。在有效治疗的前提下,又避免了药物的毒副作用及胃肠道不良反应,安全性好［9-10］。

2.1针刺治疗绝经后骨质疏松的现代机制研究

2.1.1对雌激素的调节:曾惜羽［11］研究发现电针环跳、悬钟、阳陵泉可提高去卵巢骨质疏松大鼠的E2水平,从而改善骨组织形态抗骨质疏松。张广梅等［12］研究证明针刺及穴位注射骨肽注射液刺激肾俞、悬钟均可提高去卵巢骨质疏松大鼠体内的E2水平,降低促卵泡激素(FSH)水平。

2.1.2对骨代谢的调节:BALP源于成骨细胞,是其细胞外酶之一,也是反映成骨细胞活性及骨形成的重要指标,是骨形成的重要指标［13-14］。周棋［15］研究证明电针刺激关元穴可提高去势骨质疏松模型大鼠血清碱性磷酸酶水平,降低血清脱氧吡啶啉水平。李灿等［16］运用“补肾健脾”对去势骨质疏松模型大鼠进行治疗,发现针刺可以有效降低其血清碱性磷酸酶水平,降低雌激素缺少后成骨细胞代偿性的活跃。

2.1.3对细胞因子的调节:鲍圣涌等［17］发现电针可显著降低去势骨质疏松模型大鼠血清TNF-α水平,提高E2水平,抑制骨吸收,改善骨代谢,促进骨胶原合成。

2.1.4对经典信号通路的介导:王亚军等［18］发现电针刺激后的去势骨质疏松模型大鼠血清可提高成骨细胞骨保护素(OPG)表达,降低RANKL表达,从而调节骨重建平衡。尹秦［19］团队发现去势骨质疏松模型大鼠下丘脑及股骨远端组织中OPG的表达明显下降,破骨细胞分化因子(RANKL)的表达明显升高,在电针刺激“肾俞”“三阴交”“关元”“足三里”后, 大鼠下丘脑及股骨远端组织中OPG的表达均明显上升,而RANKL的表达均明显下降,同时骨密度也有了改善,提示电针可能是通过调节RANKL/OPG信号通路间接抑制骨吸收,达到治疗骨质疏松的目的。范怀玲等［20］通过电针“关元”穴干预去势骨质疏松模型大鼠后观察发现,电针组大鼠与模型组相比血清碱性磷酸酶(ALP)、骨源性碱性磷酸酶(BAP)水平显著升高,且骨强度及骨密度均有显著增强,考虑可能是电针刺激穴位后上调Wnt3a、β-Catenin、Runx2的表达,激活Wnt/β-Catenin信号通路,促进了成骨细胞的增殖和分化,从而改善了去卵巢后导致的骨质疏松。乔梁等［21］通过针刺去势骨质疏松模型大鼠双侧“肾俞”穴,下调了其(DKK1)的表达,增加Wnt3a、β-Catenin的表达,以促进骨形成,改善骨强度。郑雪峰团队分别选取督脉经穴“命门”“脊中”,膀胱经经穴“脾俞”“肾俞”进行电针刺激,对去势骨质疏松模型大鼠干预90 d后,观察发现督脉经穴组及膀胱经经穴组大鼠腰椎骨密度及股骨的骨结构形态与去卵巢及骨质疏松组相比,均有显著改善［22］;血清E2、OPG水平均较去卵巢及骨质疏松组显著升高,血清 TRACP_5b 水平较OVX组显著下降,同时还发现,电针组大鼠血清RANKL水平显著降低,可见电针可改善去势骨质疏松模型大鼠骨代谢,并通过调节OPG/RANKL的比值,股骨中LRP5、β-catenin和Runx2蛋白的表达来激活OPG/RANKL/RANK及 Wnt/β-catenin两大信号通路来抑制破骨细胞的生成,促进成骨细胞的增殖及分化,来对抗骨丢失,以治疗绝经后骨质疏松。

2.2针刺治疗绝经后骨质疏松的临床研究

2.2.1毫针:杜革术［23］运用疏肝健脾益肾针法治疗绝经后骨质疏松患者32例,最终发现观察组与口服乐力胶囊的对照组均能显著改善患者血清E2水平,而前者能更好地改善患者骨密度,且总有效率更高。萨仁等［24］运用补肾健骨针法治疗绝经后骨质疏松,观察发现相比常规夹脊穴及委中穴配穴,该针法能更好地改善中医症状积分及骨密度。胡湘玲［25］在口服钙尔奇的基础上运用针刺“脾俞”“胃俞”“肾俞”“肝俞”及“足三里”治疗绝经后骨质疏松患者35例,发现治疗组相较于单纯口服钙尔奇的对照组,能更好地上调血清E2水平,改善骨密度,综合疗效更佳。

2.2.2电针:谭周纯［26］运用电针治疗绝经后骨质疏松患者6个月后,总有效率达85%,相较于对照组可以更有效地降低患者骨痛积分及中医症候评分,并提升骨密度。郑雪峰等［27］在临床运用电针刺激绝经后骨质疏松患者“脾俞”“肾俞”6个疗程后,虽然治疗前后骨密度未见明显改变,但观察其(VAS)评分较治疗前显著降低,血清OPG表达显著增加,而DKK-1表达显著降低,因此考虑该方法可能通过调整Wnt/β-Catenin信号通路,抑制骨吸收,促进骨形成。

2.2.3穴位埋线:杨强等［28］在临床治疗绝经后骨质疏松中运用“固本通络”穴位埋线法,通过对60例患者的观察后发现,该法总有效率可达89.7%,患者血清ALP水平较治疗前显著下降,说明高骨转换得到了控制,相较于西药对照组,患者骨矿化及骨密度水平得到显著改善。周雪雷团队选取“肾俞”“脾俞”“足三里”穴位埋线干预绝经后骨质疏松3个月后,临床观察30例患者发现血清E2水平较治疗前显著提高,血清ALP、IL-6,尿Ca /Cr水平较治疗前显著下降,显示穴位埋线可纠正患者骨代谢高转换的状态,抑制骨吸收,对抗骨丢失,而假埋线组治疗前后则无改变［28］。石娜［29］观察发现采用穴位埋线结合口服补充钙剂及维生素D治疗能更好地改善临床症状及脾胃功能,提升血清E2水平,调节OPG/RANKL/RANKL信号通路以抑制骨吸收。古柱亮等［30］运用星状神经节(足阳明胃经循行)穴位埋线联合口服阿仑膦酸钠干预绝经后骨质疏松30例,通过治疗前后比较,观察组中医证候积分总有效率达93.3%,血清E2水平及骨密度提高程度均显著优于对照组。

目前,临床针刺治疗绝经后骨质疏松的研究较多,无论是根据中医经典理论,还是现代医学的机理研究,均证明针刺能有效改善绝经后骨质疏松患者的临床症状及改善其骨代谢,提高生活质量。然而,在整理文献的过程中发现了研究中的一些问题,首先各研究的质量参差不齐,存在研究设计不规范、评价指标不客观等问题,没有统一的认识和结论,仍待进一步规范化研究;临床研究中往往样本量小或研究观察时间较短,鲜有大样本的规范研究,因此临床疗效是否具有普遍性,还有待进一步深入。虽然目前的研究质量不一,但仍然为临床提供了较多证据,拓宽了临床思路,为今后深入开展更高质量的研究奠定了良好基础。