左胫骨骨折术后并发脂肪栓塞综合征1例报告

于 欣,王潇然,李震霄,董春丽,宋海涛,张靓靓

(吉林省人民医院,吉林 长春 130021)

左胫骨骨折术后并发脂肪栓塞综合征(FES)临床表现差异大,有的患者发病急骤,甚至在典型症状出现之前很快死亡,有的患者可无明显临床表现和体征。临床医生应对其提高警惕,早期识别,早期治疗。现对吉林省人民医院收治的骨折并发FES病例报告如下。

1 病历摘要

患者,男,44岁,因车祸伤致左小腿肿胀,畸形1 h于2022年10月14日入院。既往体健。入院查体:身高175 cm,体重 82.5 kg,体重指数(BMI)27 kg/m2,脉搏(P)80次/min,呼吸(R)20次/min,血压(Bp)130/80 mmHg,指尖血氧饱和度(SpO2)100%,体温(T)正常,状态良好,意识清晰,心肺查体未见明显异常。左小腿肿胀畸形,骨擦音,骨擦感,皮下足背动脉可触及,足趾末梢血运良好,活动自如。辅助检查:血常规:红细胞(RBC)4.83×109/L,血红蛋白(Hb)153 g/L,血小板(PLT)199×109/L。心电图、肝肾功能、电解质、血凝分析、血糖大致正常。左胫排骨 CT 平扫+三维重建示:左胫骨中段、腓骨近端骨质不连续,可见线样低密度影,周围软组织肿胀。左膝关节间隙正常,关节面尚光滑,关节间隙可见少许液体密度影。入院诊断:左胫骨中段粉碎性骨折,左腓骨小头粉碎性骨折,右手、右腕部皮肤擦伤。于入院第4天在硬膜外麻醉下行左胫骨粉碎性骨折切开复位带锁髓内针内固定植骨术,术后第二天患者突然出现SpO2降低,精神萎靡,表情淡漠,随即转入ICU。 入ICU后生命体征:SpO245%,R 40次/min,P 140次/min,Bp 121/84 mmHg,双肺听诊呼吸音清,右下肺听诊呼吸音弱,心率140次/min,节律规整,未闻及额外心音及心脏杂音。腹软,无肌紧张,左小腿及左足肿胀,留置引流管1枚,引流液为淡血性,量少,触及时疼痛。入室血气分析: pH值7.49,PaCO231 mmHg,PaO254 mmHg,乳酸(Lac)2.1 mmol/L,Hb 65 g/L。患者发热,T最高 38.5℃,物理降温后好转。复查血常规:RBC 2.04×109/L,Hb 68 g/L,PLT 192×109/L。血凝分析:纤维蛋白原降解产物(FDP)11.32 mg/L,D-二聚体3.32 mg/L,且呈上升趋势。心电图:窦性心动过速,T波低平。心脏彩超未见明显异常。头部CT未见明显异常。胸部CT提示:双肺弥漫性透光度减低,伴磨玻璃结节影及斑片影、小叶间隔增厚,结合病史,注意除外脂肪栓塞可能;双重胸腔少量积液,伴双肺下叶部分膨胀不全。肺动脉CT血管造影(CTA)未见明显异常。痰培养及宏基因二代测序(NGS)检查均未见病原菌。患者虽体液标本中未查到脂肪滴(血和痰中均未找到),但结合患者病史、临床表现及辅助检查,考虑肺脂肪栓塞可能,立即给予经鼻高流量吸氧［流速 40 L/min,吸入氧浓度(FiO2)60%］,抗凝、输血、补液及支持对症治疗,患者病情好转,氧合逐渐升至95%,3 d后病情平稳转回普通疗区。

2 讨论

FES是指血管内出现的脂肪球在肺部和脑微血管丰富的组织脏器中发生聚集栓塞,使其相关脏器功能发生一系列病理生理改变和临床表现。其临床表现差异巨大,有的患者急骤发病,有的患者临床表现不明显,仅在死后尸检时被发现［1-2］。FES具体发病机制尚未清楚,目前有两种理论:①机械理论:脂肪滴由骨折的骨骼或脂肪组织中的脂肪细胞被破坏而释放出来,这些脂肪滴进入受伤部位附近的撕裂静脉,输送到肺血管床,大的脂肪滴导致机械性阻塞,较小的脂肪滴(7～10 μm)可能通过肺毛细血管进入体循环,导致栓塞脑、肾、皮肤或视网膜［3］。 ②生物化学理论:骨髓脂肪栓塞肺部,导致局部释放脂肪酶,将脂肪分解为游离脂肪酸和甘油,游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变,导致呼吸困难综合征、低氧血症［4］。目前FES诊断尚无统一标准,根据1970年修订的诊断标准［5］,本文中患者左胫骨骨折术后第2天突然出现呼吸窘迫,血氧低,精神萎靡,表情淡漠,PaO2<60 mmHg,Hb <100 g/L,心率快,发热,胸部CT可见双肺弥漫性透光度减低,伴磨玻璃结节影及斑片影、小叶间隔增厚。以上符合FES诊断标准中2项主要标准、2大次要指标及2项参考指标(血清脂肪酶及红细胞沉降率未查),可确诊FES。在初步诊断的基础上,应积极抗凝、输血、维持呼吸循环及内环境稳定,控制病情进一步恶化。其治疗原则与急性呼吸窘征(ARDS)的治疗原则类似［6］。对于FES的早期预防以药物为主,其中以在损害控制理论及早期内固定基础上采用激素预防FES最具代表［7］,但激素的使用会引起应激性溃疡或股骨头无菌性坏死等不良并发症［8］。早期、规律进行高压氧治疗可有效减轻脑脂肪栓塞后遗症,改善肺功能,减少并发症,提高患者预后和生活质量［9］。 国内有研究发现,合并股骨干骨折的多发伤患者为FES的高危因素,应作为重点预防对象［10］。该病易造成漏诊或误诊,医护工作者应对FES提高警惕,充分掌握该病的发病机制和临床特征,早期识别,早期治疗。