树枝致胸部穿透伤并体内存留1例

李卉奇,彭铮磊,田夏元,文碧荣,周 楠,李洪波

株洲市中医伤科医院创伤外科,湖南 株洲 412000

胸部穿透伤是指致伤物穿透胸膜腔的损伤,亦称胸腔伤[1]。常累及肺、肋骨、心脏及大血管,致病情复杂危重,且进展迅速,致死率高[2]。胸部穿透伤并致伤物体内存留临床少见,文献报道较少,多以火器、锐器、钢筋等致伤物为主,临床处理十分棘手。树枝所致的胸部穿透伤十分罕见,救治此类罕见重症创伤患者,成立以创伤外科为主导的多学科诊疗团队,迅速、准确地处理及积极手术治疗,对患者生存和预后尤其重要[3]。本文回顾性分析2022年6月在道路交通伤中由树枝所致胸部穿透伤伴致伤物体内存留为主的多发伤1例,经笔者医院多学科诊疗救治成功,探讨治疗方法及临床体会,并通过文献复习,总结救治经验。

临床资料

1 一般资料

患者男性,56岁,骑电动车摔伤后,被1根树枝经右腋窝处插入胸部,当即右胸部出血,左小腿畸形、出血,活动受限。20min后120收入笔者医院急诊,经创伤外科及急诊医师接诊并紧急评估决定行CT检查,以:胸部穿透伤伴异物存留、左下肢开放性损伤,急送ICU治疗。入院查体:体温36.5℃,脉搏92次/min,呼吸29次/min,血压129/76mmHg,脉搏氧饱和度 97%,神清,全身皮肤湿冷。右侧腋窝下见直径约3cm树枝插入胸部,伤口活动性出血,伤口内见无菌敷料填塞,树枝体内深度不明,体外端约18cm。患者呼吸运动急促,胸廓挤压征(+),无皮下捻发感,右胸肋部压痛,右肺呼吸音低,左肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音可。左小腿及踝关节无菌敷料覆盖,见夹板外固定,拆除外固定及敷料后可见左小腿胫前长约20cm的不规则皮肤伤口,伤口活动性出血,左外踝见约15cm不规则挫裂伤口,腓骨及距骨脱出外露,踝关节主动活动受限,足背动脉搏动减弱,肢端血运感觉可。CT示:(1)右下肺挫裂伤并液气胸;(2)右第7肋骨粉碎性骨折;(3)右侧胸壁挫裂伤并异物存留;(4)头部及腹部未见明显异常。血常规检查:白细胞11.39×109/L,余正常。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(伦审科第2023003号)。

2 治疗与结果

入院后经创伤外科、重症医学科、骨科、急诊科、麻醉科等多学科联合诊治,胸部及左下肢开放性损伤均有急诊手术指征,在ICU完善相关检查送手术室,伤后80min行开胸清创探查、右第10肋骨大部分切除、右第7肋粉碎性骨折碎骨取出、肋间动脉结扎、异物取出、肺修补术。胸部手术采用左侧卧位,暴露树枝、术中沿伤道作切口充分暴露。因树枝经第6～7肋间进入胸腔,第7肋骨多段粉碎骨折,入胸处卡压较紧,无法探及致伤物末端胸腔内损伤情况,延长切口行第10肋骨大部分切除。探查发现树枝末端达右下肺底部,无膈肌损伤。摘除入胸处的第7肋骨碎骨块,松解软组织及碎骨对树枝的卡压后,见肋间动脉破裂,活动性出血,予结扎出血动脉。取出树枝,右下肺见约3cm×3cm破裂口,活动性出血,清创后行肺修补。树枝在术后1h取出,胸腔内出血约1 500mL,胸部手术时间3h。因胸部手术体位原因,左下肢手术不能同时开展,于胸部术后改变体位,多次C臂机透视后明确左下肢损伤情况。伤后4.5h行左腓骨骨折切开复位钢针内固定术+距骨脱位复位内固定+足血管、神经、肌腱探查术+踝关节韧带修补术+伤口清创术。左下肢手术时间3h,手术总耗时6h。

术后住ICU治疗,共计输注同型浓缩红细胞8.5U,血浆1 300mL,病情稳定后于伤后第6天转出ICU。术后第6天患者出现左踝关节伤口感染,行钢针取出及创面持续负压封闭引流(vaccum sealing drainage,VSD),经抗感染及伤口换药处理48d后治愈。术后15d患者出现胸部伤道入口处感染,经抗感染及伤口换药两周治愈,住院治疗56d。本例患者属多发伤[4],损伤严重度评分(injury severity score,ISS)24分,胸部简明损伤定级(abbreviated injury scale,AIS)评分4分。出院诊断:(1)胸部穿透伤并异物存留:①右侧大量血胸(AIS评分4分);②右肺挫裂伤(AIS评分3分);③肋间动脉损伤(AIS评分3分);④右侧气胸(AIS评分2分);⑤右第7肋骨粉碎性骨折(AIS评分1分)。(2)左下肢开放性损伤:①腓骨开放性粉碎性骨折(AIS评分2分);②距骨开放性脱位并踝关节脱位(AIS评分2分);③外踝皮肤挫裂伤(AIS评分2分)。(3)左小腿皮肤撕脱伤(AIS评分2分)。术前、术中图片及术前影像资料见图1。

讨 论

胸部穿透伤伴致伤物体内存留临床罕见。国内大型急救中心一项统计18年的研究[5]中仅有17例,其中木质致伤物3例,且该研究表明肺裂伤发生率最高,约占43%。笔者临床工作15年仅见2例,其中1例为建筑工地发生的钢筋穿透伤、1例为树枝穿透伤,2例均有肋骨骨折,1例有肺挫裂伤伴肋间动脉损伤。目前文献报道的多为建筑工地发生的钢筋穿透伤,本例患者在道路交通伤中被树枝刺入胸腔,其特殊的致伤原因及致伤物,实属罕见。通过总结本例患者的救治经验和文献复习,对临床上类似患者的救治工作有参考价值。

院前急救:胸部穿透伤并致伤物体内存留因其伤情的特殊性,院前初级创伤救治是关键,院前迅速、有效的现场急救对提高其抢救成功率至关重要[6]。急救现场的处理:(1)通过观察致伤物外露部分及生命体征情况判断可能存在的内在损伤;(2)致伤物外露过长无法转运需协助现场锯断、建立静脉通道、必要的固定、包扎或填塞止血等急救措施。迅速将患者转运至可行确定性治疗的医院,从受伤至医院的时间长短对于患者预后至关重要[7]。不排除心脏大血管损伤时应减少急救现场过多的医疗干预立即转运[8]。本例患者自受伤后20min即到达本院急诊,且在转运途中与急诊科汇报病情完成衔接,提前通知创伤外科医师急诊监护室等待,院前急救与急诊衔接合理、转运迅速、处理得当。

急诊处理:入急诊后启动重症创伤应急预案并开通绿色通道。急诊绿色通道是目前救治危重症患者的有效机制[9];有效缩短急诊检查及停留时间。研究表明[10]胸部CT对血流动力学正常的胸部穿透伤确诊率极高。有国内学者[5]认为即便完善CT、B超等检查因异物存留可致伪影等导致显像精确度较差,试图术前明确诊断不易且不必,术中探查可明确诊断。笔者认为薄层CT平扫为横断面检查可逐层观察致伤物体内行径、伤道周围器官组织损伤情况及致伤物体内部分末端位置,同时可三维成像,虽存在伪影,但利于术前初步诊断及评估预后、利于手术入路及方式的选择,生命体征能维持稳定的患者应做首选。X线片及B超等检查可在ICU或手术室床旁进行。

术前多学科诊疗制定最优治疗方案:在ICU迅速完善术前准备,多学科组成的创伤团队快速到达并行全面系统的联合诊治。分析受伤机制、伤道、生命体征、临床表现及依据术前各辅助检查结果研判伤情,讨论手术方案并做好肺和大血管损伤的应急预案。尽快送入手术室,紧急情况下可在手术室开展术前讨论。

术中处理:手术切口的选择应按有助于异物取出、有利于伤情探查的原则[5];充分暴露伤道利于致伤物取出并能明确末端损伤情况。本次手术采用沿伤道全程暴露树枝,可取出伤道肌肉软组织内遗留的木屑异物。树枝在入胸通道处被肌肉及碎骨块卡压紧密、且其进入胸腔部分太长无法探查末端及明确周围组织器官损伤情况,延长切口做第10肋骨部分切除后进胸腔探查。明确无膈肌损伤,松解入胸通道处碎骨块和软组织对树枝的卡压后完整取出,行肺修补术。此类创伤异物存留最多、污染最重的区域为胸壁入口处,清创务必彻底[5]。笔者发现树枝穿透伤的伤道内污染重、异物脱落多、软组织损伤严重,清创难度大,分析原因如下:(1)树枝粗钝,穿透皮下软组织时需要的暴力大;(2)其整体形状不规则、表面粗糙,造成伤道外口及伤道内软组织严重损伤;(3)树枝易碎裂,在软组织内穿行时大量木屑脱落并刺入软组织内且伴树皮等污物污染通道内表面;(4)木屑较金属异物X线显影差,难以寻找,不完全暴露伤道探查软组织难以取尽,可能致后期感染及软组织内游走。完整取出树枝后在伤道清创时需特别注意,虽经伤道彻底暴露和近2h的仔细清创去除污染物及软组织内异物,该患者术后15d仍出现胸部致伤物入口处感染,经换药处理痊愈。本例患者结局理想,是伤后到接受治疗、控制出血的时间短,且无心脏及大血管损伤。胸部穿透伤伴致伤物体内存留可能因致伤物的大小及实际损伤器官与组织不同而最终结局不同。胸部穿透伤合并心脏及大血管损伤难以救治,大多数患者在入院前就已经死亡[11]。大多死于胸腔内大出血、失血性休克或心脏压塞[12]。笔者曾在本院急诊救治1例锐器致胸部穿透伤合并心脏裂伤的患者,入急诊时已无生命体征,死于失血性休克。

术后处理:术后住ICU重症监护、观察各留置导管(胸腔闭式引流管、伤口引流管、中心及外周静脉输液管道)及术区敷料渗液的情况,动态评估导管留置的必要性,制定可行的拔管计划,定期复查胸部CT及相关辅助检查。树枝穿透伤后伤道内异物较多,可引起胸腔内、肺部、伤道软组织内感染,常规抗生素预防感染及破伤风,各引流管拔管时行引流液细菌培养。自2022年笔者医院在多发伤患者救治中开始实施医护一体化护理模式,医护统一查房、参加危重病例讨论、医护协同制定诊疗方案和个体化的护理对策、紧扣医护配合关键点、通过有效及时的医护沟通,达到了对患者病情变化及心理状态及时把控和有效的处理,对多发伤患者顺利康复产生了积极的影响。对于多发伤的救治目前已有多项研究证实医护一体化作为一种以患者为中心的新型护理模式有以下优点:(1)优化急诊流程,缩短检查及处理的时间[13];(2)通过固定的护理团队、高效的医护协同配合提供更具个体化、专业化的优质护理,提高救治成功率及治愈率[14];(3)可有效降低各种留置管道相关性感染的发生[15];(4)从生理和心理对患者实施全面高效的护理,疏导不良情绪、减少住院救治时间[16]。

综上所述,树枝所致的胸部穿透伤并体内存留临床罕见,病情危急伴有体内损伤的不确定性,此类创伤伤道内污染重、异物脱落多、软组织损伤严重,手术时需重点关注。规范的院前初级创伤救治、快速的转运、院前急救与急诊的无缝衔接是患者救治成功的关键。急诊绿色通道的开通和合理的辅助检查、以创伤外科为主导的多学科诊疗、正确的手术处理、贯穿整个救治过程中的医护一体化救治模式为患者的顺利康复提供了保障。

作者贡献声明：李卉奇:资料搜集、文献检索、论文撰写;彭铮磊:研究设计及指导、文献检索、论文撰写及修改;田夏元:手术设计、资料整理;文碧荣:文献检索、图片整理;周楠:文献检索;李洪波:文献整理