皮肤牵张器和股前外侧皮瓣游离移植贯续修复儿童犬咬伤致头皮大面积缺损1例

孙克理,尹大海,董其强,谢书强

郑州仁济医院创伤显微外科,郑州 450000

随着社会发展、人们活动的增加,动物咬伤的现象时有发生,犬咬伤患者也急剧增多。犬咬伤导致的头部皮肤软组织大范围缺损,常伴颅骨外露,有感染风险高、修复难度大的特点,临床治疗比较棘手。2022年1月,笔者医院创伤显微外科应用皮肤牵张器(T型单臂一体式固定支架、苏械注准字20152040061、苏州宇翔医疗器械有限公司)缩小创面、股前外侧皮瓣游离移植修复犬咬伤致头皮软组织缺损1例,术后治疗效果满意,外观较好。

临床资料

1 一般资料

患者女性,11岁,以“犬咬伤致头部出血、疼痛5h”为主诉入院。查体:神志模糊,精神差,体温36.1℃,脉搏90次/min,呼吸22次/min,血压133/60mmHg。急诊科会诊后立即开通绿色通道,紧急备血补液,完善术前检查,排除颅内损伤和骨折,组织专家组边会诊边治疗,转入手术室边抗休克边进行手术治疗。专科检查:前额至顶枕部、两侧至颞部头皮缺如,约16cm×12cm,颅骨裸露、污染重。顶枕部头皮呈多条带状撕裂、游离;额部皮肤向前剥脱至眼眶上缘;皮缘不规则、挫伤、污染重、血运差(图1a)。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(2023-006),患者家属签署知情同意书。

2 手术方法

2.1一期手术 急诊伤口扩创、撕脱皮肤回植。患者全身麻醉后,一次性脉冲冲洗器、大量生理盐水、过氧化氢溶液、碘伏反复冲洗15min,术中伤口地毯式扩创、组织剪沿创面边缘0.5cm彻底切除血运差、坏死及污染严重的组织,再次反复冲洗后彻底止血。枕部撕脱皮肤间断缝合回植,放置引流管;经清创后形成颅骨裸露创面约16.5cm×12.5cm,前后及两侧皮缘粗丝线长间距、间断缝合,预防头皮挛缩,注射用盐酸万古霉素抗生素骨水泥覆盖创面,无菌敷料加压包扎(图1b)。术后转入ICU,继续抗休克、抗生素预防感染、消肿止疼等观察治疗,待生命体征平稳后二期行皮肤牵张器牵张术缩小创面。

2.2二期手术 1周后患者生命体征及各项化验、检查指标平稳(图1c)。全身麻醉后,去除骨水泥,术中伤口彻底扩创,切除活血差及坏死组织,大量生理盐水、过氧化氢溶液、碘伏反复冲洗,经彻底清创后形成颅骨裸露创面约16.8cm×12.8cm。于头皮两侧缘各穿入1枚牵引针,后侧穿入2枚牵引针,额部颅骨置入3枚半针,异种脱细胞真皮覆盖颅骨后,连接可持续调整牵张器并调制至松紧合适位置(图1d)。术后根据患者疼痛耐受及皮缘血运、张力程度,每日调整1～3mm。

2.3三期手术 右侧股前外侧皮瓣游离移植修复头皮缺损 2周后创面部分皮缘撕脱,牵张器松弛脱落,失去牵张作用,遂计划股前外侧皮瓣游离移植修复头皮缺损。术前通过四肢多普勒血流图及皮瓣血管定位彩色多普勒超声,确定股前外侧穿支位置和右侧颞部颞浅动静脉走行路径,利于术前设计皮瓣(图1e)。术中头部创面彻底扩创,形成创面约13cm×9.5cm(较前减少约97.5cm2),于右侧大腿标记髂前上棘至髌骨外侧缘连线的中点,以其为圆心半径3.0cm标记为血管穿出点范围,髂髌线为皮瓣设计的轴线。术中根据头顶部创面形状、大小,用一次性治疗巾拓印后,在右侧大腿前外侧标记供区皮瓣大小,约13.5cm×10cm(图1f)。按标识切开皮肤,深筋膜下找到分布皮肤的3条穿支血管,沿3条穿支血管向起始部游离、显微镜下结扎分支,追溯至旋股外侧动脉降支主干及伴行静脉,见皮瓣边缘渗血明细,毛细血管反应灵敏;血管夹夹毕后皮瓣自旋股外侧动脉起始处断开血管蒂(图1g),皮瓣切取完毕后供区间断逐层缝合。于头部右侧颞部根据术前超声标记,沿创缘右侧纵行切开约8cm,切开皮肤皮下,高倍显微镜下寻找、显露颞浅动脉及伴行静脉,皮瓣转移至受区,间断缝合周缘后,高倍显微镜下应用显微缝合线将旋股外侧动脉降支与颞浅动脉端端吻合,2条伴行静脉吻合(图1h)。术中观察皮瓣渗血明细,颜色红润、张力适中,毛细血管反应灵敏,再次确保皮瓣远端有渗血后封闭创面,创面周缘放置引流条3根。术后予以抗感染、抗痉挛、抗血栓、改善微循环、消肿止疼、预防肺部感染和深静脉血栓对症治疗,全程按规定接种破伤风抗毒素和狂犬疫苗。

3 结果

股前外侧皮瓣游离移植修复头皮缺损术后皮瓣血运良好,无感染和局部坏死,供瓣区伤口愈合良好,无感染,术后 14d拆线(图1i)。术后1年随访,患者及家属对外观恢复满意。

讨 论

严重犬咬伤伤口多数为贯通撕裂伤口,创口内存在唾液、多种细菌或狂犬病毒,创面需要彻底冲洗。本例患者创面大、污染重,创面地毯式彻底清创在一定程度上减少了感染风险。头皮缺损导致颅骨外露,无软组织覆盖,易导致颅骨坏死甚至颅内感染。本例患者一期术后使用抗生素骨水泥覆盖,增强了抗感染能力,并且能够减少颅骨干燥、坏死风险。

皮肤牵张术是充分利用皮肤的可延展性特点,通过机械应力将创面周围正常皮肤软组织向中央靠拢,缩小,甚至关闭创面[1],减少大面积皮瓣的使用可能,增加了正常毛发的生长范围。苑博等[2]报道5例患者创面经牵张治疗19～23d后直接缝合,无皮肤坏死发生,认为可持续型皮肤牵张器的应用降低了头皮缺损创面的治疗难度,治疗后新生毛发生长良好,值得临床推广。

轻中度头皮缺损伴有颅骨外露者可通过局部皮瓣移植修复,临床上报道[3]局部皮瓣修复头皮缺损面积最大为8cm×8cm。通常认为头皮缺损超过全头皮面积1/3为重度缺损,重度缺损伴颅骨外露创面宜采用游离移植皮瓣的方法进行修复[4]。头皮由颞浅动脉、枕动脉、眶上动脉等供血,各血管间有丰富的吻合支形成血管网,血供丰富[5],可用于血管吻合。股前外侧穿支皮瓣被称为“万能皮瓣”,具有血管解剖位置恒定、面积厚度可变、柔韧性高、血管蒂长度可选择的特点,可用于大面积头皮缺损治疗,并取得较好疗效[6],是临床修复常用的皮瓣。万绍乐等[7]研究发现旋股外侧动脉降支与颞浅动脉管径大小基本吻合。股前外侧穿支皮瓣最多见的供血方式是发自旋股外侧动脉的肌皮穿支, 其次是肌间隔穿支,少数情况是直接皮肤血管。洪小芳等[8]报道游离股前外侧动脉穿支皮瓣治疗头皮缺损21例,认为股前外侧穿支皮瓣血运可靠,可切取的面积可塑性大,是可供选择修复头皮缺损的皮瓣之一。

本例患者头皮大面积缺如,约为16.5cm×12.5cm,而且患者年幼、消瘦、营养一般,直接采用皮瓣修复,皮瓣切取面积较大,供区无法一期闭合,皮瓣成活风险亦高;通过牵张术后创面缩小约35.7%,减少了皮瓣移植面积和供区创伤,增加了皮瓣移植的成功率。患者因枕部大面积头皮撕脱、游离,枕后动脉损伤严重,眶上缘均剥脱,遂采用颞浅动脉与皮瓣血供相吻合。股前外侧穿支皮瓣属于肌皮穿支血管,因此在术中解剖时较为复杂,很多分支血管均在显微镜下仔细分离结扎,减少了皮瓣下淤血风险,术后无血管危象和感染发生,皮瓣成活良好,患者及家属均满意。

综上所述,大面积头皮缺损利用皮肤延展性的特点,采用皮肤牵张术缩小创面,通过显微外科技术游离移植股前外侧皮瓣予以修复,能够快速封闭创面,减少颅内感染风险;但术后仍遗留秃发畸形、感觉障碍等不足,需要后期整形美容科进一步修复,同时游离皮瓣移植要求术者掌握熟练的显微外科技能。

作者贡献声明：孙克理:论文撰写、资料搜集、病历随访、数据整理;尹大海:论文修改、文献检索; 董其强:术前评估、文献检索、修改及审校;谢书强:研究指导、论文修改