胰管结石的内镜下治疗进展

黄佩瑶 杨建锋

1浙江大学医学院附属第四医院消化内科,义乌 322000;2杭州市第一人民医院消化内科,杭州 310000

【提要】 胰管结石是慢性胰腺炎的主要并发症之一,随着内镜技术的发展,通过内镜治疗可以安全、有效地清除胰管结石,缓解临床症状,使患者避免外科手术治疗。目前内镜下治疗胰管结石的方法主要有体外冲击波碎石术联合内镜下逆行胰胆管造影取石、经胰管镜直视下碎石取石术,本文就这两种治疗方法及其研究进展进行综述。

胰管结石是CP的主要并发症之一。结石的梗阻会造成胰液引流不畅,胰管及胰腺间质压力升高,引起剧烈腹痛;并可诱导胰腺炎反复发作,引起胰腺组织缺血、纤维化、局部神经周围炎症,导致顽固性上腹痛,长期以往不但会加重CP病情,甚至可能增加胰腺癌变的风险[1-4]。胰管结石最重要的治疗环节在于清除胰管内的结石以降低胰管压力,缓解临床症状。目前针对胰管结石的治疗方法有内科保守治疗、内镜治疗以及外科手术。内科保守治疗无法解决结石梗阻问题,对胰管结石无效;外科手术虽然可以通过清除结石、通畅引流而达到缓解疼痛的目的,但术后并发症如吻合口漏、胰瘘、腹腔内出血等相对严重,且并发症发生率要高于内镜下治疗[5]。相比较而言,内镜下治疗胰管结石有效、微创、安全性高,目前已成为临床首选的治疗方法。内镜治疗的主要方式包括体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)联合内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石术、经胰管镜直视下碎石取石术。本文就此研究进展进行综述。

一、ESWL联合ERCP取石术

ESWL是通过冲击波在结石上产生压力,进而将其逐渐粉碎的一种治疗方法。碎石机根据冲击波源可分为液电、压电、电磁3种。液电式冲击波是由水下电极的尖端瞬间高压放电产生的,冲击波经半椭圆球反射聚焦到结石上;压电冲击波是由陶瓷通过高频、高压能量脉冲刺激产生的;电磁式碎石机则是通过高压电容器对线圈放电,产生的脉冲电流形成脉冲磁场,引起机械振动并在介质中形成冲击波。

1．适应证:目前ESWL联合ERCP取石被认为是针对胰管结石的一线治疗方案,其适应证包括(1)对于直径>5 mm且位于胰头部或胰体部的阳性结石,国内外指南均推荐先行ESWL碎石治疗,术后联合ERCP取石术[6-7]。(2)对于阴性结石,先ERCP放置鼻胰管对结石进行显影,再行ESWL。

2．操作过程:ESWL时,首先将患者体位摆至仰卧位或右倾30°,采用X线与超声联合或ERCP定位结石,再采用碎石机进行碎石。能量1～6级,频率为每分钟60～120次电击,持续时间60～90 min,每次电击的功率和次数由实施治疗的医师根据患者具体情况决定[8]。术后根据碎石效果再决定是否行ERCP取石术,若结石未能经ERCP取净或存在主胰管狭窄,则可置入胰管支架引流,之后再次行ESWL或ERCP治疗[9]。

3．治疗效果:ESWL碎石成功的标准为结石碎成≤2或3 mm的碎片,或通过X射线显示结石密度降低、结石表面积增加、结石不均匀填充主胰管和邻近的侧支。若结石清除比例达到>90%、50%～90%或<50%,则分别定义为完全清除、部分清除或清除失败[6]。

Sauerbruch等[10]于1987年首次报道了采用ESWL联合ERCP方法治疗1例胰管结石患者,术后复查ERCP显示结石影消失。曾有文献报道ESWL碎石成功率为49.0%～60.0%,目前这个比率不断升高。最近一项meta研究分析表明,ESWL联合ERCP碎石成功率为86.3%,结石完全清除率为69.8%[11]。国内杨晶等[9]回顾性分析了33例患者ESWL联合ERCP的治疗情况,其中碎石成功率达81.82%,同时结石完全清除率为81.82%,部分清除率为12.12%,随访6个月期间患者腹痛缓解率高达96.97%。Tandan等[12]对使用ESWL治疗胰管结石的5 124例患者进行了回顾性研究,结果显示碎石成功率为96.1%,结石完全清除率为72.6%,部分清除率为17.3%;在6个月的随访过程中,高达82.6%的患者不再出现腹痛症状并停止使用镇痛剂,11.9%的患者疼痛等级评分标准显著降低。Bick等[13]的研究结果显示,结石完全清除率为79.6%,部分清除率为11.7%,腹痛缓解率为82.7%。海军军医大学第一附属医院研究团队报道的ESWL结石完全清除率更是高达89.8%[14]。因此,ESWL联合ERCP是一项安全而有效的治疗胰管结石的方法,且能极大地缓解患者的疼痛。

各项研究所报道的碎石疗效有所差异,主要考虑是医师操作因素、患者自身因素以及设备技术因素造成了影响。早期研究表明,ESWL前放置胰管支架以及在ESWL中应用促胰液素是提高ESWL结石清除率的相关因素。孤立结石、胰头结石和CT影像密度值<820.5 HU的结石是便于破碎及清除的。除此之外,患者体脂比、胰管的结构等在一定程度上会对碎石结果造成影响[3,11,15]。而冲击波在传递过程中不可避免的能量损失,则会降低碎石效率。Vaysse等[16]的研究结果表明,是否存在慢性疼痛的症状是预测ESWL治疗是否成功唯一有意义的因素。Haraldsson等[17]则发现年龄越大、结石位于胰头或胰颈部的患者术后疼痛缓解越明显。进一步指出,年龄和结石的位置可以作为预后良好的相关预测因素。

此外,孙晖等[18]进行了一项关于ESWL后再行ERCP取石的最佳时机的临床分析,发现对于既往未接受ERCP治疗的患者,其超过36 h行ERCP的插管成功率、结石成功清除率显著高于ESWL术后12 h内和12～36 h行ERCP。而对于既往接受过ERCP治疗的患者,不同时机行ERCP的插管成功率和结石清除率差异无统计学意义,但早期治疗效果更佳。该研究结果支持对既往未接受ERCP治疗的CP患者在碎石后延迟行ERCP取石,而既往已接受ERCP治疗的患者则可考虑早期取石。

4．并发症:总体上,ESWL安全性比较高,相关并发症发生率较低,主要有术后胰腺炎、出血、穿孔、感染和石街。临床试验证明在ESWL术前直肠给予吲哚美辛栓能够有效而安全地降低ESWL后胰腺炎发生率[19];若术后发生石街,则需尽快再次行ERCP或ESWL来解决急性结石嵌顿问题。一过性不良事件如皮肤红斑、冲击波头接触区域轻度压痛、无症状性高淀粉酶血症、血尿和急性胃肠道黏膜损伤等,一般无需医疗处理。另外,近期也有学者报道了ESWL后一过性肠套叠、肺挫伤等罕见并发症[20-21]。海军军医大学第一附属医院首次在国际上提出了胰腺ESWL术后不良事件分级标准(表1),并通过多因素分析发现男性、糖尿病、脂肪泻为ESWL术后并发症的保护因素,胰腺分裂、未及时治疗为危险因素[22]。也有学者认为降低冲击波能量和换用瑞芬太尼治疗能减少患者体动,并发症发生率亦能相应减少[9]。

表1 胰腺体外冲击波碎石术后并发症分级标准

二、经胰管镜直视下碎石取石术

经口胰管镜(per-oral pancreatoscopy,POP)最初由Kawai等于1976年提出,用于直接显示主胰管[23]。2015年,该系统升级为数字版本,图像质量明显改善,数字化单人操作胰管镜(digital single-operator pancreatoscopy,DSOP)投入使用。不论POP还是DSOP,都可使用液电碎石术(electrohydraulic lithotripsy,EHL)和激光碎石术(laser lithoreipsy,LL)进行碎石。EHL是由两个同轴绝缘的电极来产生高幅度的液压波完成碎石,而LL则是利用具有重复激光能量脉冲的激光束产生机械冲击波完成碎石[24]。

1．适应证:目前经胰管镜直视下碎石取石术被视为二线干预方案。当ESWL不可用或ESWL后结石未碎裂时,可考虑进行经胰管镜直视下碎石取石术[6]。

2．操作过程:POP引导下碎石治疗通常需要2名内镜医师合作进行,分别操作十二指肠镜和POP。该检查是通过十二指肠镜(母镜)的工作通道将小口径纤维内镜(子镜)从乳头插入胰管来进行的。而DSOP可以只由1位医师进行操作。两者在操作流程上类似。

首先将患者置于俯卧位,经口插入十二指肠镜至十二指肠降部主乳头,行乳头括约肌切开术,之后将胰管镜插入乳头,通过胰管导丝短距离向下推进胰管镜直至到达胰管,再插入液电碎石光纤或者激光碎石光纤,可在直视下进行碎石处理。术后视碎石情况决定是否使用网篮或气囊进行取石,必要时还可以放入胰管支架[25-26]。

3．治疗效果:若结石清除比例分别达到100%、50%～99%或<50%,则被视为完全清除、部分清除或清除失败。取石后采用气囊分段造影进行显示,如主胰管未见结石征象为结石完全取出;如主胰管结石残留少于结石前的50%则为部分取出[24]。临床成功通常指症状的缓解或者改善,较多学者在研究中明确将其具体定义为阿片类药物使用、疼痛评分或住院时间减少50%以上[27-29]。也有少数学者将其定义为治疗后患者没有经历手术、急诊室就诊或因慢性胰腺炎住院[30]。

2007年Chen和Pleskow[31]首次报道了使用DSOP的临床经验。综合近几年文献发现,胰管镜引导下碎石术结石完全清除率和临床成功率可达80%以上[28,32-35]。荷兰学者[28]对该治疗方法进行了前瞻性研究,在胰管镜顺利进入胰管后,其结石完全清除率为80.0%,临床成功率为72.0%。在德国学者[32]的研究中,这一方法的结石完全清除率可达92.1%,临床成功率为82.4%。国内张明等[36]通过该方法来治疗困难胰管结石患者,最终顺利实现了88.9%的结石完全清除率。由此可见,经胰管镜引导下碎石取石术是一种有前景的替代方案,尤其随着技术的发展和设备的改进,可以提供更高质量的图像视野。研究中还发现,在碎石取石术之前放置胰管支架有利于评估导管减压是否成功,但其是否进一步有利于结石清除则仍需要探讨[28,37]。其他可能影响结石清除率的因素还包括操作医师的经验、结石的大小和位置、是否存在胰管狭窄、主胰管的角度等。另外值得指出的是,Brewer Gutierrez等[38]进行了一项多中心、回顾性研究发现,存在3个以上的结石是需要进行一次以上经胰管镜碎石操作的唯一相关因素,技术类型和患者年龄则不影响治疗次数。

对于EHL和LL的选择,学者们则持有不同意见。Saghir等[1]在针对EHL和LL进行的一项间接比较分析中发现,LL的技术成功率和临床成功率高于EHL。Brewer Gutierrez等[34]通过对比研究后也支持LL的技术成功率高于EHL。这可能与LL能够粉碎更高密度的结石有关。与之相反,Guzmán-Calderon等[39]进行meta分析后发现,EHL的成功率要高于LL,且呈现上升的趋势。多位学者则认为两种技术的成功率差异并无统计学意义[24,28,39]。相比于EHL,LL可以在较短的时间内完成治疗,因此理论上而言,LL似乎更占优势。但值得注意的是,LL费用更为昂贵。

4．并发症:经胰管镜直视下碎石术的并发症主要为急性胰腺炎、腹痛、发热、括约肌切开术后出血、造影剂渗出、穿孔。使用POP进行碎石治疗时,可以通过探头实现直接可视化和准确调整位置,从而减少了出血、穿孔和壁管损伤等并发症;DSOP由于胰管镜头端变尖,更容易插入管道,且数字视野实现了良好的可视化功能,保护胰管的同时又最大程度地避免了结石遗漏,极大地提高了碎石的安全性与有效性[40]。回顾性研究中发现,两种技术的不良事件发生率差异也无统计学意义[38]。

目前比较ESWL和经胰管镜直视下碎石取石术治疗胰管结石的研究有限,Bick等[13]进行的回顾性研究中指出,两种治疗方法的结石清除率、临床疼痛缓解率、不良事件发生率相似,但使用胰管镜治疗的操作时间明显短于ESWL治疗。Han等[41]最近提出了一项多中心随机临床试验方案,旨在比较ESWL和胰管镜在去除难治性PDS方面的疗效,目前该项研究尚在进行中。

综上所述,现阶段对于直径>5 mm且位于胰头或胰体部的阳性结石,建议直接行ESWL联合ERCP取石术;对<5 mm的结石可尝试先使用ERCP治疗,失败后行ESWL;阴性结石则需要先行ERCP放置鼻胰管,再行ESWL治疗。经胰管镜直视下碎石取石术则用于ESWL失败后或存在禁忌证而无法行ESWL时。对于内镜治疗失败或者结石情况复杂的患者,可暂时置入胰管支架,后续再次尝试内镜治疗,若仍失败,应当及时考虑外科手术治疗。

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