地中海饮食对代谢相关性疾病作用的研究进展

胡丽平，蔡 华，唐 璐，李情娇

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院重症医学科1，临床营养科2，介入医学科3，康复医学科4，湖南 长沙 410000）

“地中海饮食”（mediterranean diet，MD）一词诞生于“七国研究”后，自1993 年举行的国际地中海饮食大会后确立[1]。“七国研究”是指美、日、意、希腊、芬、荷和前南斯拉夫7 个国家，随访这些国家人群的饮食习惯5～15 年，发现地中海沿岸（特别是希腊）的国家具有罹患冠心病和其他疾病的死亡率较低，且预期寿命相对较高的特点[2]。以往的地中海饮食的主要特点是对食物的加工非常简单，以植物性食物（新鲜果蔬、豆类、谷类和种子）为基础，用植物油（尤其橄榄油）和坚果提供脂肪，摄取充足的乳制品、蛋类、鱼类及低度葡萄酒以及减少摄取加工肉类、红肉及添加剂食品[3]。利用特别的食品类型和比例，并与规律的运动相结合[4]，即地中海饮食金字塔（the mediterranean diet pyramid）[5]。地中海饮食是一种世界非物质文化遗产，早在1990 年时就被世界卫生组织所推荐[6]。近年来，作为健康饮食之一的地中海饮食非常受人欢迎，为心血管疾病、2 型糖尿病、痴呆和癌症的防治起着重要作用[7-9]。基于此，本文对地中海饮食的特色以及地中海饮食对常见代谢相关性疾病的改善作用进行介绍，以期为地中海饮食的应用提供参考。

1 地中海饮食的特色

1.1 橄榄油 地中海饮食模式中提倡橄榄油为食用油，橄榄油是一种不经过化学处理天然状态冷餐压榨性的植物油，维生素（如维生素A、D、E、K）含量丰富，各种微量元素(如钙、铁、磷、钾)含量也较高，营养价值较高。人体消化吸收的橄榄油可达98.4%，被称为“21 世纪最理想的植物油”[10]。橄榄油的脂肪酸主要有油酸（单不饱和脂肪酸），它能减少低密度脂蛋白和胆固醇，提高高密度脂蛋白，达到预防心脑血管疾病的发生发展的作用，占55%～83%[11]。另外，在橄榄油中还包含了亚麻酸（属N-3 不饱和脂肪酸，占0.3%～1.5%）、亚油酸属N-6 不饱和脂肪酸，占3.5%～21%）等。亚油酸及亚麻酸是不能合成人体本身的，因此必须从外部世界获得。营养学家认为，N-6 脂肪酸和N-3 脂肪酸的比率较低，是一种保护人体健康的脂肪酸平衡方式，而橄榄油刚好符合该比例[12]。橄榄油可降低心血管疾病、抗癌、养颜等作用，有“地中海甘露”“液体黄金”“植物油皇后”等称号[13]。

1.2 全谷物、蔬菜和水果 地中海饮食推荐每天食用丰富的谷类、水果和蔬菜，要求少加工、选择时令新鲜和本地种植的食品[14]。谷物宜选全谷物，有研究表明高频率食用全谷物是降低癌症风险的指标，这是因为全谷物中含有丰富的膳食纤维可降低血糖负荷、改善胰岛素敏感性、抑制胰岛素样生长因子1（癌变过程的促进因子），而精制谷物的高摄取则与癌症直接相关[15]。蔬菜水果中含有丰富的维生素及微量元素，各国饮食推荐都强调蔬菜水果的摄入，蔬菜水果选择标准应以当地新鲜、颜色多样和纹理的食材为主。

1.3 鱼类与海鲜 地中海饮食中推荐每周吃2 次以上的鱼类或海鲜，以清蒸、清炖为主[16]。鱼类与海鲜类除了补充丰富的优质蛋白外，还含有大量的长链N-3 族脂肪酸（廿碳五烯酸以及廿二碳六烯酸，EPA以及DHA）[17]。EPA 是一种非常重要的不饱和脂肪酸化学信使物（抗免疫和炎性反应上具有举足轻的作用）；DHA 则对婴幼儿的眼部、神经系统发育这一方面发起着重要作用。通过鱼类及海鲜类的摄入，促使n-3 不饱和脂肪酸的摄入增加，从而促进婴幼儿眼睛、神经系统的发育，降低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，减少心血管疾系统的病征，有效地抑制癌细胞的增生细胞凋亡[17]。

1.4 适量的奶乳食品和少量的鸡蛋 地中海饮食推荐每日食用适量的酸奶或乳制品，约300 g 液体奶数量[18]。新加坡一项研究发现，与不喝牛奶的人相比，每天喝牛奶人群患2 型糖尿病的风险显著降低了12%，这可能与牛奶和乳制品中富含维生素D[19]或富含钙镁离子[20]有关。另外，地中海饮食推荐鸡蛋的摄入量每周不超过4 个[14]。

1.5 饮酒方面 地中海饮食推荐喜爱饮酒者饮用葡萄酒要适量的原则。适量的原则：女性和年龄＞65 岁的男性≤150 ml/d，男性≤300 ml/d[16]。葡萄酒中含有大量的多酚物质，具有抗氧化和抗菌作用[21]，可使患冠心病的风险降低[22]。

2 地中海饮食对常见代谢相关性疾病的改善作用

2.1 地中海饮食在2 型糖尿病方面的运用 在世界糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）2017 年报告中，世界有4.51 亿糖尿病患者。随着疾病发病率的不断提高，2045 年，糖尿病患者将增加至6.93 亿[23]。糖尿病以2 型糖尿病为主。2 型糖尿病是一种以糖代谢异常为特征的代谢性疾病，具有高治疗费用、高致残率、并发症极多以及高死亡率的特点[24]。饮食治疗贯穿治疗糖尿病治疗的整个过程，因此糖尿病的发病与血糖的控制是不可或缺的。

研究显示[25]，地中海饮食模式可以降低患糖尿病的风险，改善糖尿病患者糖脂代谢。另外，研究还发现，坚持地中海饮食有利于2 型糖尿病的预防和管理，可使2 型糖尿病的患病几率、糖化血红蛋白的水平、罹患心血管疾病患病风险分别降低20%～23%、0.3%～0.47%和28%～30%[26]，这在Esposito K 等[27]的研究中得到证实。Maiorino MI 等[28]通过对215 例2 型糖尿病患者饮食进行干预，发现地中海饮食能降低2 型糖尿病的炎症环境，另外，薛丹[29]对80 例2 型糖尿病饮食干预6 个月，发现在空腹及餐后2 h 血糖等指标上地中海饮食模式更优于传统糖尿病饮食模式。此外，康冬梅等[30]对670 名怀孕妇女进行饮食干预，发现地中海饮食不仅能控制妊娠糖尿病的发生，同时也能提升分娩质量，降低新生儿的危重症发生几率，此结果与先前Izadi V 等[31]的研究结果一致。因此，作为被评为最佳糖尿病饮食之一的地中海饮食对2 型糖尿病患者疾病的控制及并发症的发展至关重要。

2.2 地中海饮食在肥胖方面的运用 肥胖症已成为全球民众面临的一大健康难题。据2016 年在Lancet杂志上发布的一项研究结果显示[32]，在近40 年以来（1975～2016 年），全球肥胖人口在1975年为1.05 亿，到2016 年为6.41 亿。这期间男女的肥胖率大大提升（男性从3.2%提至10.8%；女性从6.4%提至14.9%）；若按2000 年后的趋势发展，到2025 年，全世界男性肥胖患病率将上升到18%，而妇女肥胖的发病率也将大于21%。我国人口中肥胖人口多，2014 年时肥胖人口就＞9 千万，处于世界榜首[32]。肥胖的管理方法有多种，但到现在为止最安全有效的方法是就饮食与运动的生活方式干预。地中海饮食模式则强调营养均衡和运动，能在减重的同时改善代谢[33]，是一种健康的饮食模式。

Estruch R 等[34]对7447 例有2 型糖尿病或心血管疾病风险的患者进行饮食干预，5 年后发现，坚持地中海式饮食的患者，腰围增长幅度不大，而坚持地中海饮食+橄榄油组的人群减重最佳。一篇对18 项临床干预试验的系统分析研究[35]显示，地中海饮食有利于改善腰围和中心性肥胖。徐莉等[36]对40 例肥胖型多囊卵巢综合征（PCOS）患者进行饮食干预，结果发现地中海饮食模式能改善肥胖型PCOS 人群的体重和体质指数。Gepner Y 等[37]对278 例腹型肥胖参与者的饮食干预发现坚持地中海饮食的内脏脂肪减少的情况优于低脂肪饮食组，当与运动相结合时，内脏脂肪的减少效果则非常明显。因此，地中海饮食对于肥胖的控制和管理至关重要。

2.3 地中海饮食在高血压方面的运用 2016 年，全世界大于25 岁的人口中有40%（约14 亿）患有高血压[38]，作为全球人口基数最大的国家，中国高血压患者的比例高达23.2%（2.445 亿），另外有41.3%（4.353 亿）属于高血压前期，其中仅15.3%（3700 万）的高血压患者血压得到控制[39]。无论何时，生活方式的干预都对高血压（包括正常高值以及需药物控制血压）人群都是非常合理的，也是非常有效的干预方式[40]，而饮食又是生活方式中的重要一环，所以在高血压的预防和治疗中，饮食起着举足轻重的作用。

在血压控制方面，地中海饮食具有一定的优越性，地中海饮食组人群在心血管事件上的风险小于对照组。Jennings A 等[41]对1294 名老年人进行地中海饮食为期1 年的干预，发现患者收缩压显著降低（-5.5 mmHg）、动脉增强指数（n=225）在干预后得到改善（-12.4）。澳大利亚的一项研究发现地中海饮食组能降低血压尤其是收缩压并改善其内皮功能，大大降低了患心血管疾病的风险[42]，这在Estruch R等[43]的研究中也得以证实。2022 年，《美国新闻与世界报道》已将地中海饮食和Orinish 饮食评为最佳心脏病饮食[9]，可见地中海饮食在心血管疾病控制中的作用不容小觑。

2.4 地中海饮食在代谢相关脂肪性肝病方面的运用当前，世界各地代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）的患病率大约是25%[44]，现已成为世界范围内最常见的慢性肝病[45]、肝移植的次要原因[46]。与此同时，MAFLD 也是造成国内第一大慢性肝病和正常体检肝部生物化学指标异常的首要原因[47]。2016 年，中国MAFLD 的患病人数为2.4633 亿，据一项评估模型显示到2030 年中国的MAFLD 的患病人数将达到3.1458 亿，中国将是全球MAFLD 患病率最高的国家[48]。有研究表明单独限制热量不是治疗MAFLD 的最好的方法，营养均衡和减肥适度则被认为是MAFLD 的最好治疗方法，而地中海饮食具有在治疗MAFLD 方面减轻体重的同时具有改善代谢的作用[34]。

Mirmiran P 等[49]研究显示，坚持地中海饮食与肝部脂肪变性的严重程度密切相关。Aller R 等[50]在一项经活检证实，MAFLD 的成年患者中发现拥有地中海饮食依从性高的患者出现严重脂肪变性和非酒精性脂肪性肝炎及严重的胰岛素抵抗的可能性较低。Ristic-Medic D 等[51]研究发现，地中海饮食能改善脂肪肝，其原因可能是地中海饮食不仅能降低饱和脂肪酸状态、还能使单不饱和脂肪酸状态升高，也能促使n-3 多不饱和脂肪酸状态升高。周薇等[52]通过对中南大学湘雅医院3479 名无MAFLD 的医院职工进行为期6 年的随访，发现MAFLD 发病风险与血尿酸水平有显著的负相关关系，女性的发病率较高。Baratta F 等[53]纳入了584 例MAFLD 门诊患者，结果表明地中海饮食与MAFLD 患病率呈负相关，这可能与地中海饮食具有较好的依从性与胰岛素抵抗较低相关。而Gepner Y 等[54]评估了地中海饮食与低脂饮食在MAFLD 中的治疗效果，发现治疗6个月时肝内脂肪下降且在两组中显现出统计学差异，而经过治疗18 个月时低脂饮食组相比，地中海饮食显著降低了肝脏脂肪的含量。综上所述，地中海饮食似乎可以成为MAFLD 首选的饮食模式，但这需要更多的临床研究来证明。

2.5 高尿酸血症 高尿酸血症是指非当日、连续2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L（成人，性别不限）[55]。一项荟萃分析研究表明，2000-2014 年间，我国尿酸血症的整体患病率为13.3%[56]，由于我国经济的发展以及人民生活习惯的改变中国高尿酸血症的发病率日益高，年轻化趋势也日益增多，是继糖尿病、高血压、高脂血症后“第四高”[57]。合适的饮食能减少高尿酸血症，而地中海饮食被认为可以预防高尿酸血症[58]。在一项横断面前瞻性分析中，Guasch-Ferré M 等[59]对4449 例高心血管风险老年参与者进行饮食干预，发现地中海饮食依从性的高低与高尿酸血症发生率的降低呈负相关，这与先前Kontogianni MD 等[60]研究结果一致。综上所述，地中海饮食似乎可以作为治疗高尿酸血症的一种饮食模式，但地中海饮食强调吃鱼类或海鲜以及饮酒者适量饮用葡萄酒，这些似乎不利于控制血清中的高尿酸，或许高尿酸血症患者通过食用淡水鱼类可以控制尿酸[61]，但这需要临床研究进一步研究证实。

3 总结与展望

对于地中海饮食的研究始于心脏病，国外对地中海饮食的研究已比较成熟，而我国研究起步较晚，较局限于糖尿病、心脏病、痴呆等方面。我国现有学者将按照本国的国情和饮食习惯用葵花籽油代替橄榄油、以核桃作为主要的坚果，构成了一种改良的地中海饮食，并将该饮食应用在怀孕妇女身上，该研究取得了良好的效果，这说明地中海饮食也可用于其他疾病的干预。不过，这需要以后更多的临床研究证实。此外，地中海饮食被评为“最易遵循的饮食”，搜索文献显示饮食干预时间一般为6 个月，如何延长代谢相关性疾病患者的饮食干预时间，使这类患者能长期坚持、遵循该饮食模式是医护人员今后要思考发展的方向。另外，关于地中海饮食改善代谢相关性疾病的作用机制的报道不多且不明确，这或许可作为今后的研究方向。最后，地中海饮食金字塔强调将地中海饮食与有氧运动相结合，医护人员可在临床中向患者及家属介绍地中海饮食+运动疗法。地中海饮食在改善代谢相关性疾病方面具有巨大的潜在价值，需临床研究更深一步研究。