关于“容量保证的高频振荡通气模式对胎龄28～34周早产儿呼吸衰竭疗效的前瞻性随机对照研究”一文的专家点评

高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation, HFOV）与常频机械通气（conventional mechanical ventilation, CMV）均已被证实在治疗早产儿呼吸衰竭类疾病中的安全性和实用性［1-3］，但是目前对于二者分别联合容量保证（volume guarantee, VG）通气，即HFVO-VG和CMV-VG通气的高质量研究较少。陶鸣燕医生团队撰写的“容量保证的高频振荡通气模式对胎龄28～34周早产儿呼吸衰竭疗效的前瞻性随机对照研究”一文探索了HFOV-VG和CMV-VG两种通气模式的短期治疗效果，研究方案规范，数据较为全面，是国内学者对新生儿新型有创通气技术的规范化研究案例。该研究结果提示在短期呼吸治疗效果方面，即通气24 h 后动脉血pH、氧分压、二氧化碳分压及氧分压/吸入气氧浓度，HFOV-VG 组改善效果优于CMV-VG组。这一结论与国内外类似研究一致［3-5］。而对病死率及其他系统并发症，包括坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变、随访至6月龄的神经系统损伤等预后，两组无显著差异。

该研究的一大亮点在于，高频通气和常频通气都使用了VG 技术。流量传感器由于需贵重金属为材料，且新生儿流量传感器对敏感性要求较高，因此价格较高。在发达国家一般使用一次性流量传感器，而在国内经济条件水平下，很难达到该标准，因此很多新生儿重症监护室采用多次消毒循环利用的流量传感器。这对操作人员的技术要求、护理水平和院感防控力度要求都较高。但是，国内外各大指南都一再强调VG技术的实施，因此流量传感器应该成为新生儿重症监护室必不可少的设备，国内应持续重视和改进这一技术的广泛应用。

该研究的第二大亮点在于，第一个对比的时间节点选在了通气24 h。患有呼吸窘迫综合征的早产儿，生后第一个24 h通常是治疗的黄金时期，肺表面活性物质的应用、液体量的计算、有血流动力学意义的动脉导管未闭的评估都在这一时期进行。在实际临床工作中，经常会遇到在这一时期后，CMV治疗失败需使用挽救性HFOV通气的情况，若将研究节点延后，可能会包含一部分已更换呼吸模式的病人，导致研究数据的失实。

但也正因为挽救性HFOV通气现象的不可避免，该研究中对于稍远结局的分析，尤其是呼吸系统本身预后的结局分析，混杂因素较多，在文中并未完全列出。因此，简单的平行随机对照试验可能不是最适合探索二者区别的研究方案，需思考如何设计方案才能更加真实，相对来说更加“纯粹”地反映出两种模式的治疗效果。另外，在随机对照研究的方法学部分撰写上，应更加充分说明在随机方法、研究方案、网站注册、中期评估等方面的详细情况［6］，以增加证据的可信程度和说服力。

VG 技术是减轻机械通气相关性肺损伤的关键技术之一，也是维持二氧化碳分压稳定的重要措施。HFOV-VG与CMV-VG相比，因为具有更小的潮气量（小于生理死腔量），因此对于早产儿娇嫩的肺组织具有更好的保护作用，但对操作者专业技术水平要求较高。CMV通气的一大优势在于，由于同步技术的实施，该模式可以很好地模拟生理呼吸动作，因此对于胎龄过小、原发性呼吸暂停现象明显的极早早产儿，可能在呼吸衰竭早期使用CMV-VG模式，可以更好地维持二氧化碳分压的稳定。目前国内外对于这一领域的研究仍然较少，鼓励国内学者们继续进行相关探索。