股骨颈动力抗旋交叉钉系统与空心螺钉治疗伴后内侧壁粉碎的股骨颈骨折疗效比较

付廷 李立 管俞君 孙广峰 李丹 符东林 聂宇

股骨颈骨折是临床上较常见的骨折之一，青壮年患者多为高能量损伤所致，往往伴有后内侧壁的粉碎，可能与跌倒时髋关节外旋，股骨颈后侧撞击髋臼有关，治疗方式以手术为主[1-3]。Collinge 等[4]对33 例青壮年股骨颈骨折Pauwels 角＞50°特征进行分析，其中24%为粉碎性骨折，骨缺损主要位于股骨颈下方和后侧。伴有粉碎的股骨颈骨折，不稳定性增加，断端存在着较大的剪切力，后内侧壁粉碎，支撑力减少，股骨头应力分布发生改变，股骨头的集中于内固定支撑部分，增加了内固定材料的应力；术后内固定的稳定性将下降，股骨颈缩短、骨折不愈合、股骨头坏死发生率较高[4-5]。骨折的形态是内固定方式的选择重要因素，对于伴后内壁骨缺损的股骨颈骨折临床治疗难度增加[6]。股骨颈动力抗旋交叉钉系统（femoral neck system,FNS）是一种新型的股骨颈骨折内固定系统，对骨折端具有支撑、加压、防旋转、抗剪切作用，具有更好的生物力学稳定性，近年来已在临床广泛应用[7-10]。FNS对伴有后内侧壁粉碎的新鲜股骨颈骨折的治疗与空心螺钉内固定的比较文章，目前报道较少。本文回顾性分析2019 年12 月至2021 年8 月安徽省阜阳市人民医院采用FNS、空心螺钉倒三角固定治疗伴后内侧粉碎的新鲜股骨颈骨折患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为新鲜的闭合的股骨颈骨折，且髋关节CT 显示后内侧壁粉碎、缺损，伴游离小骨块；②年龄18～ 59岁；③采用3枚倒三角空心螺钉、FNS内固定系统治疗；④随访1 年以上，病历资料、术后随访完整，取得患者同意并签署同意书。排除标准：①存在手术禁忌证；②陈旧性股骨颈骨折，合并同侧股骨干骨折及病理性骨折。

1.2 一般资料

选取我院2019年12月至2021年8月股骨颈骨折的患者43例。其中，男19例，女24例，年龄18～ 59岁，根据内固定方式分为两组：采用股骨颈动力抗旋交叉钉系统固定（FNS 组，21 例）和3 枚空心螺钉倒三角固定（空心螺钉组，22 例）。两组患者在性别、年龄、受伤原因、骨折分型（Garden 分型与Pauwels 分型）、受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 手术方法

入院后予镇痛、抗凝治疗，行髋关节正侧X线片检查、患侧髋关节三维CT重建检查。

患者采用气静复合麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧位在骨科牵引床上，“G”臂机透视下完成股骨颈骨折复位，术中以Garden指数及骨折处皮质对位关系评价复位质量。患者均采用闭合复位技术。

FNS 组：定位针透视下正位在小转子中、上1/3水平，侧位在股骨近端前后皮质中线水平，体表行约3.5 cm 切口，逐层分离至股骨外侧皮质；导向器引导下在股骨颈正、侧位中心置入导针，针尖距股骨头软骨下5～ 10 mm。沿导针依次扩孔，置入动力棒及接骨板、抗旋螺钉及锁定螺钉。

空心螺钉组：“G”型臂机透视下经皮向股骨颈内钻入3枚导针，呈倒三角型，针尖达股骨头软骨下5～ 10 mm，拧入3枚7.3空心螺钉，螺钉彼此平行，其中下方螺钉紧贴股骨距，后方螺钉紧靠股骨颈后方皮质，上方螺钉紧邻骨折的张力面。

1.4 术后处理

术后抗生素预防性使用24 h，予抗凝、镇痛治疗，术后加强踝泵运动，股四头肌静力训练。术后2 d鼓励患者拄双拐患肢非负重下地，术后6～ 8 周部分负重，完全负重依据术后随访骨折愈合情况。

1.5 评价指标

记录手术时间、术中透视次数、Garden 指数；采用Haidukewych 标准[11]评价术后骨折复位质量；记录股骨颈皮质支撑情况，正性支撑为股骨颈解剖复位，阳性支撑是指股骨颈、头内下方皮质获得股骨距支撑（下托上），阴性支撑是指股骨颈、头内下方皮质失去股骨距支撑（上盖下）[12]。记录骨折愈合时间、完全负重时间、术后末次随访髋关节功能Harris 评分、内固定失效情况、股骨头坏死率；股骨颈短缩情况依据通过测量外露螺钉钉尾长度来评估短缩距离（见图1）[13]（术后即可与末次随访差值）。出院后定期门诊复查，行患侧双髋关节正位X线片及患侧髋关节侧位片检查，了解骨折的愈合情况。

图1 股骨颈短缩长度测量方法：在术后复查X片上测量，两条黑线间的垂直距离即为螺钉钉帽厚度（a），红线的长度为外露螺长（b），空心钉螺帽的实际厚度定为（c），依据公式则：颈短缩长度=b×c/a

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行分析。计量资料先用Shapiro-Wilk 检验是否符合正态分布，其中年龄、手术时间、末次Harris 评分、透视次数、完全负重时间符合正态分布且方差齐性，以均数±标准差表示，两组患者之间比较采用独立样本t检验；骨折愈合时间、股骨颈短缩长度、受伤至手术时间不符合正态分布，以四分位间距M（P25，P75）表示，两组患者之间比较采用Mann-Whitney 秩和检验。计数资料如性别、股骨头坏死率、受伤原因采用Pearson卡方检验进行比较；内固定失效中超过20%单元格的理论数T＜5，两组患者间比较采用Fisher 精确检验。等级资料如Garden 分型、Pauwels 分型、皮质支撑、Garden 指数、Haidukewych 标准采用Mann-Whitney 秩和检验进行比较。P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

两组患者术后随访12～ 24 个月，平均（18.60±4.10）个月。术中透视次数FNS 组少于空心螺钉组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间、Garden 指数、Haidukewych 标准评分、皮质支撑情况等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者的手术时间、术中透视次数、Garden指数、Haidukewych标准、皮质支撑情况结果的比较

两组患者在骨折愈合时间、术后末次髋关节Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者手术切口均Ⅰ期愈合，其中空心螺钉组出现1例内固定失效，空心螺钉切出、退钉，骨折再移位，髋内翻畸形；两组在术后完全负重时间、股骨颈短缩长度、股骨头坏死率方面FNS 组具有优势，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者骨折愈合时间、完全负重时间、股骨颈短缩长度、末次Harris评分、内固定失效率、股骨头坏死率结果的比较

3 讨论

股骨颈粉碎性骨折合并骨缺损是青壮年患者的重要特征，会增加治疗的难度，临床上需要根据骨折特点进行有效内固定[6]。股骨颈骨折内固定方式的选择目前存在争议，各种内固定治疗股骨颈骨折的临床效果均存在各种并发症[1,14]。目前常用的内固定方式有3 枚加压空心螺钉固定、3 枚空心螺钉联合内侧支撑钢板、动力髋螺钉、FNS等[15-17]。

空心螺钉平行固定治疗股骨颈骨折是最常使用的内固定方式，交叉螺钉固定技术与传统倒三角形固定技术，在预防股骨颈短缩方面具有优势，但会增加螺钉切出风险，在股骨头坏死、关节功能恢复及生物力学上无显著差异[15,18-19]。动力髋螺钉（dynamic hips crew,DHS）也是股骨颈骨折常用的内固定方式之一，刘智芳等[20]研究显示，DHS与空心螺钉治疗股骨颈骨折在术后并发症比较差异无统计学意义，但DHS能提供更加坚强的内固定，利于患者早期下床活动，推荐在不稳定股骨颈骨折及骨质疏松患者中使用DHS。FNS 是治疗不稳定股骨颈骨折的新型选择，具有微创、置入方便的特点，与DHS、3 枚空心螺钉内固定相比在生物力学稳定性方面具有优势[21-22]。杨家赵等[23]

典型病例1：患者，男，25岁，摔伤致右侧股骨颈骨折（Garden Ⅳ型，Pauwels Ⅲ型），采用牵引床下右侧股骨颈骨折闭合复位FNS内固定术治疗（见图2）。

图2 A.术前双髋正位X线片；B.术前双髋关节CT三维重建，右髋关节后内侧壁粉碎小骨块（红色箭头标注）；C.术后2 d的双髋正位X线片；D、E.术后12个月右髋正、侧位X线片示骨折愈合，内固定位置满意

典型病例2：患者，女，52岁。摔伤致左侧股骨颈骨折（Garden Ⅳ型，Pauwels Ⅲ型），采用牵引床下左侧股骨颈骨折闭合复位3枚空心螺钉倒三角固定术（见图3）。回顾性分析多家医院94例股骨颈骨折患者，与空心螺钉相比，FNS治疗组手术时间少、缩短术后部分和完全负重时间；股骨颈短缩长度FNS优于空心螺钉固定组，但在内固定失效及股骨头坏死方面两组无差异。

图3 A.术前双髋正位X线片；B.术前双髋关节CT平扫，左髋关节后内侧粉碎小骨块（红色箭头标注）；C.术后3 d双髋正位X线片；D.术后12个月双髋正位X线片示骨折愈合，股骨头上方塌陷，退钉、股骨颈短缩（红色标注）

青壮年股骨颈骨折移位明显且多伴有后内侧壁粉碎，其前后及轴向稳定性下降，内固定后骨折断端需承受强大的动态以及静态剪切力，增加内固定失败风险[4,24-25]。对伴有后内侧壁缺损的股骨颈骨折单纯采用空心螺钉难以形成稳定的支撑，即使骨折复位良好，依然存在不稳定可能，术后发生股骨颈短缩、退钉等风险增加[16,26]。Liu等[25]对股骨颈骨折伴后内侧壁缺损的患者在内固定方式上将2 枚空心螺钉改为全螺纹无头空心钉，生物力学分析显示改良后具有明显优势。苏郁晖等[5]对18 例股骨颈骨折伴后内侧粉碎的患者，采用空心螺钉加内侧支撑钢板结合同种异体骨植骨，平均随访时间17.3 个月，骨折愈合时间平均12.1周，股骨颈短缩发生率16.7%，髋关节Harris 评分优良率83.3%，在术后早期负重，骨折愈合及髋关节功能方面具有优势。梁会等[27]对32根股骨近端骨质正常的仿真骨制成Pauwels Ⅱ型伴后侧壁粉碎的股骨颈骨折模型，采用空心螺钉四种内固定方式：正三角平行固定、倒三角平行固定、“F”形螺钉固定及四枚空心螺钉平行固定，进行生物力学分析显示：以上4种内固定方式无明显的差异。

FNS 是治疗股骨颈骨折新型的内固定系统，结合了角度稳定性和微创手术技术的优点，同时可实现骨折断端的滑动加压[28]。许翔宇等[9]回顾性分析105 例新鲜股骨颈骨折，采用FNS及DHS内固定方式，FNS组在手术时间、术中出血量、切口长度、术中透视次数及住院天数上较DHS有优势；但在股骨颈短缩、髋关节功能评分及内固定失败率上两组无明显差异。杨亚军等[29]通过将采用FNS与空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效进行比较，结果显示：FNS 具有较少术中透视次数，近期恢复情况良好的优势。本研究显示，FNS组在股骨颈术后缩短长度、术中透视次数上较空心螺钉组有优势，体现既往研究FNS能减少术中透视的特点；但在术后末次髋关节功能评分、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析本研究手术时间无差异的可能原因：①FNS 只需置入1 枚导针，相较于空心螺钉需置入3 枚平行导针用时较少，但FNS 切口较大，暴露及缝合时间相对增加；②此次收集病例为我院早期使用FNS患者，可能与术者早期病例操作不熟练有关。

FNS 是不稳定性股骨颈骨折的有效内固定方式，较倒三角空心螺钉固定，其在生物力学的稳定性上及减少因力学结构不稳引起的术后翻修方面具有优势[22,30]。杨家赵等[23]通过比较FNS与空心螺钉倒三角治疗股骨颈骨折，在部分负重时间及完全负重时间上，FNS组均较早。本研究证实对于股骨颈骨伴后内侧壁粉碎的患者，FNS组患者完全负重时间均较空心螺钉组患者更早，显示出其良好的生物力学稳定性。在空心螺钉组存在1 例退钉、头内翻、骨折不愈合情况，分析原因可能与内固定强度及骨折端粉碎存在一定关系。本研究显示，FNS组在术后股骨头坏死率方面较空心螺钉组有优势，临床上表现出较低的坏死率。分析原因有以下几点：①在后内侧壁粉碎的股骨颈骨折中FNS提供了早期更强的内固定稳定性，在相对更加稳定的力学环境下，有利于患者早期下床活动及骨折愈合；②FNS在抗旋转及减少股骨颈短缩上具有优势，为骨折端提供了更加稳定的力学环境，降低了断端的微动及受力变化，接近股骨头颈处原有的力学环境，进而减少了早期股骨头坏死率；③该研究术后随访时间不长，仍需进一步长期随访观察临床疗效。

综上所述，对于伴有后内侧壁粉碎的股骨颈骨折，FNS固定能减少术中透视及股骨颈短缩，有利于患者早期下床活动，且在早期随访中股骨头坏死率较低，因此FNS可作为一种优先选择。本研究存在不足：①本文为回顾性、小样本、单个中心的研究，且随访时间短。②目前FNS存在临床随访时间不足，仍缺乏大量的临床报道，其治疗效果仍需要进一步检验。