温度监测联合营养支持用于ICU 急性皮肤衰竭患者的护理实践

刘星 裴永菊 卫晓静 张付娟 刘万乐 赵敬

人体皮肤具有重要的生理意义，其重量约为人体的10%～15%，覆盖全身体表，可以提供全身25%～33%的血液量，确保人体的正常功能，还可以保护机体避免受到外来损伤，同时还具有触觉、温度感知、排泄的功能[1-2]。皮肤和其他组织器官一样，会出现功能性退变，发生急性皮肤衰竭（ASF）[3]。在临床上，ASF 并无明确的定义，且由于对ASF 的普遍认知不足，将其归于压力性损伤（PI），导致ASF 的误诊、漏诊现象严重，临床护理工作存在重大缺陷[4]。ASF 的危险因素较多，而重症监护室（ICU）收纳各种病情危重患者，当患者重要器官受损时，血液会优先供应，容易导致皮肤呈低灌注状态，因此，易引起ASF。Delmore 等[5]研究发现，美国重症患者中，颅内出血或梗死、败血症或严重败血症、急性心肌梗死等患者容易引起ASF。ASF不仅会降低皮肤的正常功能，还会影响ICU 患者的治疗效果，增加死亡风险。因此，临床需要重点关注ICU 的ASF 患者的临床护理。ASF 患者的重要特征是皮肤低灌注，皮肤温度可以作为皮肤灌注量评估的手段。崔佰红等[6]研究发现，皮肤温度监测能有效反映局部缺血、缺氧程度，从而体现组织受损过程，为PI 的发生提供预警，但在ASF 的护理中应用较少。营养支持为皮肤损伤护理的重要内容，可以促进皮肤修复[7]。本研究探讨基于皮肤温度监测的护理管理联合营养支持用于ICU 的ASF 患者护理的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年10 月—2022 年10 月医院收治的86 例ICU 重症患者为研究对象，纳入条件：均由于危重症进入ICU 科住院；年龄18 周岁以上；均知情同意并自愿参与本研究；生命体征稳定。排除条件：ICU 住院时间＜3 d 者；预计生存期小于3 个月者；恶性肿瘤者；感染性疾病者；皮肤过敏者；精神类疾病者；血液、凝血、免疫系统疾病者；严重营养不良者；使用冷热疗法治疗者；入院前皮肤缺失或损伤者。按组间基本资料具有可比性的原则分为观察组和对照组各43 例。对照组中男27 例，女16 例；年龄31～77 岁，平均53.84±7.29 岁；体质指数16.53～28.79 ，平均21.60±2.37；体表面积（BSA）1.14～2.35 m2，平均1.41±0.33 m2；疾病种类：消化系统疾病15 例，循环系统疾病13 例，呼吸系统疾病8 例，神经系统疾病5 例，其他系统疾病2 例。观察组中男24 例，女19 例；年龄29～78岁，平均52.20±6.83 岁；体质指数16.25～28.56 ，平均22.28±2.74；BSA 1.09～2.31 m2，平均1.34±0.38 m2；疾病种类：消化系统疾病17 例，循环系统疾病12 例，呼吸系统疾病6 例，神经系统疾病4 例，其他系统疾病4 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（编号：RMEC20221014）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患者入院后进行常规皮肤护理：①对患者及家属进行健康教育，讲解ASF 的相关知识、用药管理、日常注意事项等；②保持室内通风，调节合适的室内温度（22～24℃）和湿度（40%～60%）；③每隔1.5～2.0 h 为患者翻身1 次；④每天用一次性软布擦拭患者皮肤，早晚各1 次；⑤每天检查患者护理垫，若发现已经被污染，随时更换；⑥对于皮肤破损或皮肤表面有渗出的患者，用生理盐水冲洗后，使用络合碘消毒，保持局部干燥。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采用基于皮肤温度监测的护理管理联合营养支持，其具体内容如下。

（1）成立皮肤护理小组：成员有护理部副主任1 名担任组长，监护室护士长2 名担任副组长，皮肤专科护士8 名，皮肤专科医生2 名，营养师1 名。组长和副组长主要负责制订和监督护理方案，护士主要负责具体工作的实施，皮肤专科医生主要负责患者皮肤问题的处理，并协助护理方案的制订，营养师主要负责营养支持护理内容。所有成员参加护理培训，学习ASF 的识别、危险因素、与其他皮肤损伤尤其是PI 的区别、皮肤护理方法等，考核通过后上岗。

（2）改进设备：在气垫床的基础上，配备波浪形水垫，放置于患者骶尾部和足跟处，每隔2 h更换水垫，每天护士查看气垫床使用状况；为避免导线压于患者身下，用纳米塑料电缆线将各种导线固定；购置三角形翻身枕，方便患者翻身。

（3）体位管理：在患者骨突部位，垫上软垫，并确保其厚度和大小适宜，表面平整；让患者保持侧卧体位，角度呈30 °左右，并在腿部和臀部位置垫上枕头支撑体位；当患者翻身时，采用缓慢、多次的翻身方法，每次翻身15 °，然后停留15 s，翻身角度逐渐递增，直至完成翻身。

（4）温度监测：使用红外线热成像仪实时监测患者骶尾部温度，若发现温度下降≤0.1 ℃，检查患者皮肤情况，如果出现皮肤异常，如发热、红斑、破损等，及时报告医生处理。

（5）营养支持：①营养师根据患者的病情制订膳食计划，并尽量使用肠内营养（EN），确保患者每天蛋白质、能量、维生素等营养物质足够，如果肠内营养无法满足患者需求时，再使用肠外营养；②在营养泵喂养初期，容易发生肠内不耐受现象，因此，首日输注速度为20～50 ml/h，若患者无不良反应，隔日每8～12 h 增加速度10～20 ml/h，直至80～100 ml/h；③每隔4 h 监测患者腹腔压力1 次，当腹腔压力为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即为正常值时，常规进行EN；16～＜20 mmHg 时，考虑使用滋养型喂养；大于20 mmHg 时，暂停EN，采用促消化药物缓解腹胀，待腹腔压力恢复后再进行EN。

（6）特殊患者的护理：①对于脓毒性休克患者，早期使用抗生素等抗菌药物，避免细菌引起皮肤感染；②对于心血管病患者，严格控制血管活性药物的使用剂量，在药物使用前，做好风险评估，避免皮肤血管收缩加剧，导致皮肤低灌注；③对于无法翻身患者，为缓解患者受压部位压力，每隔6 h 用使用波浪式水垫垫起受压部位；④对于使用经鼻气管插管患者，不定期查看呼吸管道支撑架，避免压迫皮肤，并在鼻孔前面部等易受压位置，粘贴透明贴膜；⑤对于经口气管插管患者，避免挂寸带使用时间太长，导致耳廓皮肤受损，每隔4 h 两侧轮换，口腔护理时每天更换不同牙垫位置，避免口唇、牙龈等损伤；⑥对于使用胸腹带患者，注意调节带的松紧，并用棉垫衬垫缓解局部皮肤压力；⑦对于使用无创血压监测患者，尽量减少测量次数，每隔2～4 h 更换肢体测量，必要时可以使用下肢进行血压监测；对于血压不稳定患者，可以使用有创血压监测；⑧对于使用尿管患者使用子母式集尿器，在为患者翻身的时候，调整管道的位置，避免牵拉尿管；⑨对于大小便失禁患者，为避免大小便对皮肤的刺激，使用造口袋或引流管方便患者排泄，若发现皮肤污染时，禁止使用刺激性清洁剂清洁，用湿纸巾轻柔擦拭。两组均护理至患者出院。

1.3 观察指标

（1）ASF 发生率和住院时间。

（2）皮肤灌注量：干预后使用皮肤花斑评分[8]（SMS）评估两组患者皮肤灌注量，0 分（无花斑）、1 分（膝盖中心出现硬币大小花斑）、2 分（花斑未越过膝盖骨边缘）、3 分（花斑未越过大腿中心）、4 分（花斑未越过腹股沟）、5 分（花斑越过腹股沟），分数越高，皮肤灌注量越低。

（3）毛细血管再充盈时间（CRT）：干预后测量两组患者毛细血管再充盈时间（CRT），按压患者指尖甲床，记录颜色恢复时长。

（4）血流动力学指标：使用监护仪测量两组患者干预前后血流动力学指标，平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）。

（5）血清蛋白指标：干预前后采集两组患者的静脉血，分离血清，使用全自动生化分析仪（Beckman Coulter，Inc.）测定转铁蛋白（TF）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平。

（6）护理满意度：干预后使用护理满意度调查问卷[9]评估患者的护理满意度，该量表共6 个维度，每个维度评分1～5 分，得分越高，满意度越高。

1.4 数据分析方法

使用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ASF 发生率和住院时间比较

治疗期间观察组患者ASF 发生率低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者ASF 发生率和住院时间比较

2.2 两组患者皮肤灌注量比较

观察组患者SMS 评分低于对照组，CRT 短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者皮肤灌注量比较

2.3 干预前后两组患者血流动力学指标比较

护理干预前，两组患者血流动力学指标平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者各项指标均有所改善，其中MAP 和CVP 升高，HR 降低，组间比较观察组患者MAP 和CVP 水平高于对照组，而HR 低于对照组，差异均有统计学意义有（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较

2.4 两组患者营养状况比较

护理干预前，两组患者血清营养相关指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者血清营养相关指标均明显升高，但观察组患者营养指标高于对照组，差异有统计学意义有（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者营养状况比较（g/L）

2.5 两组患者护理满意度评分比较

观察组患者对各项护理工作的满意评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者护理满意度比较（分）

3 讨论

ICU 重症患者是各种皮肤问题的高发人群，除了本身疾病的影响，医护人员业务水平不熟练，系统培训不到位，基础护理知识薄弱，也是重要影响因素[10-11]。有研究指出，大部分皮肤专科护士管理意识不足，比如，为预防压力性损伤，只关注骨突处皮肤问题常发部位，忽视了其他部位的皮肤保护，且对于翻身、体位管理、营养支持等常规皮肤护理的重要性认识不足，存在一定的侥幸心理，认为患者不会出现皮肤问题[12-13]。ASF 是一种特殊的皮肤问题，既往临床对ASF 的认知存在严重不足，导致ASF 的皮肤护理缺乏系统性、科学性的护理方案，这也对医护人员提出了更高要求[14]。ASF 的定义标准存在争议，部位研究者甚至认为ASF 就是PI，这为ASF 的护理工作增加了难度，准确认识ASF 和PI 的关系，有利于ASF 皮肤护理工作的开展[15]。ASF 和PI 的区别主要在以下方面：①病理生理学不同：PI 主要是因外力因素导致，产生的剪切力或压力引起皮肤组织受损，而ASF 是由于患者本身处于危重状态，营养物质和血液主要向损伤的器官供应，这种分配导致皮肤呈现低灌注状态，再加上其他因素的影响，如血管活性药物的使用等，导致皮肤血流量的进一步减少，从而引发ASF。②发生部位不同：PI 常出现在骨突部位，ASF 可以发生在全身任意部位。③形状不同：PI 导致的皮肤损伤通常为圆形，ASF 与擦伤相似，可以呈现梨形，还可以呈现不规则的溃疡。④发病人群不同：PI 可以出现在健康人群身上，ASF 常出现于低灌注重症患者人群。⑤进展情况不同：PI 经过减压或其他手段干预后，可以明显阻止病情加重，ASF 高危患者经过预防措施干预后，仍然有可能出现ASF[16-17]。通过以上对比可知，相比PI，ASF 的危险性更高，由于合并其他重症，会加重病情，甚至增加死亡风险，且护理难度更高，为临床皮肤护理的难点。

3.1 温度监测联合营养支持降低ASF 发生率并缩短住院时间

本研究发现，与对照组比较，护理干预后观察组患者ASF 发生率更低，住院时间更短，且皮肤灌注指标和血流动力学指标更优，说明基于皮肤温度监测的护理管理联合营养支持能有效预防ASF，促进患者恢复，且可以提高皮肤灌注，改善血流动力学。分析其原因：①针对医护人员对ASF 的认知存在不足，组织ASF 的相关知识培训，考核通过后上岗，可以帮助医护人员准确鉴别ASF 与PI，深刻意识到ASF 护理的重要性，有利于护理工作的开展。②改进设备，如购置波浪形水垫、纳米塑料电缆线、三角形翻身枕等，可以为皮肤护理的安全性提供设备基础，从而完善护理措施。③体位管理中，对常规的翻身操作进一步优化，患者翻身时，采用缓慢、多次的翻身方法，每次翻身15 °，然后停留15 s，翻身角度逐渐递增，直至完成翻身，可以有效避免部分患者在翻身过程中，血流出现波动的现象。④体温对人体皮肤代谢和灌注有重要影响，每上升1℃，代谢量会增加10 %左右，同时局部皮肤压力加大1 mmHg，皮肤受损的风险也会增加[18]；江小琼等[19]研究发现，骶尾部皮肤相对温差≤0.1 ℃，可以提示PI 风险；Cai 等[20]研究显示，使用红外热成像仪，能够提前识别皮肤损伤危险信号；因此，加强患者的皮肤温度监测具有重要意义。本研究使用红外线热成像仪可以实时监测患者骶尾部温度，可以在患者出现皮肤问题导致体温下降时，做好预警工作，从而方便医护人员在皮肤问题未进一步发展时干预，避免ASF 的发生。⑤ICU 重症患者病情复杂，相比其他人群，需要更多的营养来保证生理需求。本研究让营养师来为患者制订膳食计划，可以确保患者获得足够的营养供应，对于身体机能改善和皮肤修复均有良好的促进作用。⑥对于特殊患者，进行针对性措施干预，如，对于心血管病患者，严格控制血管活性药物的使用剂量，在药物使用前，做好风险评估，避免皮肤血管收缩加剧，导致皮肤低灌注，可以进一步降低ASF 发生风险。

3.2 温度监测联合营养支持可以改善患者营养状况

人体的各组织器官均需要营养物质来维持组织的生长、发育及修复，而皮肤作为人体最大的器官，也需要充足的营养供应，ICU 重症患者由于疾病导致器官受损，因此，需要比正常状态更多的营养来确保功能的发挥，当机体营养供应不足时，会优先将营养输送给受损的器官，这样皮肤获得的营养量就会偏少，皮肤修复功能减弱，当皮肤出现问题后，由于皮肤恢复较慢，容易导致皮肤问题进一步恶化[21-22]。营养支持的重要性越来越被国内外研究者所重视，成为皮肤损伤管理的侧重点之一[23-25]。本研究中，护理干预后观察组患者营养相关指标优于对照组，提示相比常规皮肤护理，基于皮肤温度监测的护理管理联合营养支持可以增加营养状况改善程度。本研究中，一方面让营养师为患者制订膳食计划，另一方面还充分考虑患者的不耐受问题，根据患者的情况决定进食方式和输注量，能尽量避免不耐受现象，确保患者获得营养物质的足够供给[26-28]。

3.3 温度监测联合营养支持护理能提高患者满意度

ASF 之所以发展较快，与ICU 重症患者本身的疾病关系密切，ASF 概念的提出，既增加了临床护理研究的内容，也对常规皮肤护理方案提出了挑战，ASF 皮肤护理方案的优化是未来探索的重要方向。传统护理经验难以满足ASF 患者对护理的需求，皮肤损伤管理需要由常规护理模式向小组协作模式过渡；目前，已经有多学科团队管理皮肤损伤的研究报道案例，但规范性欠缺，未来会有更多多学科团队应用于ASF 护理的研究。本研究显示，观察组患者对各项护理工作的满意度高于对照组，证实基于皮肤温度监测的护理管理联合营养支持容易获得患者的满意评价。本研究小组团队成员的专业涉及多个领域，护理部副主任和护士长主要负责制订和监督护理方案，护士主要负责具体的实施，皮肤专科医生主要负责患者皮肤问题的处理，并协助护理方案的制订，营养师主要负责营养支持护理内容，各成员在护理当中各自扮演不同的角色，并相互协作，可以保证护理工作的高效完成；此外，护理方案的具体内容详实，包括改进设备、体位管理、温度监测、营养支持、特殊患者的护理等内容，可以从多个方面降低ASF 发生危险，避免由于引起ASF 增加患者医疗负担，是一种优质的护理模式，因此，患者评价较好，还可以为其他皮肤损伤的护理方案制订提供参考[29-30]。

综上所述，采用基于皮肤温度监测的护理管理联合营养支持应用于ICU 重症患者，能够有效降低ASF 发生风险，节省住院时间，提高皮肤灌注量，改善血流动力学和营养状况，提升护理满意度。本研究样本量较少，以后还需增加观察例数深入研究。