患者及照顾者对“互联网+护理服务”体验质性研究的Meta 分析

匡丹 苏珍珍 顾丹凤 徐虹 林春燕

据统计，我国目前有超过1.5 亿的老年人患有慢性病，约占老年人口总数的65%，其中包括失能、半失能老年人4400 余万例[1]。慢性病患者及失能群体由于高龄、活动受限和疾病困扰等原因给家庭和社会造成了沉重的负担[2]，如何有效解决这一群体的照护问题，满足他们长期的护理服务需求是目前亟需探讨的问题[3]。“互联网+护理服务”在老龄化日益加重的背景下应运而生，护理人员可以依托医疗机构搭建的信息平台，借助“线上申请，线下服务”的方式，从而为出院患者或行动不便人群提供上门护理服务，极大地满足了慢性病患者及失能老人的护理需求，减轻了照顾者的照护负担[4-6]。近年来，国内开展的有关患者及照顾者对“互联网+护理服务”体验的质性研究逐渐增多，但尚无相关Meta 整合报告，单一的质性研究也无法全面了解患者及照顾者参与“互联网+护理服务”的真实体验和需求。因此，本研究运用Meta 整合的方法系统评价患者及照顾者对“互联网+护理服务”体验的质性研究，为日后开展高质量的“互联网+护理服务”提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library、CINAHL、ProQuest、PubMed、Web of Science、Embase、EBSCO、中国知网数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库、以及中国生物医学文献数据库（SinoMed）中有关患者及照顾者对“互联网+护理服务”体验、感受的质性研究。采取“主题词+自由词”相结合的方法，同时为保证纳入文献的全面性，追溯纳入文献的参考文献，从建库检索至2023 年1 月。中文检索词为：患者，病人；照顾者，照护者，家属；互联网+护理服务，护士多点执业，上门护理服务，网约护士，共享护士；体验，认知，感受，患病体验，观点，态度；质性研究，扎根理论，定性研究，现象学研究，访谈。英文检索词为：patient; family caregiver, family members; Internet + nursing service, advanced practice registered nurse, visiting nursing, online nurse, float nurse, sharing nurse; experience, perception, disease experience, attitude; qualitative study, grounded theory,phenomenology, interview。

1.2 文献纳入与排除标准

（1）纳入标准：①研究对象P（Population）。为接受过“互联网+护理服务”的患者及照顾者；②感兴趣的现象I（phenomena of interest）。为患者及照顾者对“互联网+护理服务”的体验；③背景Co（context）。患者在家中接受护理服务；④研究类型S（study design）。为质性研究，包括扎根理论、定性研究、现象学研究及访谈等质性研究相关的文献。

（2）排除标准：①无法获取全文、不完整或重复发表的文献；②混合性研究或个案研究；③非中英文文献；④研究对象非中国患者及照顾者。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名系统接受过循证护理课程培训的研究人员独立进行文献检索、提取资料以及交叉核对，意见分歧时请第3 位研究者共同参与讨论后决定。文献筛选步骤为：运用EndNote X9 对文献进行去重和初筛，阅读文献的题目和摘要后，严格按照本研究的纳入与排除标准剔除不相关的文献，最后通过阅读全文确定是否纳入。提取的内容包括第一作者、发表年份、地区、研究方法、样本量、感兴趣的现象和主要结果。

1.4 文献的方法学质量评价

由2 名研究人员依据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心制订的质性研究质量评价标准（2016 版）[7-8]，对最终纳入的文献进行方法学质量评价。评价条目共10 项，均以“是”“否”“不清楚”和“不适用”进行评价，意见分歧时请第3 位研究者共同参与讨论后决定。文献的质量按A、B、C 进行等级分类，A 级表明发生偏移的可能性最小，为完全满足上述质量评价标准；B 级出现偏移的可能性为中度，部分满足上述标准；C 级出现偏移的可能性最高，完全不满足上述标准。最终纳入质量等级为A 级和B级的文献。

1.5 Meta 整合方法

本研究运用汇集性Meta 整合的方法对纳入的文献结果进行整合，研究人员通过对文献进行反复阅读、分析后整合并汇总所纳入的研究结果，归纳相似的结果形成新的类别，最后通过再次分析形成具有概括性的整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照文献检索策略共检索到相关研究614 篇，使用软件及人工去重后剩余476 篇，阅读文献标题及摘要并依据纳入排除标准剔除不符合文献后剩余34 篇，追溯参考文献获得2 篇，阅读全文并进行文献质量评价后最终获得7 篇，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

依据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心制订的质性研究质量评价标准进行文献质量评价，纳入文献的基本特征以及质量评价结果见表1 和表2，纳入的研究均未从文化背景和价值观的角度阐述研究人员的状况，5 篇文献未说明研究与研究者之间的相互作用。

表1 纳入文献的基本特征（n=7）

表2 纳入文献的质量评价结果

2.3 Meta 整合结果

研究人员通过对最终纳入的7 篇文献进行反复阅读、分析后，共提炼出35 个研究结果，将相似的结果归纳为11 个类别，综合形成4 个整合结果。

2.3.1 整合结果1 患者及照顾者对“互联网+护理服务”的态度

2.3.1.1 类别1 表示认可：患者及照顾者认为护士通过“互联网+护理服务”提供上门服务，可以帮助患者足不出户便能享受到优质的护理服务（“原本需要定期去医院进行护理，现在通过手机预约护士就可以上门服务真的太好了”[9]，“我觉得护士工作非常细心周到，服务非常好”[10]），帮助患者避免了因为简单的护理问题而前往医院就医（“患者就医主要是换药和拔管，没有这项服务的话每周都要把患者搬运到医院，很不方便”[12]），方便了居家患者，减轻了患者就医的不便（“老人的体力比较差，去医院很辛苦……上门服务解决了我的烦恼”[10]），极大地节省了患者的看病时间，提高了安全性（“现在是冬天，又赶上疫情，老人不出门比较好”[12]），同时也满足了患者及照顾者个性化、多样化的健康需求（“护士更加专业，能够及时发现问题并告知我们”[12]）。护患之间彼此信任相处融洽（“护士的态度让我觉得很亲切，说话语气也很温和”[10]），建立了和谐的护患关系（“不像医患那种陌生的感觉，就像是家里人来帮助我”[10]）。

2.3.1.2 类别2 存在安全顾虑：护士上门护理服务不同于实体医疗机构，患者及照顾者表示在接受居家护理服务的过程中缺乏医生指导（“护士只能换药，要是医生也能和护士一起上门就好了”[9]），存在紧急医疗资源获取障碍（“家里没有医生，缺乏抢救药物和仪器，不能像在医院那样及时得到抢救”[11]），需要承担环境受限的风险（“家里的卫生条件比不上医院，老人在家换药出现了感染怎么办”[11]），同时也对上门护士的人身安全存在较大程度的担忧（“如果我站在护士的角度，到陌生人家里也要考虑到安全问题”[10]）。

2.3.2 整合结果2 患者及照顾者选择“互联网+护理服务”的促成因素

2.3.2.1 类别3 减轻照顾负担：患者及照顾者表示“互联网+护理服务”能够帮助他们解决医院和家庭之间往返奔波的困难，减少了行动不便患者的搬运，极大地减轻了照顾者的照顾负担（“没有这项服务的话每个星期都要把患者弄到医院，非常不方便”[12]，“打针换药等都是我们家属解决不好的事情，但是由专业的护士来做就会处理的很好”[10]）和心理负担（“作为子女，对老人的健康问题总是不能放心，有了上门服务后担心就少了很多”[12]）。

2.3.2.2 类别4 服务专业：患者及照顾者在接受护士上门服务时能感受到护士的认真负责（“护士严格遵守预约的时间来上门服务，让我感觉他们特别负责”[10]）和人性化的服务（“护士还提醒要按照医院的建议进行健康锻炼……全方位的来关怀和服务，这很人性化”[10]，“上次来的就是我妈住院那个科室的护士……给我们讲了很多注意事项，服务态度很好”[9]），多数患者及照顾者也认为上门护士比较专业，存在的风险较低，可以帮助家庭照顾者更好地掌握患者的病情（“老人病情好转还是加重我们很难判断出来，还是需要专业的护士指导”[10]），对“互联网+护理服务”表示放心（“来上门护理的是三甲医院的专业人士，不是个人行为，比较放心，如果存在问题相信医院也会负责”[12]）。

2.3.3 整合结果3 患者及照顾者接受“互联网+护理服务”的阻碍因素

2.3.3.1 类别5 经济因素：“互联网+护理服务”的收费加入了耗材、服务费用以及交通成本等，且绝大多数省市未将该服务费用纳入医保范畴，因此患者及家属表示“互联网+护理服务”较高的收费标准在很大程度上影响了他们的使用意愿（“现在没什么收入，不知道我的经济状况是否可以享受这项服务”[13]）。部分失能患者也表示经济因素是决定他们是否接受这项服务的重要原因（“经济因素是需要考虑的首要问题”[13]），作为普通家庭难以承受高昂的服务费用（“作为工薪阶级，我目前没有办法接受这个价格”[12]），尤其是当他们长期需要护士进行上门服务时，难免会给家庭带来沉重的经济负担。

2.3.3.2 类别6 护理安全及护理质量因素：由于“互联网+护理服务”服务场所的特殊，患者家中缺乏抢救药物与抢救设备，服务过程中发生的意外情况能否得到妥善处理是家庭照顾者最为关注的问题（“老人在家里万一出了什么问题，比如抢救或临时出现的急救问题，护士能否处理好？”[10]）。患者表示上门护士的资质、技术能力和服务态度会直接影响到他们的选择意愿，因为他们需要承担上门护士经验不足、无法妥善解决自己问题的风险（“我问护士该怎么吃，怎么活动，有时候护士也答不上来”[12]，“最好是经验丰富的护士上门服务，不然我不放心”[13]），和上门护士技术不熟练而导致护理风险增加的情况（“我需要更换胃管，年轻护士经验不足反复插了好几次，最后换了一个年纪大的护士才完成，整个过程很难受”[11]）。

2.3.3.3 类别7 网络安全因素：“互联网+护理服务”需要进行注册预约，患者及照顾者认为预约过程中存在个人信息被泄露的风险（“在网上申请服务需要填个人信息，如个人的过往病史，万一被泄露不大好”[13]）。另外，老年人接触的信息技术有限，识别网络诈骗的能力较差（“我平时很少接触网络，如果我在网络上遇到诈骗的人怎么办”[11]），担忧出现网络安全问题。

2.3.3.4 类别8 预约平台操作因素：患者及照顾者表示随着年龄的增长他们大多存在老花眼的情况，而预约操作界面字体较小（“手机上的字太小，看不清，我多看一会眼睛就会模糊不清和流眼泪”[11]），他们在查找网页、阅读不同字体的文本时会遇到障碍。另外，老年患者接触互联网较少，信息技术较差，而“互联网+护理服务”的注册预约流程比较繁琐（“需要不停地输入信息，申请过程很复杂”[11]），他们很难独自完成，多由子女代为下单（“在网上预约我年纪大操作不了，每次我都让我儿子预约”[11]）。

2.3.4 整合结果4 患者及照顾者对“互联网+护理服务”的服务需求

2.3.4.1 类别9 规范价格的需求：国内有关“互联网+护理服务”的项目定价尚无统一标准且需自费，患者及家属表示不同医院不同软件中价格相差很多（“我儿子下载了两个不同的软件，里面的价格大不相同，但是都很贵”[11]），对服务收费存在质疑（“之前预约其他医院的护理服务，价格和你们的不一样，这是你们自己定的吗”[9]）。因此，患者及照顾者期待“互联网+护理服务”能够结合当地的经济水平综合考虑服务的多方面因素后制订统一的价格标准（“希望收费跟着市场来，以普通的价格为好”[12]），针对需要长期上门护理服务的患者，建议将相应的护理费用纳入医保报销范围（“费用方面特别希望能尽快加入医保，因为像这种自费并不是所有家庭都可以承担的”[10]），以此来减轻患者的经济负担。

2.3.4.2 类别10 完善流程及服务项目拓展的需求：患者及照顾者表示“互联网+护理服务”具有一定的护理风险，为了保障护士的上门服务质量，患者及照顾者期待得到更多的安全性保障，认为预约流程应该得到进一步的完善以应对突发状况，同时做好应急处理及后期保障也很重要（“我最关心的是在上门服务过程中出现了问题怎么处理？如插胃管出血了怎么办？所以后期的保障挺重要的”[10]）。他们建议预约系统也应该考虑到信息技术接受能力差和不会上网的人群，希望医院能够简化预约流程以及接受电话预约下单的方式，更新下单模式（“得考虑到不会上网的这部分人……不光是通过手机下单，最好打个电话就可以”[10]）。另外，患者及照顾者希望“互联网+护理服务”能够拓展服务项目，最好能够对接医院系统补充开检查单（“我还想再化验一下小便，但护士说暂时没法开检查单，因为检查内容和医院系统没有对接”[9]）、提供上门输液服务（“我最希望的是老人可以在家输液，比如输个营养液”[10]），以及对接医保系统进行报销等功能（“交通费、材料费什么的要是能和医保对接就好了”[11]）。

2.3.4.3 类别11 健康指导的需求：患者及照顾者对疾病知识的获取途径比较有限，主要从医护人员健康教育、手机百度、网络推送等方面获得，然而患者可能会由于记忆力减退而导致信息遗忘（“有时候会突然忘记护士讲的操作规范，也不知道问谁”[15]），也可能会由于信息获取渠道多样或信息说法不一致而产生误解（“百度的信息和医院护士讲的不一致”[15]），因此他们更愿意寻求医疗机构专业人员的健康指导（“希望能从医务人员那里获取疾病相关知识，因为我更相信他们说的”[15]）和延续性居家指导（“我母亲吞咽功能不太好，特别希望能够得到你们这方面的居家指导”[10]，“希望护士能够上门指导我父亲做正规的康复锻炼”[13]）；同时期待能够得到音频、视频等形式的互联网康复指导（“老人视力不好，看不清文字，希望你们将康复教育制成视频，能够像电视一样播放”[14]）和一对一康复指导（“建议你们根据我的运动和身体情况给予一对一的指导”[14]）。

3 讨论

3.1 “互联网+护理服务”使患者获益，是卫生服务发展的必然趋势

随着我国老龄化进程的加快，城乡老年人的平均失能率已达7.0%，60 岁及以上失能老人约为1563 万例，其中生活完全不能自理的老年人约为330 万例[1]。高龄、失能以及空巢老人的快速增长，使他们对上门护理服务的需求与日俱增。有研究结果显示，82.7%的出院患者表示出院后自己的医疗健康服务需求无法被满足[16]，出院患者对专业的护理服务及相关健康指导具有强烈的需求。马贵媛等[17]的研究结果表明，有88.9%的失能老人照顾者具有“互联网+护理服务”的使用意愿。家属在对患者进行生活起居以及疾病看护的同时，也长期承受着来自心理、生理、社会工作及经济等方面的负担，由于缺乏专业的疾病知识及照护技能，照顾压力大且影响日常工作，家属往往更愿意寻求专业人士提供的服务[18]。“互联网+护理服务”是推动护理信息化发展的重要举措，不仅更新了护理场景与服务模式，还突破了时空的限制，使患者足不出户就能享受到专业的护理服务，帮助患者和家属极大地节省了往返医院的时间，减轻了就诊的不便，同时也显著减轻了家属的照顾负担[19]。此外，本研究结果也表明，患者及照顾者对护士上门护理服务整体较为满意，有利于增加护患之间的信任，融洽护患关系。“互联网+护理服务”借助信息化手段优化了护理服务流程与服务模式，是顺应时代发展的产物，也是卫生服务发展的必然趋势，对满足失能老人的健康需求、积极应对人口老龄化、全面推进健康中国建设具有重要意义。

3.2 建立健全应急处理机制，保障上门护理安全与护理服务质量

“互联网+护理服务”的开展过程中医疗安全是关键环节，如何有效控制护理服务风险、规范处理机制以及落实保障措施是“互联网+护理服务”推进过程中亟需解决的问题[20]。本研究也发现，上门服务的护理安全和服务质量是患者及其照顾者最为关注的问题，为了避免服务过程中的突发事件，确保护理安全和护理质量，医疗机构需要建立健全护士上门服务过程中的应急处理机制。人员方面，建议对上门护士的资质、服务清单、服务模式以及风险把控能力进行规范与监管并定期开展安全应急培训[21-23]；技术方面，可以联合技术开发部门共同研发安全急救App，联动服务平台与医疗机构信息平台进行信息追踪，上门护理的过程中如果突发紧急症状，可一键启动急救软件实现位置共享、安全报警以及寻求周边医疗机构的帮助功能[24-25]；制度方面，医院管理层应完善相应的管理制度，规范服务标准与流程，建立护理风险防范措施和上门服务应急处置流程[26-28]。另外，医疗废物的安全处置也是目前“互联网+护理服务”面临的主要风险问题，建议完善社区基础设施，增设医疗垃圾定点投放位置，避免医源性污染的发生。

3.3 规范“互联网+护理服务”价格标准，保障患者权益

“互联网+护理服务”的收费加入了耗材、服务费用以及交通成本等，各地之间差异较大，缺乏统一的定价标准，且费用尚未纳入医保范畴，全部需要患者自理[29-31]。本研究的Meta 整合结果显示，“互联网+护理服务”的收费标准能够直接影响到患者及其家属的使用意愿，尤其是当慢性病患者需要长期上门服务时，难免会给家庭带来沉重的经济负担[32-33]。为了更好地保障患者的权益，亟需制订更加合理的“互联网+护理服务”收费标准，建议各地医保局联合卫生健康主管部门参照当地的经济水平及医疗服务收费标准，综合考虑交通成本、服务项目及时长、护士人力及技术成本、医疗耗材和信息技术成本等因素[34-35]，探索适用于当地的“互联网+护理服务”定价标准，做到价格标准透明化，同时尽快将“互联网+护理服务”纳入医保覆盖范围，切实保障患者的权益。

3.4 拓展服务项目，满足患者多样化的健康需求

目前的“互联网+护理服务”以伤口造口护理、更换管道以及导管维护等基础护理服务为主，但是高龄、失能老人和慢性病患者由于病情需要往往存在多元化的健康需求[36-38]。国内学者颜永阳等[39]的研究结果也显示，慢性病患者对“互联网+护理服务”的拓展服务项目中用药宣教、健康咨询、营养指导以及康复训练等位于需求前列。家庭照顾者在专业人员的指导下进行照护时也能够有效降低患者的再入院率[40-41]。在本研究中，患者居家静脉输液、静脉注射以及抽血检验等的需求较为普遍，但是由于护士职业范围和处方权受限，目前暂时无法提供此类上门服务项目，说明“互联网+护理服务”仍存在很大的局限性。因此，建议政府及相关医疗部门适当放开护士的处方权，联合其他健康机构共同开发相关服务项目，收集不同人群的服务需求，并以相应需求为导向开拓个性化且针对性强的“互联网+护理服务”项目，满足不同人群多样化的健康需求。

4 小结

本研究分析了患者及照顾者对“互联网+护理服务”体验的质性研究同时进行了Meta 整合，探索了患者及照顾者对“互联网+护理服务”的态度、促成因素、阻碍因素以及服务需求。医疗机构管理人员应该重视患者及照顾者对“互联网+护理服务”的顾虑、感受以及体验，从患者及照顾者的角度出发，控制护理服务风险，落实护理质量保障措施，规范“互联网+护理服务”收费标准，积极拓展服务项目，满足患者多元化的健康需求，努力为患者提供高质量的“互联网+护理服务”。