20例原发性胃腺鳞癌临床病理学特征分析*

何亚运,史晓辰,高依莎

(海军军医大学第一附属医院病理科,上海 200433)

胃癌是全球第五大常见癌症[1],其中胃腺鳞癌是一种由腺癌和鳞状细胞癌两种成分组成的原发性胃恶性肿瘤,鳞状细胞癌占肿瘤的比例需>25%。胃腺鳞癌最常见于胃下1/3,其次是上1/3和中1/3(不包括胃-食管交界处),占胃癌的0.25%,男性多见,中位年龄60岁[2-3]。关于胃腺鳞癌的研究大多为病例报道,大样本量的胃腺鳞癌研究仍然缺乏,其组织发生、临床病理特征、最佳治疗策略和预后仍不甚明确[4]。本研究回顾性分析原发性胃腺鳞癌患者的临床病理学特征、治疗及预后,以期为其诊治提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月1日至2022年11月30日于本院接受手术治疗的20例原发性胃腺鳞癌患者的临床资料。参考最新第五版消化系统世界卫生组织分类,由两名病理科主治及以上职称的医师重新评估切片。对患者进行电话随访,随访截止时间为2022年11月30日,以患者死亡作为随访的终点。

1.2 方法

1.2.1标本处理

标本经10%中性甲醇固定,常规取材,经过脱水、石蜡包埋、切片、苏木素-伊红(HE)染色,镜下观察。免疫组织化学采用En Vision两步染色法染色。所用抗体及试剂盒,均购自福州迈新公司和中杉金桥公司,严格按照试剂盒说明书步骤进行操作。

1.2.2观察指标

观察肿瘤细胞表达细胞角蛋白CK8/18、p63、p40表达情况,其中CK8/18的染色定位为细胞质,p63和p40的染色定位为细胞核。

1.3 统计学处理

采用SPSS27.0软件进行数据分析,计量资料以M(Q1,Q3)表示,比较采用秩和检验;计数资料以例数或百分比表示,比较采用χ2检验;采用Kaplan-Meier法构建生存曲线图,Cox比例风险模型回归分析危险因素,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃腺鳞癌患者临床资料

20例患者中男14例,女6例,中位年龄59(36,74)岁。以上腹部不适、疼痛和体重减轻为主要临床症状,部分患者血清糖类抗原19-9(CA19-9)水平升高,影像学检查提示胃占位。20例患者中肿瘤最常见于胃下1/3(14例),其次是上1/3(1例)和中1/3(5例),组织形态学上胃肿瘤细胞中包含鳞状细胞癌、腺癌2种成分,鳞状细胞癌所占肿瘤细胞比例高于25%;11例以腺癌为主,9例以鳞状细胞癌为主;16例发生淋巴结转移,且其中14例转移成分为腺癌,12例发生远处转移,7例检出癌结节,见表1。

2.2 胃腺鳞癌患者病理检查结果

免疫组织化学显示,腺癌部分肿瘤细胞表达CK8/18,鳞状细胞癌部分肿瘤细胞表达p40,见图1。

2.3 治疗及预后

20例患者均行手术治疗,其中6例行全胃切除术,14例行远端胃切除术,2例术前接受化疗,3例术后接受细胞程序性死亡-配体1(PD-L1)抑制剂免疫治疗,其余病例均在术后接受化疗。随访3～103个月,仅6例生存,其余均死于肿瘤复发或转移。

2.4 生存分析

鳞状细胞癌占比、Ki-67与胃腺鳞癌患者预后相关(P<0.05),见表2。再根据鳞状细胞癌占比分为两组,利用Kaplan-Meier法构建生存曲线图,结果显示鳞状细胞癌占比>35%时,患者预后明显更好,见图2。

图2 胃腺鳞癌中鳞状细胞癌占比与患者预后的生存曲线图

表2 Cox回归单因素分析

3 讨 论

腺鳞癌是一种由腺癌和鳞状细胞癌构成的恶性肿瘤,在乳腺[5-6]、胰腺[7-8]、肺[9]、结直肠[10]等均较罕见,原发性胃腺鳞癌是一种组织学特殊类型的胃癌[11-12]。目前关于原发性胃腺鳞癌中的鳞状细胞癌成分的来源尚存在争议,主要有以下几种学说[13-15]:(1)胃黏膜异位的鳞状上皮癌变;(2)胃黏膜内腺上皮发生鳞化后癌变;(3)胃干细胞直接转化为腺癌和鳞状细胞癌;(4)向鳞状细胞癌分化的胃血管内皮细胞;(5)胃腺癌发生鳞化。目前大多数学者的观点支持第5种假说[16]。

胃腺鳞癌在组织学形态上强调鳞状细胞癌占肿瘤的比例>25%[2],且具有碰撞癌特点,即腺癌和鳞状细胞癌两种成分之间存在明显界限,分化较差者,需依靠免疫组织化学辅助诊断,腺癌成分表达CK8/18等腺上皮标记,鳞状细胞癌部分肿瘤细胞表达p40、p63、CK5/6。有研究发现,原发性胃腺鳞癌的恶性生物学行为主要由腺癌成分决定[17]。而有研究表明,鳞状细胞癌的占比是预后的独立危险因素,且当鳞状细胞癌的比例>35%提示预后更差[18-19]。基于此,本研究将患者分为鳞状细胞癌占比≤35%及>35%两组,绘制生存曲线,结果显示鳞状细胞癌占比>35%,患者预后明显更好,这与LI等[18]研究结果相悖,分析原因考虑本研究纳入的患者数量较少,因而在鳞状细胞癌占比是否为胃腺鳞癌患者预后因素的观点上缺乏足够的证据。CHEN等[14]研究表明,腺癌和鳞状细胞癌成分都可能导致远处转移。FENG等[15]对120例胃腺鳞癌腺患者进行数据分析,发现腺癌和鳞状细胞癌成分同样都发生了转移。本研究中,14例淋巴结转移患者中近90%转移成分为腺癌,但差异无统计学意义(P>0.05)。提示病理医师发现胃腺癌中存在鳞状细胞癌成分时,要进行肿瘤的充分取材或全部取材,淋巴结或癌结节要做到尽可能多的取材,明确原发灶及转移灶中腺癌和鳞状细胞癌成分各自所占比例,避免漏诊,或可有助于判断预后、指导治疗。

胃腺鳞癌在临床上较为罕见,发现时多为进展期病例,易发生淋巴结及远处转移,与腺癌相比,胃腺鳞癌预后更差[17,20-24]。一项回顾性研究发现,在Ⅰ期和Ⅱ期癌症患者中,胃腺鳞癌的预后可能不如胃印戒细胞癌[25]。本研究中16例(80%)患者发生淋巴结转移,12例(60%)发生远处转移,仅6例(30%)存活。目前诊疗指南中无明确的治疗方案,根治性手术切除是治疗的主要手段,参照胃腺癌的治疗原则,确定患者手术方式,根据肿瘤部位和对周围组织器官的侵犯情况决定手术切除范围及淋巴结清扫,辅助治疗方式尚存在争议,GE等[17]研究提示化疗或可提高患者生存率,CHEN等[14]建议对鳞状细胞癌占比高的胃腺鳞癌患者行辅助放疗,可提高生存时间[26-27]。总之,应依据患者的实际情况,确定最佳的综合治疗方案。

本研究存在一定局限性:(1)样本量较少导致研究结果缺乏强有力的证据;(2)相关临床数据仍不完整,如在化疗药物选择等方面仍有进一步完善的空间。今后将继续收集信息、扩充病例数进行相关研究,以了解更多关于这种罕见疾病的信息,为胃腺鳞癌的研究提供线索。