白内障超声乳化术对糖尿病患者眼表影响的研究进展

叶善文 邓锐东 徐桂花 杨杰华

1 广东医科大学第一临床学院（广东湛江 524023）

2 广东医科大学附属惠州市中心医院眼科（广东惠州 516001）

3 广东省惠州市中心人民医院眼科（广东惠州 516001）

4 广东省惠州市中心人民医院博罗分院眼科（广东惠州 516001）

糖尿病是目前世界各国共同面临的主要慢性病之一，国际糖尿病联盟（Intemation Diabetes Federation，IDF）对211个国家和地区的糖尿病与糖耐量异常者的患病率进行估算和预测，2019年全球糖尿病患病率为9.3%（4.63亿人），到2030年将上升到10.2%（5.78亿），到2045年将上升到10.9%（7亿）［1］。由于糖尿病患者中白内障的发病率和进展率较高，白内障被认为是糖尿病患者视力损害的主要原因。为提高视力改善生活质量，选择白内障手术是必然的。

目前老年性白内障的临床治疗首选超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术。对于合并糖尿病的白内障患者而言，因为血糖代谢紊乱，角膜及眼表功能较正常人群更易损害，术后并发症和手术对眼表的影响可能更加明显。而白内障超声乳化术不仅会加剧原有的症状，也可能直接引发DED（dry eye disease，DED）［2-6］增加手术感染风险，影响术前准确的评估。泪膜的完整和正常与否也会影响眼压、生物测量的准确性以及术后的视觉效果［7-11］。为了避免或尽量减少DED这种威胁视力、严重影响患者生活质量的不良事件的发生，现在就评估超声乳化白内障摘除术对合并糖尿病的老年性白内障患者的眼表术中的影响因素以及术后潜在干眼症的治疗管理选择做一简要综述。

1 糖尿病与DED 的相关研究

多项研究表明，糖尿病对眼表的影响可能加剧超声乳化术后干眼症的严重程度，糖尿病患者尤其是高龄的糖尿病患者泪膜功能差，超声乳化术及术后局部因素导致的机械损伤会进一步导致眼表损伤，破坏泪膜的稳定性，更易引发干眼症状。任何引起泪膜各层质和量、各种原因引起的泪膜质和量改变以及泪液流体动力学异常均可引起DED。糖尿病引起的周围神经病变理论上会增加DED的风险［12］，理论上一半的糖尿病患者会出现干眼症状［13-15］。Misra等［16］报道了 糖尿病患者的脂质层质量和泪膜稳定性受损。高血糖可导致泪腺微血管损伤，糖尿病自主神经病变与泪道神经支配受损有关，这两者都导致泪液产生减少［17］。在糖尿病患者中也观察到较高的泪液渗透压，这可能是由于泪液产生减少或泪液蒸发增加所致［18］。干眼体征的严重程度与周围神经病变的程度和糖尿病视网膜病变的严重程度密切相关［19-21］。

糖尿病会引起角结膜上皮损害导致杯状细胞减少进而影响其黏蛋白的生成，降低眼表面亲水性，造成泪膜不稳定。糖尿病亦可对末梢神经造成麻痹损伤，并延缓患者手术后角膜知觉功能的恢复，而高血糖本身亦导致角膜和结膜知觉能力下降、瞬目减少，这些并发症的发生进一步使泪液蒸发增加；同时角膜知觉减退致眼表干燥感减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌，而泪液的减少可使脂质层与黏蛋白层的接触加快，造成泪膜不稳，泪膜破裂时间缩短。以上这些均可诱发或加重在手术操作以及频繁滴用含防腐剂的眼液等所引起的角膜上皮脱落、浸润复发和延迟上皮的再生等一系列角膜问题，从而破坏了眼表的正常结构，导症DED的发生。

2 白内障超声乳化手术相关干眼的病理生理学

目前检索结果显示，在已发表的白内障超声乳化手术M糖尿人患者的眼表影响的文献中数据不一致，分析其原因可能是DED症状表现的轻重和体征之间的不一致［22-24］，以及当前DED评估方法的可变性［8-11，24-35］，泪膜稳态的破坏是DED发病机制的关键组成部分，而白内障超声乳化手术与医源性DED的发展和现有的DED密不可分。在现代超声乳化白内障手术的术中和术后存在许会干扰泪液代谢环境的因素［2-5］。这些因素包括手术方式的选择和切口大、角膜切口的神经损伤、滴眼液成分的毒性作用造成的眼表损伤、术中眼表干燥和反复冲洗、光毒性和手术创伤。

2.1 白内障超声乳化手术方式的选择和切口大小

广为人知的是白内障手术中会造成角膜切口的神经损伤［36］，但人们并未充分认识到白内障手术中的全层手术切口和术后的泪膜稳态［32］的破坏对角膜基质神经造成的损害。莱恩等［37-42］追踪了29只接受“大”切口白内障手术的眼睛，根据其记录的数据，切口弧所包围的角膜区域完全丧失敏感度，2年后只有10%的眼睛恢复了术前时的敏感度［39］。John等［38］使用较小的巩膜隧道技术，测量了白内障超声乳化术后60只眼睛的角膜敏感性，并报告在一个月内以楔形扇形延伸的切口宽度上感觉下降，其中不包括中央角膜。使用类似的巩膜隧道技术，Kohlhass［39］记录了26例患者在术后12个月时延伸到角膜中心的敏感性降低。卡纳尔等［42］检查了18例接受白内障超声乳化术的患者，角膜切口虽然比今天常规使用的切口更大（3.0 mm延伸至4.1 mm，1.8 mm至2.8 mm），但报告说神经功能在术后第3年时仍没有恢复到术前的水月。相反，Kim［41］调查了40例接受3.0 mm透明角膜切口白内障超声乳化的患者，发现在共聚焦显微镜下基底上皮细胞仍然减少，但在3个月时神经功能恢复到接近术前水平。

有长期研究表明，白内障手术中的切口，即使采用现代“小切口”和“微切口”技术，切口宽度通常小于2.0 mm，也会破坏径向边缘、角膜周围的基质神经，导致感觉丧失。这种感觉丧失可能需要数月才能恢复正常，并且可能会在受损时破坏泪膜稳态。故需要谨慎对待已存在严重DED、角膜神经营养性疾病和眼球突出症的患者，术前需告知其白内障超声乳化有此类并发症可能并积极应对这些问题比如手术时减小切口的宽度和细致的术后管理。应该注意的是，切口引起的散光与白内障超声乳化术后DED有一定的关系。在这种情况下，不仅需要考虑全层切口宽度，更需要考虑由于角膜神经损伤、神经横断而可能导致膜散光角膜切开术、角膜缘松弛切口［42-44］，这需要对切口引起的散光进行进一步的临床研究才能更充分地阐明它们与白内障手术后DED的关系。

2.2 滴眼液的不良反应

在手术期间和手术后频繁使用滴眼液可能会对眼表造成潜在的有害影响，并损伤角膜上皮、结膜上皮和杯状细胞。Li等［45］研究并记录了37例患者长达3个月在手术前和手术后的眼表变化情况，大多数手术后的DED在印迹细胞学上存在结膜上皮鳞状化生，尤其是在下眼睑区域。他们认为，围手术期使用滴眼液是白内障术后引起DED的主要致病因素之一［46-58］。

虽然已证明术前立即使用聚维酮碘对降低术后眼内炎的风险很重要，但多项实验室研究已证明其对角膜表面的潜在毒性作用［59-60］。使用局部麻醉滴剂也显示出类似的变化［61-62］。因此，应仔细考虑此类滴剂的类型和体积，尤其是在已存在DED或其他眼表疾病的眼睛中。

常规白内障手术后标准化流程中，患者通常会接受局部糖皮质激素（激素）、非激素抗炎和抗生素滴剂的治疗方案。这种局部用药通常含有防腐剂。实验室和临床研究都证明了滴眼液防腐剂对眼表的毒性［63-64］。为了研究防腐剂对白内障手术后 DED的影响，Jee 等［65］将80 例患者随机分配接受术后不含防腐剂的 0.1%透明质酸钠滴眼液、不含防腐剂的 0.1% 氟米龙滴眼液或含防腐剂的滴眼液。手术后2个月，接受无防腐剂滴眼液的患者具有更好的泪膜破裂时间（tear film breakup time，TBUT）、杯状细胞计数、Schirmer I 测试、角膜荧光素染色和国际标准眼表疾病指数（Ocular Surface Disease Index，OSDI）问卷评分。这样的结果支持在白内障手术后使用不含防腐剂的滴眼液来最大限度地减少DED的发生，至少在那些已经存在眼表病变的患者中是这样。

2.3 反复术中眼表干燥和冲洗

在白内障手术过程中，开睑器开眼后眼表暴露在空气中，导致眼表反复干燥，需要不断冲洗以保持手术光学清晰度。在这个反复干燥与冲洗的过程中有可能损坏角结膜表面。He等［65-67］在一项对149 例患者进行的前瞻性随机对照研究中比较了白内障手术期间术中使用2%羟丙基甲基纤维素或平衡盐溶液覆盖眼表的情况，并记录了术中使用2%羟丙基甲基纤维素时，泪膜评估措施（Schirmer I 测试）和眼表健康（荧光素染色）在一些患者组中更好，尤其是那些在手术前患有DED的患者和手术时间较长的患者［68］。同样，Yusufu等［68］在60 只眼的前瞻性介入病例系列中记录了与平衡盐溶液相比，术中使用 2% 的羟丙基甲基纤维素可减轻DED症状并改善 TBUT。Yoon 等［69］在一项对 24 例患者的比较前瞻性研究中，报告了在术中使用眼科黏性手术装置（DisCoVisc，Alcon Laboratories，Inc.）来涂覆眼表，发现 TBUT、OSDI 评分和术后1周的眼表染色评分明显改善。Oh 等［70］的研究支持了这些用该装置进行眼表涂层改善的结果，和Moon等人记录了白内障手术手术时间与术后1天、1个月和 3个月的平均杯状细胞密度细胞损失之间的相关性，表明术中长时间的暴露对眼表损伤影响较大。

这些研究表明，术中眼表干燥和白内障手术期间需要频繁冲洗是白内障手术相关 DED的重要因素，术中保护眼表湿润和缩短手术时间对减轻眼表损伤很重要，尤其对于本身患有DED的患者尤为重要。

2.4 光毒性

手术显微镜的光照射对眼表产生的光毒性作用已在实验室和临床研究中得到证实［69-72］。一项检查显微镜光对兔眼影响的研究表明，它会损害角结膜上皮细胞，减少水性泪液的产生和杯状细胞密度［65］，而对猪结膜细胞的体外研究表明，显微镜光照射会导致成纤维细胞损伤和伤口愈合延迟［71］。在 Cho 等［73］的一项前瞻性临床研究中，白内障手术期间显微镜光照的持续时间与先前没有DED史的患者的干眼症状、TBUT、Schirmer I 测试和泪河高度相关。

光毒性和上述因素（例如术中眼表干燥和需要频繁冲洗）在多大程度上单独或共同导致白内障手术相关DED的发病机制尚不确定，值得进一步研究。然而，在白内障手术后有DED风险的情况下，明智的做法是尽可能限制术中光照，以防止眼表损伤和可能的后续DED相关问题。

2.5 其他因素

需要特别关注的是，在许多手术后（如激光屈光手术、牙科植入物和泌尿生殖器手术）出现的长期不适，有可能会在白内障手术后表现出来并与DED重叠。在一项119例患者的研究中，Sajnani 等［72］报告术后6个月有 34%的患者出现不适，其中患病率更高的是女性和自身免疫性疾病、非眼部慢性疼痛综合征患者，以及使用抗组胺药、抗反流药、抗失眠药、抗焦虑药和抗抑郁药物的患者。此外，DED的症状已被证实取决于多种因素，Szakats等［75］表明白内障手术后干眼症状的报告可能更多地取决于患者的满意度，而不是DED的临床测量。然而值得注意的是，白内障手术后的任何术后不适都可能与其他眼前节病变有关，例如睑缘炎、角膜炎和葡萄膜炎［73-80］。

这些研究表明，虽然DED与白内障手术之间的关联很重要，但它是多因素和复杂的，和临床体征之间的一致性有限，Bartlett等［22］表明这可能是由于各种临床DED测试之间的相关性较差。

3 结 论

DED是一种常见病，合并糖尿病的老年性白内障患者相对单纯老年性白内障患者存在手术难度大、手术时间更长、术后炎症反应较重、角膜伤口愈合慢等问题，这些均可导致或加重DED的产生。对患者的生活质量产生相当大的影响［2-11，81-84］。很大一部分DED的患者会到白内障门诊就诊，如何有效诊断和管理这种临床体征和患者症状之间的不一致的情况，对于临床医生来说是一项挑战［33-35］。术前对已存在的DED进行术前评估，确保患者在白内障手术前接受适当的干预，从而保证在生物测量和角膜地形图、断层扫描方面等术前检查的准确性是至关重要的。白内障手术医生应注意手术中对眼表的危险因素，并采取措施减轻这些影响。DED的术后管理对于尽可能保持泪膜稳态和避免眼表的长期不良影响至关重要。当前白内障手术流程已高度标准化［84-86］，患者对手术效果期望值高［87-89］并且DED发生率也高［75-79］，但令人惊讶的是直接针对糖尿病合并白内障手术的DED的研究报告并不多，尤其缺乏基层医院常见的糖尿病合并硬核白内障的超声乳化手术安全性研究，这表明该问题并没有得到临床医生应有的关注，需要进一步研究调查。