直接前方入路髋关节置换术治疗老年骨质疏松股骨颈骨折的疗效分析

汪曦煜 钱进 李茂强 韩啸 何齐芳 张健 边振宇* 姜家龙

我国人口老龄化现象日趋严重，导致近年来股骨颈骨折发生率不断上升。研究表明骨质疏松患者发生股骨颈骨折的危险性是正常人的9 倍［1-2］，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是关节外科中应用广泛且效果良好的经典手术方式［3］。尽管植入物或生物材料不断变化，THA 的手术方式和入路选择仍无明显改变［4］。传统入路如后外侧入路（posterior lateral approach，PLA）因需广泛切断或分离肌肉，对周围软组织损伤较大并存在较高的脱位率，影响患者功能恢复［4］，近来有文献报道，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）能够避免对外展肌群进行分离或损伤，并确保髋关节后侧软组织的完整，在稳定性和早期功能恢复方面更具优势，更符合微创理念。本文比较两种入路行THA 治疗老年骨质疏松股骨颈骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为单盲、优效、随机对照的前瞻性研究。选取2020 年6 月至2022 年6 月本院老年股骨颈骨折（Garden Ⅲ～Ⅳ型）患者40 例。纳入标准：①年龄＞60 岁，且骨密度检测结果为骨质疏松（骨密度T 值≤-2.5）；②单侧新鲜股骨颈骨折患者，病史1周内，且Garden 分型为Ⅲ～Ⅳ型；③自愿参与；④首次行单侧全髋关节置换的患者。排除标准：①肿瘤、结核等病理性骨折；②开放性骨折；③既往患侧有髋关节手术史或存在严重的股骨近端畸形；④合并严重心、肝、肾等重要器官功能障碍或内科疾病，无法耐受手术治疗；⑤无法配合，术后不能坚持长期随访的患者。将患者随机分配至DAA 组或PLA 组。两组患者年龄、性别、Garden 分型差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 （1）DAA 组：患者成功麻醉后，健侧卧位并保护骨性突起，常规PVP 消毒铺巾。自髂前上棘外下2 cm 处做8～10 cm 的切口。逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，电凝止血。钝性分离阔筋膜张肌内侧缘与筋膜，注意对股外侧皮神经充分保护，显露Hunter 间隙。结扎旋股外侧动脉升支，切开股直肌及阔筋膜张肌筋膜，以确保股外侧肌能够充分显露。切开关节囊，显露并截断股骨颈，暴露髋臼。用髋臼锉打磨髋臼至松质骨面有血液渗出时试模，调整角度后安装臼杯、内衬。将患肢后伸、外旋，在股骨近端插入直骨撬，使用髓腔锉扩髓，扩至合适大小，安装股骨柄及股骨头假体试模后确认髋关节稳定性良好，取出试模并安装同型号股骨柄假体及股骨头假体，清除组织碎屑并确认无活动性出血后留置合适长度的引流管并关闭关节腔，腔内注射20 mL 的10% 氨甲环酸，逐层缝合切口，手术结束。（2）PLA 组：患者麻醉成功后，取健侧卧位并保护骨性突起，常规PVP 消毒铺巾，以大转子为中心做10 cm 左右弧形切口。逐层切开皮下组织及筋膜，显露外旋肌在大粗隆的止点并切断，暴露股骨头和股骨颈，屈曲内旋脱出股骨头并触摸股骨颈与股骨小转子的间距，确定截骨平面，垂直股骨颈锯断后取出股骨头。充分显露髋臼底部，将髋臼边缘增生的组织切除，切除臼底滑膜及圆韧带，避免术中过度牵拉软组织，用髋臼锉打磨髋臼至松质骨面有血液渗出时试模，调整角度后安装臼杯、内衬。患肢屈髋屈膝并内旋，在股骨近端插入直骨撬，用髓腔锉扩髓，扩至适当大小，安装股骨柄及股骨头假体试模后确认髋关节稳定性良好，取出试模并安装同型号股骨柄假体及股骨头假体，清除组织碎屑并确认无活动后出血后留置合适长度的引流管并关闭关节腔，腔内注射10%的氨甲环酸20 mL，逐层缝合切口，手术结束。（3）术后处理：术后24 h 预防性使用抗生素，常规镇痛，应用抗凝剂及双下肢气压泵预防深静脉血栓形成。术后48 h 内引流量＜50 mL 时拔除引流管。常规行股四头肌等长收缩训练及踝关节屈伸活动。原则上术后第2 天即鼓励患者在助行器辅助下下床活动，根据患者实际耐受情况逐渐负重行走。出院后门诊定期随访，并指导后期康复锻炼。

1.3 观察指标 记录患者年龄、性别、Garden 分型、手术时间、术中出血量、下床活动时间及术后住院时间。测量术后髋臼前倾角、外展角（Pradhan 法［5］）。记录术前和术后3 d 内的各类炎症指标（WBC、CRP，ESR、HBP 等）以及肌肉损伤指标（CK、CK-MB、LDH等）。记录手术前后视觉模拟评分（VAS）、Berg 平衡量表（BBS）、Harris 髋关节功能评分（HHS）及牛津髋关节评分（OHS）。记录术后第1 天髋臼外展角、前倾角。所有患者均在门诊随访6 个月。期间评估并记录患者下肢活动情况（步态恢复）、是否出现关节假体松动、脱位、假体周围感染或股外侧皮神经损伤等术后并发症，以及末次随访时双下肢长度差异，并嘱患者填写BBS、HHS 及OHS 等评分表。其中，股外侧皮神经损伤定义为大腿前外侧麻木和（或）烧灼样感觉。双侧下肢长度差异定义为两侧小转子尖端至泪滴间线垂直距离的差异。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较配对样本t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 见表2。

表2 两组患者围术期指标比较（±s）

表2 两组患者围术期指标比较（±s）

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2.2 两组患者围手术期炎症指标比较 见表3。

表3 两组患者炎症指标参数比较（±s）

表3 两组患者炎症指标参数比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

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2.3 两组患者肌肉损伤指标比较 见表4。

表4 两组患者肌肉损伤指标比较（±s）

表4 两组患者肌肉损伤指标比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

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2.4 两组患者前倾角、外展角指标比较 两组患者术后第1 天前倾角、外展角比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后髋臼角比较［（±s），°∠］

表5 两组患者术后髋臼角比较［（±s），°∠］

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2.5 两组患者双侧下肢长度差别比较 见表6。

表6 两组患者双侧下肢长度比较（±s）

表6 两组患者双侧下肢长度比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

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2.6 两组患者手术前后VAS 评分比较 见表7。

表7 两组患者手术前后VAS评分比较（±s）

表7 两组患者手术前后VAS评分比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3 d 比较，#P＜0.05

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2.7 两组患者手术前后HHS、BBS、OHS 评分比较 见表8。

表8 两组患者HHS、BBS、OHS评分比较［（±s），分］

表8 两组患者HHS、BBS、OHS评分比较［（±s），分］

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1 个月比较，#P＜0.05；与术后3 个月比较，△P＜0.05；与DAA 组比较，▲P＜0.05

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2.8 两组患者术后并发症比较 DAA 组患者出现1 例切口感染；PLA 组出现1 例假体脱位，2 例切口感染。两组患者术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

THA 已被证明能显著缓解髋关节疼痛和改善髋关节功能［6］。THA 的手术入路有较多选择，包括前入路、前外侧入路、直接外侧入路、粗隆间入路和后入路等。有数据统计，约59%的患者采用后方入路，仅有5%采用前侧或前外侧入路［7］。尽管外科医师和患者对传统入路有较高的满意度，但由于创伤较大、脱位率高、老年患者耐受程度偏低，因此探寻创伤小、功能恢复更好的THA 手术入路方式可进一步提升临床疗效。DAA 是通过阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌之间的Hueter 间隙进入髋关节前方的技术，可用于股骨颈骨折、活组织检查或异位骨切除等［8］。本研究采用侧卧位DAA（L-DAA）相较于传统的仰卧位并不会增加患者的手术费用，因术中无需增加特殊的手术器材，且患者侧卧位状态下骨盆的矢状面始终与地面保持垂直，术者可在术中更好的判断髋臼假体的角度，恰当的髋臼假体前倾角及外展角可有效降低术后假体脱位率。作者认为L-DAA 中较困难的是对股骨端的暴露，因无法便捷调整手术床角度方向以增加对股骨近端的暴露，故术中对肌肉的牵拉强度增加。同时L-DAA 增加了学习难度，最初的手术时间和并发症发生率高，但随着时间的推移显著下降［9］。本研究中，DAA 的手术并发症较少，与研究者既往THA经验较丰富及术中仔细操作有关，与样本量较少也可能有一定关系，本研究中DAA 取得了良好的手术效果。

髋臼假体的前倾角与外展角对于患者术后的功能、步态恢复，以及假体稳定性具有非常重要的影响。有研究表明，DAA 组的平均前倾角（17.6°）与后入路（PA）的平均前倾角（22.6°）差异较大，而两组的外展角相似，但DAA 的差异明显较小［10］。本研究中DAA 组与PLA 组患者的髋臼假体外展角及前倾角无显著差异。本研究通过采用HHS、BBS 及OHS 对两组患者术后髋关节功能恢复进行评估，研究发现DAA 组在术后1、3、6 个月评分均高于PLA 组。通过评分也侧面验证DAA 组患者假体稳定性更高。有研究通过观测不同入路THA 术后患者的步态变化及髋关节功能恢复情况，同样验证了DAA 早期术后髋关节活动范围更大，功能恢复更好，优于其他入路［11］。

在炎症反应及肌肉损伤方面，本研究结果显示，DAA 组较PLA 组更具有优势。HBP 作为一种灵敏度较高的炎症指标，对细菌感染的早期诊断有重要意义［12］。血清CRP 是临床上较常用的炎症指标，在人体遭受损伤应激或细菌感染时，体内CRP 会快速表达，刺激机体产生炎症反应［13］。CK、CK-MB、LDH 均为肌肉损伤指标，当人体肌肉组织损伤时都会升高。三种肌肉损伤指标中骨骼肌中含量最多的为CK，对骨骼肌损伤也最为敏感。THA 术后CK 等指标的升高程度也间接反映手术的创伤大小。本研究显示，DAA 组术后炎症指标及肌肉损伤指标均低于PLA 组，间接反映了DAA 创伤小、炎症反应轻的优点。有研究通过观测CK、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等指标同样论证了DAA 的优势性［14］。

THA 术后髋关节脱位不仅会阻碍术后髋关节功能恢复，同时会增加再次手术风险，是THA 术后常见的并发症之一。绝大部分THA 术后髋关节假体脱位属于后脱位，而PLA 对髋关节后方梨状肌、短外旋肌群等组织结构的破坏也增加了髋关节假体后脱位的风险。作者认为，关节囊切除并不会增加DAA 术后髋关节假体脱位风险，假体位置不良才是主要原因。本研究中PLA组出现1 例术后假体脱位，而DAA 组并未出现脱位。TSUKADA 等［15］研究发现DAA 术后5 年脱位率明显低于PLA 组。但DAA 也因其特殊的解剖位置，存在周围肌肉结构损伤，或大转子骨折；以及学习周期长，手术时间长的不足［6］。股外侧皮神经损伤与皮神经的分布以及DAA 切口的相对距离，以及小切口暴露时对神经的过度牵拉所致，应在术中分离阔筋膜时注意保护皮神经。术中尽量使切口靠外，并通过将阔筋膜张肌穿支血管作为解剖标志确认Hunter 间隙，仔细辨别并保护股外侧皮神经，在确保DAA 入路准确的同时保护血管及神经有利于降低术后并发症的发生率［16］。