针药结合治疗老年痴呆伴睡眠障碍临证撷要

孙传文 于晓帆 李 涵 曹禹恬 徐玉娇 李心沁

（1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250011；3.山东特殊教育职业学院，山东济南 250022）

老年痴呆是一种以进行性认知及学习功能障碍、人格障碍甚至智能损害为特征的神经系统退行性疾病，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆和混合型痴呆[1]。睡眠障碍是一种由于持续且频繁的入睡困难和/或维持睡眠困难而产生的睡眠不满足感[2]。研究发现，超过44%的痴呆患者有睡眠障碍的症状伴随[3]。同时，睡眠障碍也是老年痴呆的高危因素之一[4]，老年人如果存在原因不明的长期睡眠障碍，这有可能是痴呆的早期症状。因此，关注老年痴呆患者的睡眠表现，积极改善睡眠质量，是防治老年痴呆的重要手段。目前，西医治疗老年痴呆伴睡眠障碍以药物治疗为主，包括镇静抑制剂、胆碱酯酶抑制剂、抗精神病药物、抗抑郁药物及褪黑素等[5]，未发现更有针对性的特效药物。上述药物存在不同程度的戒断反应及不良反应，治疗效果有限。本病可归属于中医学“痴呆”与“不寐”共病，脑、心是主要的病变部位，肾、肝、脾功能失常对本病亦有影响，当治以补肾益髓、养心安神为主，兼顾行气活血、调和阴阳[6]。《备急千金要方》[7]867曰：“针灸而药，药不针灸，亦非良医也……知针知药，固是良医。”运用针药结合治疗本病具有脏腑经络同调、内外合治、协同增效的优势，现将辨治思路总结如下。

1 探析病机，明辨标本

1.1 肾精亏虚，心神失养为本 老年痴呆初起表现为记忆力持续下降，思维及行动逐渐迟缓，视物昏花，寡言少语，随着病情加重，日渐发展为记忆力丧失、失语、性格怪异等。痴呆的病位在脑，但与各脏腑功能减退，尤其是肾精亏虚关系密切[8]。肾藏精，主骨生髓，为先天之本，主人体生长发育；脑为髓海，又为元神之府，主宰人体意识和精神活动。肾中精气的盛衰直接影响脑髓的盈亏及大脑功能的正常与否，若肾气不足，肾精亏虚，可致脑髓失养，日久出现神窍失灵的痴呆表现。如《灵枢·海论》载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

中医学认为神是睡眠的主宰[9]，《景岳全书·不寐》[10]有云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”老年痴呆患者肾气不足，肾精亏虚，不能濡养脏腑，导致心神失养，神不安舍于心，气血失和，阴阳不交，昼夜节律紊乱，是伴发睡眠障碍的根本病机。

1.2 痰瘀阻络，神机失用为标 痰浊瘀血阻于脑络是导致老年痴呆与睡眠障碍的共同病机。《医学集成·痰证》[11]认为：“痰虽生于脾胃，其实由肾阳虚损不能熏蒸脾胃，以致脾不纳涎，而成痰矣”，《明医杂著·化痰丸论》[12]同样有“痰之本，水也，原于肾”的见解。老年人群因年老体衰，肾精亏虚，水液化生不足，津液蒸化不利，运化失常，聚而生痰浊。朱震亨认为“百病中，多有兼痰者世所不知也”，《汤头歌诀》[13]提出“百病多由痰作祟”，《杂病源流犀烛·痰饮源流》[14]有言：“痰饮，湿病也。……其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉……周身内外皆到，五脏六腑俱有。”历代医家均强调痰浊致病广泛，变化多端[15]。若痰浊上蒙脑窍，可出现窍闭神乱、呆傻愚笨、语言不利、行动不稳等痴呆表现；若痰扰心神，则可出现心神不宁、烦扰不眠、眠浅多梦、醒后头脑昏沉不清等不寐表现。

《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”《医林绳墨》云：“血乱而神明失常也。”血液是人体精神意识活动的物质基础。肾气为推动血液运行的原动力，老年人群肾气不足，无力推动血液运行，血行迟缓则生瘀滞。正如王清任在《医林改错·论抽风不是风》[16]中所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”若气血瘀滞，瘀血阻于脑部清窍，元神之府充养不足，神机失用，灵机混乱，发为痴呆；瘀血内阻于心，心血运行不畅，心神失养，阴阳失衡，睡眠-觉醒节律紊乱，亦可引起不寐。基于中医学“证同治同”的思想，在面对存在胸脘痞闷、头身困重、心胸憋闷刺痛、肌肤甲错、善忘如狂等临床表现的老年痴呆伴睡眠障碍患者时，化痰降浊、活血祛瘀成为重要治法。

综上，老年痴呆患者出现睡眠障碍乃本虚标实、因虚致实之证，根本病机为肾精亏虚，心神失养，气血失和，阴阳不交。此外，久病气血亏虚，痰浊、瘀血渐生，也是导致本病迁延难治的重要因素。

2 针药并用，标本兼顾

2.1 针刺“安神穴组” 《素问·宝命全形论》言：“凡刺之真，必先治神。”《灵枢·本神》载：“凡刺之法，必先本于神。”《黄帝内经》极为强调针刺治神、调神之重要性，针刺治疗前，应让患者充分放松，使患者处于安定平和的情绪状态；针刺时，必凝神聚气，密切关注患者神情变化与针下感觉。对待各类神志疾病，更应使用轻巧、快速的进针方式，行轻柔补泻的手法甚至不补泻，慎用大幅度补泻手法[17]。

针对老年痴呆伴睡眠障碍患者，灵活应用“安神穴组”针刺处方：以督脉及足太阳膀胱经穴为主，取百会、神门、神道、至阳、灵台、心俞、肝俞、脾俞、肾俞。百会为督脉与足太阳经交会穴，又名“三阳五会”，为此组穴位之首，针刺之可通督脉、醒脑窍、通调三阴三阳之经气，有利于提高睡眠质量[18]；神门为手少阴心经之输穴与原穴，具有通调心气、宁心镇静、安神利眠之功；神道、至阳、灵台三穴皆位于督脉之上，督脉统一身之阳气，络一身之阴气，针刺此三穴可以鼓动阳气，疏通阴阳之气血[19]；心俞、肝俞、脾俞、肾俞皆为五脏精气输注于背部足太阳膀胱经之背俞穴，凡脏腑疾病都应针刺五脏之背俞穴，可起到调理心气、健脾化痰、益肾健脑之功。

督脉贯脊，为阳脉之海，总督一身之阳气；足太阳膀胱经主气，乃诸阳之属，六经之首，两经阳气交汇相通。选用督脉及足太阳膀胱经穴治疗本病，乃从阳引阴、调养元神之意，从根本入手，鼓舞阳气运行，使阴阳和谐相交，神安则寤寐有序矣。

2.2 中药内服

2.2.1 孔圣枕中丹——补肾填精，宁心安神 孔圣枕中丹出自唐代孙思邈的《备急千金要方·卷十四》[7]429：“常服令人大聪。龟甲、龙骨、菖蒲、远志，上四味等分治，下筛，酒服方寸匕，日三。”此方由龟甲、龙骨、石菖蒲、远志四味药物组成。方中龟甲性寒味甘咸，入心肝肾经，功擅益肾健骨、养血补心、滋阴潜阳，《本草经集注》载其“久服轻身，不饥，益气资智”[20]433；龙骨性平味甘，入心肝经，可镇静安神、平肝潜阳，《本草经集注》载其“养精神，定魂魄，安五脏”[20]387；石菖蒲性温味辛，归心胃经，具有宣气除痰、化浊开窍、益智宁神之功，陶弘景言其“久服轻身，聪耳明目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”[20]200；远志味苦，入心经，温能滋肾，可宁心安神、去痰开窍，《本草经集注》载其“利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘”[20]201。诸药合用，共奏益肾填精、宁心安神之功。现代研究表明，孔圣枕中丹具有抗神经细胞凋亡、改善神经功能损伤的作用[21]，从而能够提高学习记忆能力，防治痴呆及不寐。

2.2.2 随症加减，巧用药对 若兼见胸脘痞闷、头身困重，或头昏目眩，或呕吐痰涎，舌苔厚腻，脉象弦滑或沉滑，为痰浊扰乱心脑，临床常合用胆南星-瓜蒌以豁痰开窍。胆南星性凉味辛，具有清热化痰、息风定惊之功；瓜蒌性寒味甘，可宽胸化痰利气，《长沙药解》[22]104云其可“洗垢除烦，开胸膈之痹结，涤涎沫之胶黏”。二者配伍能使痰浊消散不蒙窍，痰去络通，神志自安。

若兼见心胸憋闷刺痛，或肌肤甲错，或口干不欲饮，唇舌色暗，舌下脉络弯曲粗张，舌面有瘀斑或瘀点，脉象细涩或结或代，为瘀血阻于心脑，临床常合用丹参-川芎以活血化瘀。丹参味苦性寒，专入血分，功擅活血行血、通利血脉，《滇南本草》[23]认为丹参“补心定志，安神宁心，治健忘怔忡，惊悸不寐”；川芎味辛甘，功擅活血行气、入脑开闭，《长沙药解》[22]77载其“行经脉之闭涩，达风木之抑郁，止痛切而断泄利，散滞气而破瘀血”。二药相合，血行流畅，脑络通利，共达活血化瘀、开窍醒神之效。

除上述配伍药对外，临证兼见面色少华、少气懒言者，加人参-黄芪以补气生血、助精益智；精神抑郁、情绪低落者，加醋香附-郁金以疏肝行气、解郁开心；心火亢盛、心烦尤甚者，加肉桂-黄连以交通心肾、敛心安神；心悸胆怯、心神不宁者，加柏子仁-朱砂以养心定志、镇心安神；腰膝酸软者，加熟地黄-山萸肉以补益肝肾、益髓强骨；头晕头胀者，加天麻-钩藤以平肝息风、潜阳安神。

3 验案举隅（李心沁主诊）

范某，男，65岁。2022年1月9日初诊。

主诉：健忘伴眠差2月余。患者2个多月前无明显诱因突然昏仆倒地，被呼唤后即醒，醒后如常人，后出现记忆力逐渐下降，善忘，眠差，偶有思维错乱，不知所云，心情易低落郁闷，不愿与人交流，曾于他院被诊断为阿尔茨海默病前期，未行任何治疗。患者为求中医药治疗，遂至山东中医药大学附属医院针灸科就诊。刻下：眠差，入睡困难，眠浅易醒，每夜觉醒3～4次，醒后精力较差，纳一般，大便正常，小便频数。舌紫暗、苔黄，脉弦滑，左寸脉弱。颅脑核磁共振示：脑部缺血灶表现。西医诊断：阿尔茨海默病，失眠；中医诊断：痴呆，不寐（肾虚髓减、心神失养证）。治法：补肾益髓，养心安神。针刺选用“安神穴组”加减，中药予孔圣枕中丹加味。

针刺处方：百会、神道、至阳、灵台和双侧神门、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、丰隆、膈俞。操作方法：嘱患者取俯卧位，使用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，丰隆、心俞、肝俞、脾俞、肾俞得气后行小幅度提插捻转补法，余穴行平补平泻法，留针30 min，隔日治疗1次，每周治疗3次。

中药处方：醋龟甲15 g（先煎），远志9 g，石菖蒲12 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），磁石30 g（先煎），黄芪30 g，党参12 g，茯苓15 g，炒酸枣仁15 g，川芎9 g，丹参30 g，枳壳9 g，瓜蒌30 g，神曲12 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2022年1月16日二诊：患者自述睡眠质量有明显改善，入睡渐快，夜间觉醒次数减少为2～3次，醒后觉精力佳，食欲较前好转，二便调，舌暗红、苔黄，脉弦滑。予初诊方将醋龟甲增量至30 g、远志增量至18 g、石菖蒲增量至24 g，14剂。针刺同初诊方案。

2022年1月30日三诊：患者诸症减轻，睡眠质量好转，夜眠易醒基本消失，精神较前振奋，少见言语错乱，纳可，二便调，舌红、苔薄黄，脉弦。予二诊方去石菖蒲、远志，加当归15 g、山药30 g、莲子肉30 g，14剂。针刺同初诊方案。

后患者停服中药，又坚持针刺治疗3个月。经随访患者神志清醒，精神状态佳，睡眠质量保持良好。

按：本案患者年过六旬，随着机体的不断退化衰老，气血生成不足，尤以肾气不足最为突出。肾气不足，肾精亏虚，致脑髓失养，则见记忆力下降、思维错乱；肾精难以濡养心神，阴阳失和，则见入睡困难、睡眠质量差；结合舌紫暗、脉弦滑之舌脉，可知患者体内亦存在瘀血、痰浊等实邪。四诊合参，辨为肾虚髓减、心神失养证，治以补肾益髓、养心安神为主，兼顾活血祛瘀、化痰祛浊。针刺取“安神穴组”从阳引阴，以共调心、脑、肾之功能失常，加用丰隆、膈俞健脾化痰、活血化瘀。诸穴相合，共达醒脑开窍、宁心安神之效。中药予孔圣枕中丹加味以补肾益髓、安神益智。方中醋龟甲滋肾填精，生龙骨镇心安神，远志强志益智，石菖蒲开窍豁痰；配伍川芎、丹参、枳壳行气活血，党参、黄芪、茯苓、炙甘草益气健脾，磁石、生牡蛎、炒酸枣仁潜阳安神，瓜蒌利气化痰，神曲助金石消化。诸药合用，共奏补肾益髓、养心安神之功。二诊时，患者症状明显改善，说明辨证思路准确，宜乘胜追击，故倍用醋龟甲、远志、石菖蒲以滋肾安神、开窍辟秽。三诊时，患者脑窍渐清，正气渐复，故去石菖蒲、远志，加当归、山药、莲子肉加强补益安神之力。

4 结语

老年痴呆是大脑多方面功能逐渐减退的综合症状，由于本病患者肾精亏虚，同时伴有痰浊、瘀血阻于脑络，易导致睡眠障碍。笔者将其核心病机归于肾精亏虚、心神失养。针刺主调经治气，中药主补虚安脏，二者分用各效，合用更佳，故临证治疗采用针药结合的方法，针刺“安神穴组”调摄元神，联合中药孔圣枕中丹化裁交通心肾。针药有机结合，优势互补，共同促进机体阴平阳秘，神安其位，有效改善了老年痴呆患者睡眠质量与精神状态，为临床治疗老年痴呆伴睡眠障碍患者提供了新的思路与方法。