高位肛瘘的中西医治疗研究进展※

王秋晓,易飞扬,辜智丽,刘 芳

(川北医学院附属医院,四川 南充 637000)

肛瘘是肛周脓肿成脓自溃或切开后所遗留的腔道,即肛管直肠与肛周皮肤之间的异常通道,具体表现为流脓、肛门潮湿伴瘙痒、疼痛、排便困难等[1]。数据显示,本病任何年龄段人群均可发病,与性别、年龄、地域、饮食习惯、职业等诸多因素相关,好发于20~40岁,男性发病率通常高于女性,亦有婴幼儿患者[1-2]。我国肛瘘发病率占肛肠疾病的1.7%~3.8%[3]。欧洲国家肛瘘的总体患病率为18.37 人/10万人,意大利的患病率最高,为23.2人/10万人[4]。肛瘘根据瘘管的位置可分为低位肛瘘和高位肛瘘,瘘管位于外括约肌深部之上为高位肛瘘,位于外括约肌深部之下则为低位肛瘘。本病又可根据瘘管的数量分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘,单纯性肛瘘只有一个管道、一个内口和一个外口,或仅有一个内口或外口;复杂性肛瘘有两个或两个以上管道,有一个内口,两个或两个以上外口,或两个及以上内口,或仅有内口或外口。随着医疗技术的发展,诊断肛瘘的检查方式也有很多,如肛门指检、探针检查、放射线检查,必要时可结合肠镜、肛周彩超或肛周MRI等手段协助鉴别诊断[5]。手术是治愈肛瘘的最佳手段,但单纯的西医治疗对肛瘘而言过于片面,中医外治法对肛瘘术前或术后的整个治疗过程具有优势,在现代整合医学的思维体系下,中西医结合治疗方式是最优选择。本文对高位肛瘘的中西医治疗研究进展进行综述。

1 发病机制

中医认为,高位肛瘘的病机多为感受湿热之邪[6-7]。陈民藩教授认为高位肛瘘病机多为湿热下注,湿热蕴阻于肛门,气血凝滞,热盛肉腐而成脓肿,因饮食不节或湿热之邪侵犯,脓肿破溃,久不愈合,继发为肛漏[8]。朱秉宜教授从内因和外因两方面论述本病病机,内因为饮食不节、房劳过度等,外因为外感六淫之邪、痔裂久而不愈、肛痈溃后[9]。王业皇教授认为婴幼儿与成人不同,小儿胎毒未清且脏腑娇弱是其病机,主张早期以保守治疗为主[10]。

西医认为本病发病与金黄色葡萄球菌隐窝感染、免疫功能、性激素分泌水平等有关,诸多因素形成脓肿,80%~90%都可能形成肛瘘[9,11-13]。

2 西医治疗

肛瘘的西医治疗分为保守治疗和手术治疗,高位肛瘘由于位置较高,管道复杂多变,治疗难度大、复发率高,易出现并发症且术后不良反应较多,手术是治疗高位肛瘘的最佳手段,保守治疗难以自愈。手术方式分为两大类:保留肛门括约肌和切断肛门括约肌。手术治疗的原则包括以下几方面:正确找到并处理好内口;保证引流通畅;彻底清除病灶;减少周围组织的损伤;减少对肛门括约肌功能的损伤;保护肛门功能;尽可能减少和防治术后并发症和不良反应。

2.1 手术治疗

(1)肛瘘切开术或瘘管切除术 此术式是用探针从外口顺瘘管走向确定内口的位置,探针从内口而出,同时将瘘管切开,用刮匙将坏死组织清除(切开术术式)或将瘘管和周围坏死组织均去除,因手术创面大,创面恢复期较长,愈合期间患者的疼痛感增加,肛门功能的损伤加重,可能诱发术后并发症[14-15]。

(2)肛瘘切开挂线疗法 此术式是肛瘘切开术和挂线治疗相结合的手术方式,探针由外口经由瘘管探入肛内,找到内口后再探出,将探针两端向上提拉,用手术刀沿内口至外口的方向整体切开,剥离并清除瘘管及坏死组织,探针从内口伸出,探针的一端以胶圈固定,在肛管直肠环处完成挂线,收紧结扎。刘珊珊[16]观察3种不同术式(A 组窦道切开旷置手术,B组低位切开高位挂线术,C组低位挂线高位扩创引流术)治疗高位复杂性肛瘘的疗效,比较术后7 d和术后6个月康复指标、肛管压力、肛门功能、并发症发生率的差异,结果显示,B组因在术中损伤肛门括约肌的功能和增加对肛周神经的刺激,延长了伤口愈合周期,A 组和C组上述指标均优于B组。挂线疗法作为古老而实用的中医治疗手段之一,明·徐春甫《古今医统大全》详细记载了操作方法、挂线时间、治疗机制等,开创了挂线治疗的先河。挂线疗法按照挂线的方式可分为实挂法、虚挂法、半实挂法、拖线法,实挂法和虚挂法的区别在于是否收紧线或胶圈。临床常选用胶圈作为挂线的用具(实挂法),胶圈起钝性切割的作用,优点在于简便、经济,既保留肛门括约肌的功能,又能使被切开的基底创面逐渐愈合,疗效可靠、瘢痕小,能减轻肛门功能的损伤。挂线疗法又可根据挂线种类分为药线、橡皮筋(胶圈)、硅胶圈或其他复合材料。挂线的种类和方式的不同,也决定手术方式的不同[17-18]。

(3)瘘管封堵填充术 此术式是在彻底清除瘘管及其坏死组织的基础上使用治疗耗材尽可能填充瘘管腔。唐斯文[19]选取76 例高位复杂性肛瘘患者,对照组采用切割挂线疗法治疗,治疗组采用生物蛋白胶填充治疗,结果显示,治疗组疗效优于对照组,充分说明生物蛋白填充治疗疗效显著。贾彤等[20]比较肛瘘栓与传统切开挂线治疗高位肛瘘的疗效,结果显示,术后两者近期疗效相近,但肛瘘栓在复发率、创面愈合时间及瘢痕大小等长远疗效方面具有优势。肖慧荣等[21]通过制备可注射肛瘘凝胶制剂治疗肛瘘,可注射肛瘘凝胶制剂具有微创、无痛、无肛门括约肌功能损伤等优点,但因临床尚未普及此手术耗材且可检索的相关文献较少,尚不知其临床疗效。肛瘘栓、生物蛋白及可注射肛瘘凝胶均为人工合成的新型材料,具有微创无痛、操作便捷、简单可行、肛门损伤减轻的优点,对保守治疗的患者可行性增加;缺点在于高昂的手术费用增加了患者的经济负担,且此方法术后复发率和疾病治愈率波动幅度较大,没有得到临床医生的广泛认可。尽管如此,利用新型材料是治疗肛瘘的新举措,虽未在临床普及,但为今后手术治疗的发展提供了新思路和新策略。

(4)括约肌间瘘管结扎术(LIFT 术及改良版TROPIS术) LIFT术式是泰国学者ROJANASAKUL A教授首次提出的,旨在切除瘘管关闭内口,使外口引流通畅,从而消除原发感染灶[22]。LIFT 术式适用于已形成瘘管的内口明确、瘘管无感染、瘘管清晰的经括约肌肛瘘或括约肌间肛瘘[23]。改良版TROPIS术适合于高位复杂性肛瘘[24]。郭高正等[25]分析这两种术式治疗高位单纯性肛瘘的临床疗效,结果显示,两种术式对肛瘘的治疗疗效相近,LIFT 术式对术者的技术水平和熟练程度要求较高且手术费时,对于疼痛敏感的患者不是最佳选择,而改良版TROPIS术呈开放性创面,引流通畅,疼痛感较前者低。

(5)直肠黏膜瓣内口修补手术(ERAF) 此术式的特点是在清除瘘管及其周围坏死组织的基础上,修复创面上方的黏膜瓣,封闭内口与瘘管的通道,外口可引流通畅,且在机体血供良好的情况下,术后不会损伤肛门括约肌,治愈率高,能有效预防术后并发症[26]。

(6)其他手术方式 近年流行的新的手术方式有视频辅助肛瘘治疗术(VAAFT 术)、干细胞移植术、激光射频瘘管关闭术(FILAC)、内镜夹瘘管闭合术(OTSC)、PERFACT 程序(内口烧灼闭合+瘘管定期搔刮清理),本文不再一一赘述,各有其优缺点,具体操作方式可进一步结合临床[26-29]。

2.2 保守治疗 保守治疗可使炎症吸收,症状改善,但无法治愈高位肛瘘。因心理因素影响,部分患者采取保守治疗手段,如遵医嘱使用抗生素治疗,中医熏洗坐浴的外治疗法,服用中药汤剂的内治疗法。

3 中医外治法治疗

手术治疗的特点均为彻底清除病灶,减轻肛门括约肌损伤,保护肛门功能,术后均以换药的方式处理伤口及创面,治疗手段和药物使用单一,创面愈合过程中易出现术后尿潴留、便秘、术后感染等并发症和肛周疼痛、水肿及创口愈合周期较长等不良反应,术后管理也不容忽视[30]。中医外治法在术前或术后都有较好的临床疗效,具有简、便、廉、效的优势,包括浴洗疗法、中药外敷、针灸疗法、退管疗法等综合疗法。

3.1 浴洗疗法(坐浴、熏洗疗法) 浴洗疗法是将药物煎剂或洗剂与开水混合后,趁热熏蒸,待水温降至40 ℃后用药液洗涤患部,药液一方面可以对肛周皮肤起到抑菌消炎的作用,另一方面可使药液直达病所。吕宝东等[31]比较自制消炎止痛洗剂(秦艽40 g,芒硝40 g,白头翁40 g,黄柏30 g,炒桃仁30 g,炒当归30 g,酒大黄20 g,金银花20 g,甘草片15 g)熏洗与高锰酸钾溶剂熏洗对复杂性高位肛瘘患者术后疼痛、水肿、愈合的影响,结果显示,自制消炎止痛洗剂总有效率达95%,高锰酸钾溶液易染色且长久应用可使肛周皮肤粗糙,故消炎止痛洗剂疗效更优。汪明振等[32]将高位肛瘘合并2型糖尿病患者进行分组治疗,对照组采用切开挂线对口引流术联合高锰酸钾溶液熏洗治疗,实验组采用切开挂线对口引流术联合复方黄柏液熏洗治疗,结果显示,实验组在加速创面愈合和减轻术后疼痛感方面优于对照组。复方黄柏液的成分为连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣,可清热解毒、消肿祛瘀,适用于疮疡溃后、伤后感染等属阳证者,并有抗炎、促进伤口愈合、增强免疫力的作用[33]。

3.2 中药外敷 中药外敷将药膏或药粉敷于肛周患处,起到预防感染的目的。宋亚刚等[34]通过检索大量文献,推测神经-内分泌-免疫网络系统很可能是中药外治的主要作用机制之一,与中医理论的整体观念和经络传导、皮肤和黏膜吸收机制不谋而合。中医认为,伤口愈合的过程即祛腐生肌的过程,杜美萱等[35]通过对祛腐生肌中药外用治疗肛瘘术后的疗效进行meta分析,得出祛腐生肌中药是一类安全且疗效显著的药物,比西医无菌换药疗效更优。王松等[36]归纳中药外敷促进肛瘘术后创面愈合的用药规律,发现使用频率前6位的中药依次为冰片、血竭、紫草、当归、白芷、炉甘石,生肌敛疮类、收敛止血类、消肿止痛类、泻火解毒类、凉血活血类药物应用较多,临床多采用活血止痛、凉血止血、敛疮生肌等治法。卢丽丽等[37]将中药外敷疗法应用于湿热型肛瘘术后患者,随机分为治疗组(煨脓生肌膏纱条换药治疗)和对照组(凡士林纱条换药治疗)各45例,观察记录术后第1日,术后第1、2、3周临床症状及体征、创面面积改善情况,结果显示,术后第1日两组患者无明显差异,治疗组术后第1周创面面积较对照组小,术后第2、3周治愈率明显高于对照组,表明煨脓生肌膏临床疗效更佳。

3.3 针灸疗法 针灸疗法是针刺疗法联合艾灸疗法的一种治疗手段,在特定的穴位反复刺激,通过经络传导从而达到治疗的目的。针刺效应的核心是双向调节,通过刺激原和介质对受体进行多靶点调节,使机体保持在正常的生理活动范围内,针灸的作用机制与机体的自稳态机制、应激反应、中枢适应性调节、自主神经调节4个方面密切相关[38]。尹志辉[39]运用除湿活血方(黄柏30 g,苦参30 g,大黄30 g,黄芩片30 g,虎杖20 g,紫花地丁20 g,乳香15 g,蒲公英20 g,没药15 g,赤芍10 g,三七10 g,冰片10 g)熏洗结合针灸(长强和顶旁1线)治疗肛瘘术后患者,观察创面愈合情况,并与高锰酸钾溶液坐浴疗法对比,结果显示,前者在改善患者水肿、疼痛及促进肉芽组织生长和创面愈合方面优于后者。揿针是一种将皮内针藏于特定腧穴的针刺疗法,作用机制主要是微弱持久地刺激神经末梢感受器、中枢神经,抑制病理兴奋,改善机体反应性,该法区别于普通毫针刺法,具有作用持久、刺激柔和、操作简单且镇痛效果甚佳的优点[40-41]。杨元红等[42]将艾灸盒艾灸足三里、关元等特定穴位作为对照组,研究组在此基础上选用祛腐生肌方(当归、黄柏、五倍子、蒲公英、苦参、白芷、鱼腥草、虎杖各15 g)坐浴治疗,观察两种治疗方法对肛瘘术后疼痛、创面愈合及肛肠动力学的影响,结果显示,研究组效果更优。艾灸作为中医特色疗法之一,将艾条或艾叶与中药结合起来,具有刺激体表穴位、温补阳气、调节脏腑功能的作用,能治疗术后尿潴留、术后疼痛等并发症。

3.4 退管疗法 退管疗法也称拖线疗法,是将伤口处悬挂于肛内的拖线清洗或冲洗干净,在拖线上放置去腐生肌的药粉,再将撒满药粉的拖线引入瘘管腔内,根据伤口的恢复情况再斟酌拆线。该法的作用机制是将撒满药粉的拖线在瘘管腔内多方位反复刺激瘘管管壁,以疏通经络、活血祛瘀,使腐肉化脱,新肉生长,为达到充分引流的目的,该法通常与其他疗法联合应用[43-44]。陆金根教授在拖线疗法的基础上,创制了中医微创疗法“隧道式拖线术”,近年来已广泛应用于肛周脓肿及肛瘘的治疗[45]。

4 小结

高位肛瘘的治疗术式很多,且疗效可靠,因病情错综复杂,并非单一的术式可以解决,通常需要多种术式联合才能彻底清除病灶,术后管理在创面恢复过程中有关键作用。目前存在的问题不是如何以最小的代价处理病灶与创面和选择何种手术方式为最佳选项,而是既能做好手术清除病灶,又能统筹好术后的管理工作。中医外治法在肛瘘术后的治疗中具有独到之处,在现代医疗技术治疗高位肛瘘的基础上运用中医外治法进行适当的干预,能减少手术并发症和不良反应的发生,提高患者生活质量和提升其身心健康,两种治疗方式相辅相成,相得益彰。目前中医外治法治疗肛瘘的具体机制尚不明确,诊疗手段也没有统一标准,多为临床医生的经验所得,不同个体的疗效各有差异。