十二指肠神经内分泌肿瘤1例

胡力夫,鄂长勇,姜 涛

(吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科,吉林 长春130033)

1 临床资料

患者,女性,62岁,5个月前出现上腹部间断性腹痛腹胀,无恶心呕吐,无寒战发热,皮肤及巩膜未见明显黄染,于吉林大学中日联谊医院行上腹部CT平扫+增强提示:胆囊结石,十二指肠降段及水平段可疑异常强化,大小约1.9 cm,不除外肿瘤性病变,胆总管末端受压变窄,继发肝内外胆管扩张可能(图1a、图1b)。以十二指肠占位性病变收入院。入院后完善相关辅助检查,肝功:丙氨酸氨基转换酶:87.09 IU/L,门冬氨酸氨基转换酶:101.08 IU/L,r-谷氨酰基转移酶:926.70 IU/L,总胆红素:37.77 μmol/L,直接胆红素:13.51 μmol/L,间接胆红素24.26 μmol/L,肿瘤标志物:癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原(125)、糖类抗原(199)、糖类抗原(242)、糖类抗原(724)、异常凝血酶原均在正常范围内,其余生化指标均未见明显异常,入院后完善内镜检查提示:十二指肠降段近端见大小约1.0 cm隆起,表面光滑,十二指肠降段远端见大小约4.0 cm隆起,表面光滑(图1d)。腹部MRCP提示:胆囊结石,胆囊增大,肝总管及胆总管近端扩张(图1c)。结合患者术前检查,经多学科MDT会诊后,术前诊断:十二指肠占位性病变,考虑神经内分泌肿瘤可能性大。遂决定行手术治疗,手术切除标本如图所示(图2a),手术过程顺利,术后于胆肠吻合口后留置引流管1枚。

图1 病灶术前腹部CT平扫+增强、MRCP和电子内镜

图2 手术切除标本及显微镜下病灶细胞图像

术后病理提示:十二指肠神经内分泌肿瘤NET G2级(大小2 cm×2 cm×1.3 cm),侵及十二指肠固有肌层(图2b),未侵及胰腺,脉管及神经未见侵及,胆总管局部上皮鳞化,十二指肠黏膜慢性炎症。胃、十二指肠、胰腺、胆总管切缘未见病变、网膜未见病变、慢性胆汁淤积性胆囊炎、淋巴结未见转移,其中胃周(0/1)胰周(0/7)。PTNM:T2N0Mx。免疫组织化学:CK7(+);CK20(-);Villin(-);CgA(-);Syn(+);INSM1(+);CD56(+) ;SSTR2(-);P53(-);Ki67(局灶5%+);Rb(+);CK(pan)(+);Vimentin)。术后3天复查全腹部平扫CT提示:胰十二指肠切除术后,吻合口处未见明显渗出,腹腔未见明显积液,腹腔可见引流管1枚(图3)。于术后5天拔出腹腔引流管,患者无明显手术并发症,术后7天恢复良好后出院。出院后1周随访,患者恢复良好,且无明显不适症状。

图3 患者术后复查腹部CT平扫,胆肠吻合口后留置引流管(箭头所指)

2 讨论

神经内分泌肿瘤(neuro-endocrineneoplasms,NENs)是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞,具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物的少见肿瘤。第 5 版 WHO 消化系统肿瘤分类将NENs划分为两类:神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor,NET)和神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)。NET 的神经内分泌细胞分化良好,NEC的分化差。近年来,NENs的发病率呈不断上升趋势,过去40年上升了6倍,其中胃肠胰的神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine-neoplasm,GEP-NEN)约占整体NENs的55%～70%[1]。东西方GEP-NEN的好发部位不同,美国GEP-NENs最常见的原发部位是小肠,其次是直肠、胰腺和胃。中国GEP-NENs常见原发部位依次为胰腺(31.5%)、直肠(29.6%)、胃(27%)等,而小肠(5.6%)和结肠(3.0%)NENs所占比例相对较小。十二指肠神经内分泌肿瘤(duodenal neuro-endocrine-neoplasm,D-NENs)则更为罕见,占比不足5%。D-NENs好发于降部,其次为上部,其中约有20%D-NENs发生在壶腹周围。其可分为5个临床亚型:十二指肠胃泌素瘤、生长抑素瘤、无功能性D-NENs、复合神经节细胞瘤和低分化十二指肠神经内分泌癌(duodenal neuro-endocrine carcinomas,NECs)[2]。大多数D-NENs是行胃镜检查时偶然发现的,手术切除是D-NENs[3]的基石治疗。十二指肠神经内分泌肿瘤生长缓慢,临床表现不典型,不易早期发现及诊断。通过影像学检查及内镜对肿瘤进行定位诊断,通过组织病理学检查及影像学检查对肿瘤进行定性诊断。

随着内镜技术的不断进步以及推广,目前在胃肠道神经内分泌肿瘤的诊断中,内镜起到重要作用,且确诊率约90%[4],与病理性诊断的确诊率相差不大。相关文献[5]报道其内镜下表现多为半球形、息肉形或盘状黏膜隆起,表面可有充血、糜烂或溃疡。该患者内镜下仅表现为局部光滑隆起,极易漏诊和误诊,应注意与息肉、间质瘤、平滑肌瘤等良性疾病相鉴别。

影像学方面,结合该患者术前影像学资料并查阅相关文献[6],D-NENs的CT 图像增强扫描病灶动脉期呈显著强化,边界清晰,可突向肠腔,也可表现为十二指肠肠壁的局限性增厚,通常为单发病变,也可为胃肠道内多发;平扫病灶呈等或稍低密度。D-NENs通常在动脉期显著强化,这一特点可作为与十二指肠其他肿瘤相鉴别的重要标准。而对于D-NENs的门静脉期强化程度升高或减弱尚未得到统一结论[7]。值得注意的是,NET G3与NEC在MRI下都可表现为动脉期的显著强化,静脉期和平衡期造影剂减退,或将通过有无周围淋巴结转移以及病灶多少进行区分。

组织病理学方面,NET依据增殖活性,进一步分级为G1、G2 和 G3。NEC根据肿瘤细胞的形态,包括核的大小、染色质的特点以及胞质的多少等,分为小细胞型(SCNEC)和大细 胞 型(LCNEC)。通过核分裂象的数目和Ki-67指数用于D-NENs的分级,但最近有文献表明 Ki-67 阳性指数区别NET G3 和NEC的作用有限,不建议使用Ki-67 阳性指数作为区分NET G3和NEC 的核心指标[8]。结合该患者术后石蜡病理结果,免疫组织化学染色可以确定NENs的神经内分泌分化,在NEN诊断和鉴别诊断中不可或缺。病理组织学诊断应当采用HE染色观察,除使用几种常用抗体(CgA、Syn、Ki67、INSM1(胰岛素相关蛋白1)、CD56)的免疫组化染色来辅助鉴别诊断,NKX6-1是胰岛内分泌功能调节过程的一个重要转录因子,在67%的D-NENs中呈阳性表达,也可作为鉴别诊断的有用标志物。

目前D-NENs的常规治疗方法为手术切除病灶,并且长期愈后良好,5年生存率接近 70%～80%[7]。该患者肿瘤大小约2 cm且位于壶腹周围,因此选择胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)作为治疗方式。

综上所述,D-NENs既是神经内分泌肿瘤的罕见肿瘤,也是十二指肠肿瘤中的少见病理类型,由于D-NENs早期并无明显症状,电子内镜对于其早期筛查有一定帮助。组织病理学方面,可以增加NKX6-1(+)作为有用标志物之一。影像学方面,通过CT图像的独特表现与十二指肠其他肿瘤进行鉴别诊断,多通过影像学检查、内镜检查和组织病理学检查进行全面诊断,并选择合适的治疗方式。