TightRope袢钢板与螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的短期临床效果分析

徐可 刘伟 商科 汪义奎 刘备

目前临床上对于下胫腓联合损伤的治疗尚未达成共识。1～2 枚全螺纹螺钉一直是治疗下胫腓联合损伤的常规手术方式，但其产生的一系列问题仍值得关注。首先螺钉固定为刚性固定，让下胫腓联合丧失了其本有的生理微动，其次下地负重时间较晚，一般建议在术后10～12周取出螺钉后才能完全负重，对病人返回工作及生活时间有较大影响，如过早负重还有断钉、失效等可能，影响疗效并造成二次手术取出困难［1］。近年来，缝线固定装置引起许多骨科医生的关注。该类装置具有一系列的优点，首先它为弹性固定，允许手术修复后关节的生理性微动，其次强度也足够维持关节的稳定性。在用于治疗下胫腓联合损伤中，可以让患肢尽早的负重康复，以及无需在术后12 周时再次手术取出。本文旨在对比TightRope袢钢板与单枚4.5 mm全螺纹螺钉治疗急性下胫腓联合损伤的临床疗效及影像学结构差异，为临床实践提供指导。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①急性旋前型踝关节骨折，即影像学提示外踝骨折线位于下胫腓联合韧带以上，根据踝关节正位和踝穴位测量下胫腓联合处腓骨内侧皮质和胫骨前外侧皮质之间距离（TCS）＞6 mm，提示下胫腓联合分离；②术前MRI 提示下胫腓联合韧带损伤或断裂。排除标准：①旋后型踝关节骨折，即影像学提示外踝骨折线经下胫腓联合或以下，测量TCS≤6 mm，下胫腓联合无明显分离；②开放性损伤；③陈旧性损伤；④年龄大于60岁骨质条件不佳者。

二、一般资料

本研究回顾性分析2018年9月至2020年10月我院收治的22 例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤病人的临床资料，其中男性13 例，女性9 例，年龄为（33.89±9.67）岁，术前经影像学诊断为旋前型踝关节骨折，其中旋前外旋型18例，旋前外展型4 例，术前影像学测量TCS 均大于6 mm，有明显的下胫腓联合分离。按手术方式不同将病人分为两组，试验组（TightRope 袢钢板固定，12 例）和对照组（螺钉固定，10 例），两组踝关节骨折均采用切开复位外踝钢板，内踝及后踝空心螺钉内固定，下胫腓联合的固定则分别采用上述两种方式。

三、手术方法

所有病人均在5～7 d 内接受手术，两组病人手术均由同一组有5年以上足踝外科经验的医生完成。先使用侧卧位，外踝后侧切口，切开皮肤皮下后从腓骨肌腱前侧进入，显露外踝骨折，恢复外踝的长度并解剖复位后进行钢板固定，同切口腓骨肌健后侧进入，推开长屈肌显露后踝，进行复位后1～2 枚4.0 mm 空心钉固定，体位放平，取内踝切口复位内踝后1～2枚4.0 mm空心钉固定。将踝关节保持中立位，外侧切口前间隙进入或者单独前外小切口显露胫骨腓骨切迹，直视下将其复位后使用方型球头复位钳将下胫腓联合临时固定，不加压，“C”型臂X 线机透视引导下，在距离胫骨远端关节面上1.5～3 cm 处从腓骨往胫骨上植入TightRope（Arthrex公司，美国）或4.5 mm 全螺纹螺钉1 枚。植入时保持与胫骨远端关节面平行，冠状面保持约30°以保证其应力可以让腓骨正确的落在胫骨远端腓骨切迹内。不论内踝是否切开固定，植入TightRope 时将内侧切开以保证内侧金属片放置的位置以及不会干扰到大隐静脉。所有病人术后均未使用石膏固定，并于肿胀消除后开始行踝关节被动屈伸功能锻炼。出院时嘱咐试验组病人可于术后4 周踝关节靴保护下开始部分负重活动，6 周可完全负重活动。对照组术后6～8 周踝关节靴保护下开始部分负重活动，术后12 周返院拆除下胫腓螺钉后方可完全负重活动。

四、观察指标及评价标准

收集并记录两组病人下胫腓联合固定的手术时间、术后下地负重时间、恢复日常生活时间、术后并发症发生率，6周、12 周、24 周美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分，术后12周踝关节背伸、跖屈活动范围，患肢与健肢小腿围差以及术后24周踝穴位X线片测量内侧踝穴间隙（medial clear space，MCS）、胫腓重叠间隙（tibia-fibula overlap，TFO）。

五、统计学分析

采用SPSS 23.0（IBM 公司，美国）分析数据，所有数据经检验符合正态分布，采用±s表示，两组数据比较采用独立样本t检验。

结果

试验组下胫腓联合固定的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。试验组术后负重时间、恢复日常活动时间早于对照组（P＜0.001，表1）。两组均无相关并发症发生。术后6周、12周，试验组AOFAS后足评分明显高于对照组，但24 周后两组差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组背伸功能优于对照组（P＜0.001），跖屈范围的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的患肢与健肢小腿围差比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人术后24 周MCS 和TFO 的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。典型病例见图1、2。

图1 病人，男，43 岁，跌伤致右踝关节骨折 a、b：X 线片提示踝关节骨折合并下胫腓联合损伤；c：行踝关节骨折切开复位钢板空心拉力螺钉内固定，下胫腓联合采用螺钉固定；d：下胫腓联合固定内置物方向在冠状面水平保持20°～30°角；e、f：术后12周复查，下胫腓采用螺钉固定，尚未完全负重，背伸活动较差，跖屈活动可

图2 病人，男，29岁，跌伤致左踝关节骨折 a、b：X线片提示踝关节骨折合并下胫腓联合损伤；c：行踝关节切开复位钢板空心拉力螺钉内固定，下胫腓联合采用TightRope 袢钢板内固定；d：下胫腓联合固定内置物方向在冠状面水平保持约20°～30°角；e、f：术后12 周复查，病人于8周起逐渐负重活动，踝关节活动范围较好

表1 两组病人手术及负重活动资料比较（±s）

表1 两组病人手术及负重活动资料比较（±s）

组别例数试验组对照组t值P值12 10--下胫腓联合固定时间（min）9.8±1.2 7.2±0.6 5.808＜0.001术后负重时间（周）6.1±0.9 11.6±1.3-8.058＜0.001恢复日常活动时间（周）8.1±1.3 13.3±1.4-7.249＜0.001

表2 两组病人术后复查资料比较（x±s）

讨论

下胫腓联合由三条韧带组成，分别是下胫腓联合前韧带，下胫腓联合后韧带和骨间韧带。也有人提出距骨后方的下胫腓联合横韧带为第四条韧带，但是大多数学者认为该韧带为下胫腓联合后韧带的一部分［2］。在下胫腓联合稳定的情况下，腓骨只能相对于胫骨外旋2°，踝关节极度背伸时踝穴仅增宽1 mm［3］。其损伤机制主要是由于距骨在踝穴内过度外翻和背伸，足的过度外旋。故下胫腓联合损伤最常见于旋前外旋骨折，其次是旋后外旋骨折，单纯的韧带损伤，即高位踝扭伤相对较少。合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折发病率占到了整体踝关节骨折的15%～37%。在治疗该类型的踝关节骨折时，下胫腓联合之间的对位关系对踝关节的功能至关重要。Lloyd等［4］研究表明，距骨横向偏移1 mm可导致40%的胫距关节面接触减少。如果位置不良，那么关节内距骨就有不稳定的可能，则可能加速踝关节炎的发生，严重影响踝关节功能。

下胫腓联合损伤的治疗在不断发展改进，其治疗结果大致可以分为两种：不充分的固定导致下胫腓联合不稳定和过度的刚性固定导致僵硬。上述两种结果是治疗术后效果不佳的重要因素。当人体负重行走时，下胫腓联合韧带要承受踝穴1～2 mm 的增宽，外踝有3°～5°的外旋以及2～3 mm 的远近端微动。所以下胫腓联合的固定要有足够的强度以及韧性。长期以来使用螺钉固定下胫腓联合是最常用的治疗方式，但是对于旋前型踝关节骨折，是否必须进行下胫腓联合的固定，以及螺钉应该使用3.5 mm还是4.5 mm，从腓骨到胫骨是需要穿过3 层还是4 层皮质，是否需要在术后10～12 周取出，一直都有争议［5-8］。近年来有人尝试使用可吸收螺钉来取代普通螺钉从而避免二次手术取出，但局部排异反应以及降解吸收时间问题不容忽视［9］。同时螺钉为刚性固定，固定后限制了下胫腓联合的生理微动，如果活动过多则会导致螺钉断裂风险增加，造成固定失效，从而导致固定不稳以及后期取出困难。Grassi 等［10］的研究表明，动态固定能够减少并发症数量并改善临床结果，因此建议使用可以允许生理活动的固定方式。

下胫腓联合袢钢板早已开始使用，但TightRope 仍是一种较新的固定材料。其由一根不可吸收的FibreWire缝合线（一种高分子聚乙烯，可承受1 000～1 400 N拉力）、一片矩形胫骨金属纽扣、圆形腓骨金属纽扣组成。缝合线来回多次绕行于两枚金属薄片之间。研究表明其可以承受最大32.9 Nm的旋转力矩，已超过了在骨愈合中可能承受的力矩［11］。它与传统袢钢板最大区别在于缝线为单向收紧，完全收紧后无需打结固定，最大程度的避免了过多缝线结对外踝皮肤软组织的激惹。Xie等［12］和Chen［13］等的研究表示，弹性固定病人的AOFAS 评分明显好于螺钉组，比螺钉组更早恢复工作。根据Colcuc 等［14］和Degroot 等［15］的报道，使用TightRope 治疗下胫腓联合损伤的病人最早在5.7周即可完全负重，14周即恢复了日常运动，同时避免了长时间的非负重而导致的关节僵硬及肌肉力量下降。根据Gardner 等［16］的报道，下胫腓联合复位后螺钉固定复位不良率超过50%。然而TightRope由于其弹性固定的原理，允许在负重和踝关节活动中腓骨保持正常的生理微动。Honeycutt 等［17］的研究表明，生理微动可以纠正略微的复位不良，缝线之间的直径以及钻孔的尺寸差异可以使腓骨被拉动并固定于胫骨上的腓骨切迹中，但是并不能因为这一点就忽视术中的解剖复位。所以笔者建议在复位下胫腓联合时，从外踝切口或单独取前外切口显露下胫腓联合，以确保腓骨在胫骨远端腓骨切迹的正确位置内，再进行固定。固定位置选在距离胫骨远端关节面3 cm处植入，植入位置过低可能与内踝、后踝内置物有冲突，过高则可能导致固定不稳。将TightRope 通过钢板螺钉孔置入，打入导针时后倾斜角度不宜过大，避免空心钻头在通过螺钉孔时过度研磨钢板而增加钻头断裂风险。在收紧过程中两人同时操作，一人双手同时收线，一人使用血管钳给外侧金属片施加向外的应力以保持缝线张力，避免收线时缝线缠绕，且该组缝线为单向收紧，一旦出现位置不满意等问题，不可反复操作，所以植入前应使用配备的导针打入后通过“C”型臂X 线机透视反复确认再钻孔植入。当逐步收紧缝线，外侧纽扣靠近钢板时，需保证外侧纽扣平整的放置在钢板螺钉孔外，将其与钢板置为一体，再收紧缝线，避免外侧纽扣滑入孔内，导致固定失效。如果腓骨骨折位置较高，计划采用重建钢板固定，TightRope 外侧纽扣放置于腓骨上时，建议选择年轻、骨质条件较好的病人，避免外侧纽扣出现沉降。在缝线收紧至合适张力后，通过切口向前牵拉观察腓骨是否正确落于胫骨远端腓骨切迹内，无旋转及分离，再外旋距骨观察下胫腓联合有无增宽。如稳定无明显增宽，但可前后微动则考虑下胫腓联合固定稳定有效。收紧后缝线无需打结，将外侧缝线留约2～3 mm剪断，并将线头埋于周围软组织内，可有效避免线头对外侧软组织的激惹［18］。

当踝关节外旋时，下胫腓联合承受的张力明显增加［19］，即有可能使内侧的金属片嵌入骨皮质致复位失败［20］。对于骨质疏松病人，使用应慎重。Naqvi 等［21］对部分下胫腓联合损伤病人使用了两个TightRope，但是在后踝固定的前提下，下胫腓联合韧带的固定并非加压，而是维持，故在固定下胫腓联合时不需过度背伸踝关节［22-23］。Pang 等［24］的研究中一根TighrRpoe强度足够维持下胫腓联合的稳定性。

根据本研究结果，TightRope 的弹性固定与螺钉的刚性固定均适用于治疗下胫腓联合损伤。但是TightRope在不影响正常胫腓骨生理微动的情况下提供了下胫腓联合韧带的稳定，并且避免常规第二次手术取出，使其具有潜在的成本效益。从随访的AOFAS后足评分来看，更早的负重、回归生活及工作，病人满意度更高。同时也能维持踝关节的正常解剖，说明在治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的病人中，TightRope是安全、有效的选择。

本研究亦存在样本量较少，随访时间短等不足，没有纳入陈旧性、老龄骨质条件差以及下胫腓联合韧带合并骨间韧带损伤的Maisonneuve 骨折病人，特别是没有随访到Tight-Rope 的感染、金属片沉降、骨溶解等相关并发症等问题，还需更大样本量的前瞻性研究，以及针对相关并发症的处理，从而更好的指导手术固定方式的选择以及风险评估。