医务人员法律意识及其影响因素分析*

刘燕平,蒲川,张维斌

(1. 重庆医科大学,重庆 400016;2.重庆市渝北区人民医院;3.重庆市卫生健康委员会)

“法律意识”是指人们对于现行法律及有关法律现象的心理态度、观点及情感的总称。法律意识主要体现在对现行法律的解释和评价,对现行法律的法理内涵、功能、作用的理解,对权力义务的认识,对某种社会行为合法与否的评价等[1,2],包含法律心理、法律理论等要素,是一个多要素的复杂系统[3, 4]。“健康中国”作为一项重要的国家战略,要求依法推动医疗卫生事业的健康持续发展并为人民享有卫生健康服务提供基本制度保障[5],而如何依法推动医疗卫生事业的健康持续发展,要求每一个医务人员提高法律意识,严格遵守相关的法律法规。然而,受医学专业特性的影响,医务人员在诊疗过程中思考更多的是如何更好地解决患者的疾病问题,注重诊疗过程中的医疗技术与质量,往往会忽视涉及到的法律问题[6]。医务人员法律意识的欠缺,容易造成其对诊疗过程中纠纷隐患的认识不足,同时容易形成因自身的证据意识不足,在面对医患纠纷时,不能有效的应用法律知识保护自己的合法权利[7]。因此,增强医务人员自身的法律意识,树立“法律至上”的观念十分必要[8]。本文以重庆市主城渝北区为例,对医务人员开展问卷调查,以明确当下医务人员法律意识状况,统计分析其影响因素,为进一步提高医务人员法律意识,针对性的提出科学合理的建议和举措,提供坚实可靠的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2022年12月15日至2023年5月30日期间实施。以重庆市渝北区各级各类74家医疗卫生机构为问卷调查范围,其中包括三级甲等综合医院2家,三级专科医院4家,二级公立医院3家,社区卫生服务中心和镇中心卫生院20家,民营医院45家。基于重庆市渝北区各医疗卫生机构的等级(三级、二级、一级)特性,采用分层随机抽样方法,根据正态分布样本量计算公式:N=[(Za/2σ)/E]2,选取Z=1.96、E=0.05,由研究调查问卷中数值计算其标准差等数据,σ=1.313,计算得到样本量为2649,每个层级随机抽取900名医务人员(含医师、医技、护士、医务管理及医院其他管理人员)开展问卷调查,共计发出问卷2700份,收回有效问卷 2536份,回收率为 93.93%。

1.2 调查工具

1.2.1 调查问卷

通过查阅文献、小组讨论和专家咨询,自行设计调查问卷。本次调查问卷分为调查对象基本情况、法律态度与法律知识测试题、法律学习培训情况三个部分,共20个条目。

第一部分调查对象的基本情况包括年龄、工作年限、学历、职称、职务、岗位类别(职业)、所处医疗机构的性质(公立/民营)、类别(综合/专科)和级别(三级/二级/一级)等;

第二部分法律态度与法律知识测试题筛选设计,以宪法、民法、刑法法律要点为基础,选择《中华人民共和国医师法》《护士条例》《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》《护士执业注册管理办法》《医师定期考核管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构病历管理规定》等与医务人员岗位密切相关的法律条款为主干,结合医务人员诊疗活动中可能遇到的涉法案例设计题目,包括医务人员对学习法律知识的态度、对法律法规在指导和保障作用的认知,对国家主体法律、医疗卫生与健康的法律、医疗卫生行政法规以及卫生健康主管部门规章及规范性文件的了解程度,对患者知情同意、诊疗方案及风险告知、隐私保护等是否清楚的案例选题,共计10题(条目),了解医护人员对法律法规的认知态度和评价,对应知应会的基础和专业法律知识是否了解,对医疗活动中必须遵守的规范是否知晓,对自身的权利义务是否清楚等。因医院各岗位医务人员在一定时机和场合均会遇到的相同问题,因此针对所有对象专业与岗位种类采用同样的调查试题。

第三部分参加法律知识学习培训情况,以一年内参加培训频次为调查内容,主要分为一年一次、一年两次、一年三次及从未参加4个等级。

1.2.2 为问卷条目赋值

采用李克特量表(Likert scale) 5级计分制对第二部分的每个条目赋值,根据1为完全不同意(完全不了解),2 为不同意(不了解),3 为不确定(一般了解),4 为同意(了解),5 为完全同意(非常了解)的赋值原则,每个条目分别赋值为2分、4分、6分、8分、10分,得分越高说明对相关法律法规越熟悉,法律意识更强,得分越低说明对相关法律法规越不了解,法律意识欠佳。

1.3 问卷质量控制

问卷调查全过程均严格执行质量控制,在问卷设计时,首先查询和参考了大量国内外相关文献,并通过头脑风暴和专家咨询对问卷进行了反复修订;开展了前期预调查;对所有调查人员开展了同质化培训。

通过问卷星编辑电子调查问卷,在取得被调查医院同意并提供相关人员的手机号码后,由调查人员将电子问卷、调查目的、内容及指导语发送至调查对象。在问卷前言部分说明研究目的、自愿性、资料的保密性并解释医务人员法律意识含义,经医务人员同意后匿名填写问卷,填写时间5～10 min,所有选项填完方可提交问卷,每个IP地址只能提交1次,均选相同序号答案视为无效问卷。同时,对问卷结果进行统一验收并采用双人录入,确保问卷结果的严谨性与可信度。

1.4 效度分析

通过SPSS 23.0软件的“因子分析”功能检验调查问卷的效度,检验结果:本调查问卷的KMO 值为0.852,表明具有较高的有效性,适合作为因子进行分析。

1.5 统计学处理

以医务人员法律意识为因变量,以个人年龄、工作年限、职称、职务、学历、岗位类别、所处医疗机构的性质、级别、类别、法律学习培训频次为自变量,建立多元线性回归分析模型,验证及明确自变量对因变量的影响。以初期调查数据为基础,通过EXCEL等软件对数据进行整理与统计;通过SPSS 23.0 软件分析数据;采用多元线性回归模型分析法验证自变量调查对象因素对因变量法律意识的影响,并分析其相关性。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

从调查样本的个人要素看,35岁以下人数占比较大,占55.99%;工作年限分布比较均匀;初级职称和中级职称占比较大,分别是44.05%、32.22%;大专及以下占比32.85%,本科占比52.09%,硕士占比14.47%,博士占比0.59%;在岗位类别中,护士、医生占比较大,分别是41.48%、28.55%。担任职务的(包括科主任、副主任、护士长、质控员)占18.21%。从所处的医疗机构看,公立医院人员居多,占比57.06%,三、二、一级约各占30%;综合医院人员居多,占比61.59%。从参加法律知识培训学习的频次看,一年一次的占44.40%,一年两次的占25.00%,一年三次及以上的占22.04%(见表1)。

表1 调查对象基本情况及得分情况

2.2 医务人员法律态度与法律知识测试得分情况

2.2.1 得分总体情况

根据问卷调查情况分析来看,医务人员法律知识测试平均分为(63.74±8.065)分,仅达到及格线水平,其中60分以下1055人,占比41.60%,60分以上1481人,占比58.4%,其中85分及以上的仅116人,占比4.57%。各群体及人员类别得分(见表1)。

2.2.2 法律意识问卷条目得分情况

如前所述,各条目均采用李克特量表(Likert scale) 5级计分制进行赋值,每题得分2-10分,满分100分。条目得分结果:“法律法规对医疗临床、护理工作的指导作用”均分为7.15±2.32分,“法律法规对医务人员合法权益的保障作用”为6.82±2.19。在对法律法规知识的测试题中,通过计数占总样本量的比例分析得出:医务人员对宪法、民法、刑法等国家主体法律的了解程度得分未达及格线;对卫生健康相关法律、法规及部门规章等的了解程度得分仅在及格线之上;在针对诊疗过程中容易忽视的对患者知情同意、诊疗方案及风险告知、隐私保护等的案例选题中,均分超过及格线(得分率≧60%),但各题完全同意(非常了解)的调查对象均不超过20%。在对待学习法律法规的态度上,有4.46%的医务人员认为完全没有必要全面掌握法律法规知识,15.7%以上的调查对象对卫生健康法律、行政法规、部门规章及规范性文件完全不了解。(具体得分和计数情况详见表2)

表2 各条目得分及样本计数结果统计

2.3 调查对象参加法律知识学习培训情况得分情况

调查对象参加法律知识学习培训得分随学习频次的增加而增加(见表3)。

表3 调查对象参加法律法规学习培训频次情况

2.4 医务人员法律意识影响因素分析

以医务人员学历、工作年限、职称、年龄、职务,岗位类别、所在医疗机构的性质、级别、类别以及参加法律法规培训学习的频次等作为自变量,医务人员法律意识涉及的法律态度和法律知识测试得分为因变量,建立多元线性回归分析模型,开展多元线性回归分析,验证及明确自变量对因变量的影响。

结果显示学历、职称、职务、岗位类别、参加法律法规培训学习频次、医疗机构类别对医务人员的法律法规等知识的了解程度差异有统计学意义(P<0.05),是医务人员法律意识的影响因素(见表4)。

表4 重庆市渝北区医务人员法律意识影响因素多元线性回归分析

3 讨论

医务人员的法律意识与我国医疗卫生事业发展息息相关,更是各医疗机构医务人员职业素养和医院管理水平的切实体现[9]。动态实时了解医务人员的法律意识现状,明确当前医务人员的法律意识情况是调整管理策略,提升医务人员法律素养的前提和基础[10]。本研究通过调查分析,对当前医务人员的法律意识现状、特点以及存在问题的影响因素有了系统和深入的了解。

3.1 医务人员法律意识现状

3.1.1 医务人员对现行法律具有一定的正确评价

从调查问卷第二部分医务人员法律意识测试条目得分可知,“法律法规对医疗临床、护理工作的指导作用”均分为7.15±2.32分,“法律法规对医务人员合法权益的保障作用”均分为6.82±2.19;在法律法规知识的测试题中,对宪法、民法、刑法等国家主体大法的了解得分未达到及格线,对医疗卫生健康法律、法规及部门规章等的了解得分均在及格线之上,在针对诊疗过程中容易忽视的患者知情同意、诊疗方案及风险告知、隐私保护等的案例选题中,平均得分均超过及格线(得分率≧60%)。这一结果得益于党的十八届四中全会提出以来,尤其是习近平总书记在党的二十大报告中强调,坚持全面依法治国,推进法治中国建设战略,国家出台的系列依法治国的重大举措和修订的法律、法规对广大民众和医务人员的影响;也得益于医疗行业管理标准的导向——在医疗卫生事业高质量发展举措施之一的等级医院评审中,在国家卫生健康委正式批准实施的三级综合医院评审标准(2020版)中,把依法设置、依法执业、依法管理作为评审前置条件,设立11个条款,涉及卫生健康法律、医疗行政法规、卫生管理部门规章21个,规定如有一项违法,医院等级评审一票否决,从很大程度上促进了医疗机构及其工作人员对法律、法规的高度重视和学法、用法的积极性。

3.1.2 医务人员法律意识整体水平偏低

本调查结果显示,医务人员法律知识知晓的测评总均分为(63.74±8.06)分,有41.60%的调查对象不及格,得分优秀(85分以上)的调查对象仅占4.57%;在对待学习法律法规的态度上有4.46%的医务人员认为完全没有必要全面掌握法律法规知识;19%的人员对宪法、民法、刑法的要点完全不了解,19%的调查对象对卫生健康方面的法律完全不了解,15.9%的调查对象对卫生健康方面的行政法规完全不了解,15.7%的调查对象对卫生健康部门规章及规范性文件等医务人员必知必会的法律规定完全不清楚;在针对诊疗过程中容易忽视的患者知情同意、诊疗方案及风险告知、隐私保护等的案例选题中,各题完全同意(非常了解)的调查对象均不超过20%。对医疗实践活动中可能遇到的模棱两可的涉法问题,43%的医务人员无清晰判断,如对“在开展较小的有创操作如拔牙前是否需要签署知情同意书”条目的回答中,43%的人员认为需要视情况而定,5.75%认为可签可不签,16.03%不了解,15.47%认为不需要签。这一结果表明,医护人员的法律意识水平整体偏低,这一结果与2016年至2020年国内不同地区有关医护人员法律意识的研究结果基本一致[11-13],学者陈素凤等[13]通过对齐齐哈尔市执业医师的卫生法律法规知识认知的研究也发现,执业医师的卫生法律法规知识认知水平不高。时间跨度近5年,但医护人员对岗位必知必会的法律法规知识的认知程度却没有得到明显的提升,该结果可能是多年来各医疗机构医患关系持续紧张[14,15],恶性事件频发的重要原因之一。

3.2 医务人员法律意识的影响因素

本次调查统计分析显示,调查对象的年龄、工作年限、所处医疗机构性质等对法律意识程度差异无统计学意义(P>0.05),不会影响其对医务人员对相关卫生法律法规的了解程度,其他地区医疗机构的调查也印证了这一结果[16],而学历、职称、职务、岗位类别、参加法律法规培训学习频次、医疗机构类别、级别等自变量因素对医务人员法律意识的影响具有显著统计学意义(P<0.05)。

3.2.1 学历、职称、职务、岗位(职业)类别对医务人员法律意识有显著影响

本研究多元线性回归模型分析显示,学历、职称、岗位(职业)、是否担任职务是医务人员法律意识的主要影响因素,且具有统计学意义(P<0.05)。通过对比分析发现,医务人员学历层次越高、职称级别越高,法律意识得分越高,担任了行政职务的人员相比一般职工得分更高,法律意识更强;在岗位类别上医生得分最高,其次分别是医技人员、医务管理人员、护士及医院其他管理人员。学历、职称越高,医师和是否担任行政职务得分高的原因,应该是与个体的法律法规态度和所处的社会环境有关。

学历越高的医务人员,对知识的渴求度也更高,其法律信仰更容易树立,且对法律理论知识接收能力更强、故而对法律知识的掌握程度也更好。此类人员掌握相关法律知识可能需要的时间精力可能会相应少一些,但需要更多的符合自身工作特点的法律培训机会。职称、职务越高的医务人员,其工作经验越丰富,接触到的法律法规相关问题相对也更多,工作中需求多,其对法律法规知识渴求度也更高,会促使他们去了解和掌握相关法律知识,但是学习法律的渠道是否畅通,是否有更多的时间和机会学习对其法律意识都有直接的影响。从岗位类别分析,医师对法律知识的掌握较其他岗位类别人员更好一些。医师在医疗活动中与患者及其家属发生直接联系和接触,产生医患纠纷的几率更高,在处理相关问题过程中,需要更多的法律知识作为支撑,因此学习法律法规的主动性更强也更迫切,实践应用也更多,同时医生相对其他岗位学历普遍较高,因此对法律法规接收能力也较强,但医师在工作过程中,不仅专业方面需要法律支持,在与病人及家属相处的各类事件中也需要法律支持,其所需法律知识的范围较其他专业也会更加广泛。

3.2.2 医务人员态度和参加培训频次对法律意识有显著影响

本次调查结果显示,医务人员对待法律法规知识的态度和参加培训学习的频次对其法律知识知晓情况有显著影响(P<0.05),这与国内相关研究结果一致[16],这说明学习相关法律法规知识的主观意愿与其掌握水平之间存在关联性,在学习意愿较强时,其学习的内驱动力越足,学习效果就越好,对相关知识的掌握程度也相对较高。从参加法律法规培训情况来看,参加法律法规培训次数越多的医务人员,其对法律法规的知晓率也越高。因此,参加学习和培训是获得法律知识的重要路径之一。

3.2.3 医院类别、级别对医务人员的法律知识知晓率存在明显差异

本次调查结果还显示,医务人员所在医疗机构的类别、级别对医务人员的法律知识知晓度有显著影响(P<0.05)。从医务人员所在医疗机构的类别和级别上看,综合医院医务人员法律知识的知晓率比专科医院医务人员更高。主要原因可能在于:首先,从2020年起,在综合医院的国家等级评审标准中,把依法设置、依法执业、依法管理作为医院等级评审的前置要求和首要条件,强化了医疗卫生主管部门对综合医院的法治和规范性监管,促进了综合医疗机构对国家和医疗卫生法律、法规、规范性要求的培训、执行、落实的高度重视;其次,综合医院涉及的临床专业更多,面临的法律风险和法律问题更多也更复杂,医务人员所接触的法律法规知识更加全面和系统,在法律知识知晓水平会比专科医院医务人员更高;同时,三级医院与二级和社区中心、乡镇卫生医院医务人员在学历、职称和接受法律知识培训等方面存在的差距,是社会环境、地理位置、机构文化等多方面原因形成的,也是客观存在的。

3.3 提高医务人员法律意识的对策建议

通过上述调研分析,我们注意到对医务人员有效影响自变量因素中,一部分因素可以通过发挥个人主观能动性在较短的时间发生改变,而另外一些自变量因素,如学历、职称层次不高,没有行政职务的一般人员等,则需要通过相关部门、单位给予医务人员外在的、长期有效的的组织和培训,对其进行改变。因此建议卫生行业主管部门从政策层面,医学院校从教育源头、医疗机构从领导班子、制度体系、法治文化建设等全方位强化医务人员的法律意识,提高医务人员队伍的整体素质。

3.3.1 拓展医务人员法律意识培养的保障渠道

从政策层面保障。卫生行政主管部门把对医务人员法律意识的培养纳入“健康中国战略”内容,出台法治医院建设和促进提高医务人员法律意识的政策规定。如加强对各级医疗机构定期开展法治建设和法律教育情况的考核。把法治融入医院领导班子和医务人员的日常行为管理之中,一是要求医院领导班子增强医院党政领导的法治思维和能力,明确医院党政主要负责人为医院治建设第一责任人,完善医院法治建设领导小组和组织机构,配备法治建设专兼职人员,把法治建设工作纳入各单位年度目标考核之中。二是要求院级领导干部带头学法用法,班子成员每年集体学习宪法等主体法和卫生健康法律法规,并在党政会议上专题研究法治与制度建设工作。同时,把医务人员参加法律知识学习纳入年度继续教育考核内容;在医务人员职称晋升和任职考核政策中加入对自身岗位相关的法律法规知识掌握的内容等等,以强化医务人员的法律意识。

从教育源头保障。对医务人员法律意识的培养应从医学生抓起,医学院校应从学生时期起塑造和培养医学生的法律意识,应把提高法律意识纳入医学生培养体系。根据本研究调查情况,在思政课程中着重加入与法治建设、医疗纠纷处理、病案管理、医师法等医疗卫生相关的法律法规和诊疗规范等内容,并进行法律法规课程的考核。从医学生进校园开始,就让其接受与医疗相关法学知识与法律意识的专项培养。

从制度体系法治文化保障。医疗机构应建立依法决策、合法性审核、依法管理、依法执业等医院法治制度,建立案件评析制度,完善医院法治建设工作制度。通过完善各项制度和工作机制,把法治融入医院管理运行的全过程,不断提高医院依法决策、依法管理、依法运行的能力和水平。更应进一步健全医务人员法律法规培训考核制度,开展多渠道、内容丰富、形式新颖的法律法规知识宣传、教育和培训,并强化医务人员的法律法规知识考核,根据考核结果,动态调整培训内容。同时,利用现代化手段和丰富多样的形式:如:用便捷的手机推送法律知识;进行可视化模型宣传、实施法治宣讲志愿服务、定期开展法治专题讲座;如重庆市渝北区人民医院常规开展的让“公共法律服务工作室”进医院,为医务人员和患者提供公益法律服务、进行法治案例教学、“模拟法庭”、微视频、分期分批组织医务人员旁听法院对医疗纠纷案件的审理、建立法律法规科普基地、与西南政法大学法学院校合作,共建共享法学院校的法律优质资源等等,强化了对医务人员的法律法规知识宣传、教育,加强了法治信息的传递,激发了医务人员对法律法规学习的主动性和积极性,初步形成了法规学习人人参与、法律知识和行为考核人人达标,学法、守法、用法蔚然成风的良好文化氛围,为提高医务人员法律意识水平,和谐医医患关系和医院事业的健康发展,起到了积极的促进作用。

3.3.2 对医务人员分层、分级、分类培训,重视重点人群的强化教育

根据调研结果影响因素分析,针对不同学历、不同职务、不同岗位、不同类别、级别机构的医务人员,对其进行分层、分级、分类,每年进行不同频次,不同内容、不同形式、结合不同案例的法律培训。例如,对临床一线医护人员侧重患者告知、隐私保护、医疗纠纷及病案管理书写法规等培训,对职能部门负责人,则开展更加全面、频次更高的各类法律法规培训。从教育培训的重点对象上,尤其要重视对学历、职称层次不高,没有行政职务,但又是临床一线主力的一般人员的强化培训,把法律法规知识纳入新进员工岗前培训和医务人员年度“三基”培训考核内容。从而形成更加积极学法的良性循环,培养医务人员自觉运用法治思维和法治方式处理和解决医疗和医患问题的习惯,形成广大医务人员依法执业、遇事找法、解决问题找法、化解医患矛盾、医患纠纷靠法的良好氛围,助力实现降低医疗纠纷,用法律保护各类医务工作者,让各类医务人员深切感受到法律知识的强大作用,最终促进医疗卫生事业健康发展,赋能健康中国战略的落地实施。