前方腹直肌外侧入路在儿童髋臼骨折治疗中的应用及临床疗效分析

叶书熙，杨晓东，李涛，麦奇光，王华，樊仕才*

1.赣州市人民医院骨科，赣州 341000； 2.广州市花都区人民医院骨科，广州 510800；3.南方医科大学第三附属医院骨科医学中心创伤骨科，广州 510630

儿童骨盆骨膜较厚，软骨组织多，骶髂关节、耻骨联合及髋臼Y 形软骨较为坚韧，因此儿童骨盆比成人具有更大的弹性及延展性，能够吸收更大的暴力能量而不至于骨折[1]，故而儿童骨盆髋臼骨折较少见，即使发生骨折，其程度也较轻，很少需要手术治疗。儿童髋臼骨折占每年骨折量的1/10 万[2]，需要手术治疗者仅占儿童髋臼骨折的1～2%，其中以后壁骨折最为常见[3]，其次为伴有Y 形软骨损伤的横行骨折，髋臼双柱骨折更为罕见[4,5]。文献中关于儿童髋臼骨折的详细手术方法报道较少[6-11]，治疗方法无统一的诊疗规范，根据不同骨折的类型，前方改良Stoppa 入路、髂腹股沟入路与后方K-L 入路都曾有报道应用于儿童髋臼骨折的治疗[12-14]。但由于儿童骨折的特殊性，更加微创、安全且能充分显露并良好复位的入路一直是创伤外科医师追求探索的热点之一。

本文报道4 例复杂儿童髋臼骨折病例，均是涉及到髋臼Y 形软骨损伤，具有手术指征，分享采用腹直肌外侧入路（lateral-rectus approach，LRA）治疗儿童髋臼骨折的临床疗效，并探讨儿童髋臼骨折特点、手术适应症、前方入路选择及LRA 在治疗儿童髋臼骨折应用中的优缺点进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月～2021 年12 月在南方医科大学第三附属医院创伤外科因髋臼骨折接受手术治疗的4 例患儿为研究对象，女性3 例，男性1 例，平均年龄12.5 岁(10～15 岁)，致伤原因：严重车祸伤3 例，高处坠落伤1 例，按照髋臼骨折Letournel-Judet 分型横形骨折1 例，双柱骨折2 例，前方伴后半横行骨折1 例，其中合并骶髂关节脱位2 例，合并骶骨骨折1 例，合并耻骨联合分离3 例，4 例患者均采用前方LRA 切开复位内固定治疗，所有患儿监护人均签署知情同意书；本研究已获得医院医学伦理委员会批准（伦理编号：20158006）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、体位及切口 气管插管全身麻醉，平卧位。均选择LRA 切口显露。

1.2.2 手术窗口显露、复位固定 通过LRA 中间窗进行显露；暴露坐骨大孔并后柱内侧缘，骨膜表面至坐骨棘，显露髋臼后柱内侧面；经内侧窗显露前柱；通过内侧窗、中间窗联动，结合下肢牵引，用骨膜剥离器推顶等方式复位髋臼前、后柱及方形区骨折，直视下见骨折解剖复位，于骨盆缘上方放置预弯好的钢板桥接固定，螺钉避免伤及Y 形软骨。牵引下肢见骶髂关节异常，透视下打入S1 骶髂螺钉导针，再通过LRA 内侧窗显露左侧耻骨结节，闭合复位耻骨联合分离，通过手指触摸耻骨联合后方，结合透视，打入耻骨联合螺钉导针，透视下见髋臼骨折复位良好，固定螺钉未伤及髋臼Y 形软骨、骶髂螺钉导针及耻骨联合导针位置满意后，拧入相应长度空心螺钉固定。

1.2.3 术后处理 术后复查骨盆X 线片及CT 三维扫描重建，了解骨折复位情况，术后第3 天开始主被动活动患侧下肢，视骨折复位、固定情况及合并伤恢复情况术后4～6 周扶拐部分负重下地。

1.2.4 术后随访及疗效评价标准 术后1、3、6、12 个月随访时摄骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位、骨盆入口位、骨盆出口位X 线（必要时复查CT 三维扫描重建）评价骨折愈合情况及髋关节功能，术后2 周内采用Matta 影像学评估标准[15]评估复位质量：骨折移位＜1 mm 为优，1～3 mm 为良，＞3 mm 为差。术后6 个月及末次随访采用Matta[15]改良的Merled’Aubigne-Postel评分系统对髋关节功能进行评价。该评分从疼痛、步行及运动幅度三方面进行评价，满分为18 分，其中18分为优，15～17 分为良，12～14 分为可，＜12 分为差。

2 结果

4 例患者均顺利完成手术，手术平均时间为(125.1±52.2) min，术中平均出血量为(225.7±92.0) ml，伤口术后7～9 d 拆线，均一期愈合。

患者均获得随访，术后随访24～72 个月。术后X线片及CT 扫描均显示髋臼骨折复位良好，髋臼形态结构正常，无骨折复位丢失，按照Matta 影像学评估标准，均达到解剖复位，优良率为100%。术后6 个月根据Matta 改良的Merled’Aubigne & Postel 评分系统评价髋关节功能，优4 例，优良率为100%。

患者术后伤口均未出现感染、脂肪液化等伤口产发症，随访24～72 个月未出现腹直肌功能障碍患者，无骨折不愈合发生，无髋臼发育畸形、双下肢不等长、髋关节疼痛等不适，均正常返校生活，无任何明显不适，骨折愈合后均予以取出骨折内固定物。典型病例图片见图1、图2。

图1 病例1，女性，10 岁，左侧髋臼骨折（Judet-Letournel 分型 横形骨折）；骨盆骨折（Tile 分型B2）；骶骨骨折（Denis Ⅱ型）；耻骨联合分离；左股骨粗隆间骨折。A-D：术前X 线及CT 检查E：术中透视下置入骶髂拉力螺钉F：内固定置入后透视X 线；G-I：术后随访复查X 线及CT 提示骨折已愈合J-K：术后拆除内固定后切口照及X 线图片Fig.1 Case 1, a 10-year-old female with left acetabular fracture (Judet-Letournel transverse fracture); Pelvic fracture (Tile type B2); Sacral fracture (Denis Ⅱtype); Symphysis pubis dissociation; Left intertrochanteric fracture.A-D：Preoperative X-ray films and CT examination; E：Intraoperative sacroiliac lag screw implanted under fluoroscopy; F：Fluoroscopy after implantation of internal fixation; G-I：Postoperative follow-up X-ray films and CT showed that the fracture had healed; J-K：Postoperative incision and X-ray images after removal of internal fixation

图2 病例2，女性，13 岁，左侧髋臼骨折（Judet-Letournel 分型 双柱骨折）；骨盆骨折（Tile 分型B2）；左骶髂关节脱位；耻骨联合分离A-C：术前CT 及CTA 检查 D-F：术后复查X 线及CT 检查提示骨折对位对线可，内固定位置佳 G-I：术后半年复查骨折基本愈合，髋臼无发育不良J：术后拆除内固定后X 线图片Fig.2 Case 2, a 13-year-old female with left acetabular fracture (Judet-Letournel type double column fracture); Pelvic fracture (Tile type B2); Dislocation of the left sacroiliac joint; Symphysis pubis diastasis A-C：Preoperative CT examination and CTA examination; D-F：Postoperative X-ray and CT examination indicated that the fracture alignment was OK and the internal fixation position was good; G-I：The fracture was basically healed half a year after operation, acetabulum no dysplasia; J: Postoperative X-ray film after removal of internal fixation

3 讨论

儿童髋臼骨折多发生于高能量损伤，一项24 年的研究中，29 例儿童髋臼骨折中21 例为车祸伤，8 例为高处坠落伤[16]，本组4 例均为高能量损伤所致，3 例车祸伤，1 例高处坠落伤。部分报道儿童髋臼骨折患者中57%合并骨盆环的损伤[17,18]，笔者认为排除髋臼后壁骨折后，儿童髋臼骨折合并骨盆环损伤比例将更高，本组4 例均合并骨盆环的损伤。儿童髋臼骨折中最严重的是并发髋臼Y 形软骨的损伤，髋臼的Y 形软骨或生长板通常在12～14 岁之间关闭，部分文献认为儿童髋臼软骨损伤的预后最重要的影响因素是发生事故时的年龄，如果患者小于10 岁，损伤的风险更高，预后更差[19]。目前儿童髋臼骨折无特定的分型，最佳分型应包括骨折所致髋臼形态改变及软骨损伤两方面，故目前可综合Bucholz 提出的Y形软骨损伤的分型[20]及Letournel 分型[21]进行描述[22]。儿童髋臼骨折的治疗方案取决于患儿年龄、骨折类型与骨折移位程度、伴随损伤的严重性及全身情况等，非手术治疗的适应证为非移位性骨折、发生在非负重区的骨折等。非手术治疗方法包括卧床休息、4 周～8 周骨牵引等，以往对于儿童髋臼骨折更多以非手术治疗方法为主，但有回顾性分析研究发现[23-25]，累及发育未成熟的Y 形软骨的移位性髋臼骨折日后会引致髋臼发育障碍，形成髋臼发育不良或髋臼发育不对称；移位明显的髋臼骨折还会导致股骨头缺血性坏死，因而保守治疗效果并不理想。切开复位内固定的目的主要是重建髋臼腔的解剖结构，建立一个稳定的髋部，防治退行性改变的发展，切开复位内固定的手术指征包括[16,26]：髋臼骨折移位＞2 mm、骨折累及关节面或Y形软骨且移位＞2 mm。如治疗不当，虽儿童中不太可能发生过早的关节炎，但有可能创伤性发育不良或其他骨骼生长异常，会在年轻成人时发展为早期创伤后关节炎。

儿童髋臼骨折的临床治疗效果与原始损伤程度、骨折复位程度成正比，手术治疗能达到骨折解剖复位、坚强固定，有利于术后尽早地开展关节功能康复训练。手术入路的选择取决于骨折类型及局部软组织条件，前方手术入路选择为：前方多选择髂腹股沟入路或改良Stoppa 入路，后方多选择Kocher-Langenbeck 入路。笔者认为，对于需前入路进行手术儿童髋臼骨折，选择标准髂腹股沟入路创伤较大，治疗后潜在并发症较多，微创手术更为合适，改良Stoppa 入路在治疗前移位明显的儿童髋臼骨折中创伤相对较小，是较好选择之一，但多数儿童髋臼骨折尤其是高能量损伤所致的前方移位明显的髋臼骨折常合并骶髂关节的损伤，而改良Stoppa 入路对于高位髋臼骨折及合并骶髂关节损伤患者无法进行显露复位，所以其在部分病例的应用中具有其明显的局限性。本组4 例患者，均合并同侧骶髂关节的损伤，选择LRA 进行治疗，具有以下优点[27-30]：相比前方髂腹股沟入路及改良Stoppa 入路，经LRA 对于前后双柱骨折端的显露更加充分，可直视下复位固定方形区骨折块，复位满意率更高。且术中无需扩大入路或联合入路进行骶髂关节周围显露，可在同一切口下对髋臼及骨盆环进行联动复位，提高复位效率，降低复位难度，节省手术时间，减少手术创伤，可有效降低围手术期并发症发生率。这些优势在儿童髋臼骨折治疗中尤为重要。

儿童髋臼骨折内固定物选择及放置应考虑到以下几方面：原则上内固定物应尽可能不影响髋臼软骨复合体，因儿童髋臼Y 形软骨的生长状态决定髋臼发育的高度和宽度，髋臼骨折可能损伤Y 形软骨骨骺，内固定物植入也可能造成Y 形软骨的破坏，造成髋臼发育不良和脱位；对于年幼的儿童，为了髋臼能够继续生长，笔者建议选择方便拆除的内固定物，并在骨折愈合后尽早拆除。本组例1 横行骨折采用钢板桥接固定，骨盆前环后环均采用空心钉固定，例2 双柱骨折前柱及方形区采用重建板固定，后柱及髂骨骨块及骨盆后环采用空心螺钉固定，均在腹直肌外侧切口显露下完成，且均在骨折愈合后拆除内固定。在随访中4 例均没有发现骶髂及Y 形软骨生长停止，临床和影像学随访显示，4 例患者达到解剖或接近解剖的复位，功能基本上完全恢复，无残余疼痛。因此我们认为，对于有手术指征的儿童髋臼骨折手术干预是必要的，可预防远期并发症的发生，基于已发表的成人类似损伤的结果[29-31]，我们将继续期待该4 例在疼痛、功能和髋关节的长期随访方面会有更优秀临床结果。目前儿童髋臼骨折治疗的方法仍存在争议，在本研究中笔者提供了一种有效可行的治疗方式，但本研究仍存在一定的局限性，值得大家探讨，第一限制是儿童髋臼骨折发生率极低，需前方入路治疗病例更少，因此我们的样本量较少；第二是对于骨骼未成熟的髋臼骨折术后随访时间应更加延长，但目前我们样本随访时间相对较短。我们在有限的样本量及随访时间的数据支撑下，取得了极好的临床结果和最低的并发症发生率，但其最终疗效需进一步扩展评估。