肺结节术前薄层CT征象及定量参数与术后病理对照研究

赵 蕾 马爱珍 史 展

河南科技大学第一附属医院影像中心 (河南 洛阳 471000)

肺癌是我国及全球范围内高发恶性肿瘤之一。近年来随着电子计算机断层扫描(CT)技术在肺部疾病筛查中的广泛应用，肺磨玻璃结节(GGO)愈加多见，尤其是2 cm以下结节及亚实性结节受到关注[1-2]。2011年肺腺癌国际多学科分类依据肺结节浸润程度进行分类[3]，并建议依据腺癌组织浸润性进行随访和治疗策略的制定，因此，在术前依据影像学技术进行准确诊断有重要临床意义。

微小或亚实性结节的术前诊断受检查技术及主观判断的影响。有学者推荐以结节最长径10 mm或8 mm作为区分浸润性腺癌的依据，但后续研究发现误诊和漏诊率仍然较高[4-5]。第八版肺癌TNM分类和临床分期系统指出，应当给予肺结节的实性成分直径纳入分期，与磨玻璃成分共同综合考虑[6]。微小结节一般处于肺癌早期阶段，传统的CT征象鉴别诊断仍较为困难。目前，关于薄层CT征象、定量参数与术后病理对照的研究较少，尤其是关于GGO实性成分相关薄层CT参数鲜有报道。本研究通过回顾本院收治的119例2 cm以下GGO及术后病理证实为肺腺癌患者的临床资料，分析其薄层CT征象及定量参数与术后病理组织亚型及浸润性的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2021年6月～2022年6月期间本院收治的2 cm以下肺结节且术后组织病理学证实为肺腺癌的119例患者的临床资料。本回顾性研究获得本院医学伦理委员会批准同意。

纳入标准：均接受薄层CT检查，肺结节直径在2 cm以下，提示磨玻璃影；术前影像学检查提示无淋巴结转移；术后组织病理学检查证实为肺腺癌；薄层CT检查时间在术前1个月内，选用术前最近一次的图像进行分析；影像学资料和临床资料完整。排除标准：合并其他部位原发性恶性肿瘤；既往接受肺癌相关放化疗者；合并严重高血压、全身性感染性疾病者；影像学图像不清晰者。

1.2 CT检查方法采用东芝320排扫描。仰卧位，头先入，深吸气屏气状态扫描。扫描参数：管电压/电流120kV/200mA，螺距0.984，准直器宽度0.625×64mm，旋转时间0.5s/r，FOV 50cm×50cm，重建层厚/重建间距均为0.625，标准算法重建。

1.3 图像分析图像传至后处理工作站(3D Slicer4.8.0)，对肺结节层面逐层进行感兴趣区(ROI)边缘勾画，标注结节位置、边界等信息，将结节各层面ROI融合为容积ROI(VOI)。所有CT图像由2名高年资影像科医师行独立分析，定性参数意见不同时，通过讨论达成一致，定量参数去两人测量的均值。CT征象包括有无毛刺征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征、空气支气管征，结节边缘是否分叶，形态是否为圆形，边缘是否清晰；定量参数包括结节长径(结节的最长直径)、实性成分长径、实性成分占比(实性成分长径与结节长径的比值)、结节CT值、周围肺组织CT值、GGO与周围肺组织CT比值。

1.4 术后病理判读及分组所有样本均为术中切除新鲜结节样本，进行常规石蜡包埋及HE染色，必要时进行免疫组织化学染色明确结果，检查结果由2名主治医师复检。依据相关标准进行T、N分期[6]及病理亚型分类、浸润程度判断[3]。病理亚型中，含实体亚型和微乳头样亚型的肺腺癌预后更差，纳入高危病理亚型组；浸润程度中，微浸润腺癌(MIA)虽有一定浸润性但预后相对较好，与原位腺癌(AIS)、不典型腺瘤增生(AAH)共同纳入无/微浸润腺癌组，浸润性腺癌(IAC)有较强浸润性，单独分组。

1.5 统计学分析将SPSS 20.0软件进行统计学检验，分别以“(±s)”表示正态分布计量资料，进行t检验；用“例”或“%”表示计数资料，进行χ2检验；绘制受试者工作特征曲线(ROC)评估诊断效能，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前薄层CT征象、定量参数及临床基线资料本次共纳入119例患者(119枚结节)，其中男33例，女86例；年龄32～71岁，平均(53.80±10.24)岁；有吸烟史者10例；结节肺部位置：左上37例、左下14例、右上51例、右中6例、右下11例；纯磨玻璃结节42例，部分实性结节77例。

2.2 术后病理检查结果119枚GGO术后病理检查结果，① T分期：pTis 8例(6.72%)、PT1mi 27例(22.69%)、pT1a 31例(26.05%)、pT1b 41例(34.45%)、pT2 12例(10.08%)；② N分期：1例(0.84%)淋巴结转移，其余均未出现转移；③病理亚型：附壁型13例(10.92%)、腺泡型79例(66.39%)、乳头型例10(8.40%)、黏液腺癌2例(1.68%)、未分类1例(0.84%)，高危病理亚型14例(11.76%，含实体亚型8例、含微乳头亚型6例)。

2.3 不同组织学亚型GGO薄层CT定量参数比较高危病理亚型患者实性结节成分长径大于其他亚型，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同组织学亚型GGO薄层CT定量参数比较

2.4 不同浸润程度GGO薄层CT征象及定量参数比较浸润性腺癌CT征象中毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征占比高于无/微浸润腺癌(P<0.05)，浸润性腺癌薄层CT定量参数中结节长径、实性成分长径、实性成分占比、结节CT值、GGO与周围肺组织CT比值均大于无/微浸润腺癌(P<0.05)。见表2。

表2 不同浸润程度GGO薄层CT征象及定量参数比较

2.5 浸润性腺癌的ROC诊断结果绘制ROC曲线分析显示，薄层CT定量参数中结节长径[AUC(95%CI)=0.697(0.631～0.758)]、实性成分长径[AUC(95%CI)=0.837(0.781～0.884)]、实性成分占比[AUC(95%CI)=0.731(0.653～0.809)]、结节CT值[AUC(95%CI)=0.823(0.766～0.872)]、GGO与周围肺组织CT比值[AUC(95%CI)=0.746(0.668～0.824)]作为连续变量对浸润性肺癌均有较好的诊断价值(P<0.05)。见表3和图1。

图1 定量参数诊断浸润性腺癌的ROC曲线图

表3 定量参数对浸润性腺癌的ROC诊断结果

3 讨 论

肺癌的发病率及病死率常年居于我国恶性肿瘤的前列[7]。早期肺癌临床症状缺乏特异性，导致多数患者确诊时已处于晚期，生存预后差。随着医学影像学技术的不断发展及人们对肿瘤警惕性增强，临床中GGO检出率不断提高，临床专家认为，依据影像学技术对GGO病理亚型进行诊断，有利于选择合适治疗策略[8]。既往研究多依据CT形态学特征及结节CT值进行鉴别诊断，但对于微小结节及压实性结节的诊断准确率仍不理想，需要寻找更为可靠的影像学参数协助诊断[9]。

本研究中119枚磨玻璃结节术后病理检出高危病理亚型14例，其他亚型105例，采用薄层CT检查结果显示，高危病理亚型患者实性结节成分长径大于其他亚型，而两组结节长径、实性成分占比、结节CT值、GGO与周围肺组织CT比值无差异，提示肺结节术前薄层CT实性结节成分长径在不同亚型肺腺癌患者中存在差异。有报道发现，不同生长亚型肺腺癌预后不同，其中含实体亚型和微乳头亚型的腺癌临床转归最差，附壁型转归较好，其余亚型转归处于两者之间[10]。因此术前阶段结合影像学判断有无存在高危病理亚型腺癌有对选择合适术士治疗有重要意义。游杰等[11]应用CT三维重建参数鉴别肺腺癌高危亚型具有一定临床指导价值。肖寿勇等[12]应用高分辨率CT分析不同亚型IAC患者，结果显示实性成分占比0.5以上时术后高危病理亚型风险较高。本研究经分析发现，薄层CT实性结节成分长径在不同亚型GGO中存在差异(P=0.025)，但临床诊断效能仍然较低。

本研究术后病理检出无/微浸润腺癌35例，浸润性腺癌84例，采用薄层CT检查结果显示，浸润性腺癌与无/微浸润腺癌患者在毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、结节长径、实性成分长径、实性成分占比、结节CT值、GGO与周围肺组织CT比值方面存在差异，说明不同浸润程度GGO术前CT征象及多项薄层CT定量参数存在差异。纯GGO在CT上显示雾状密度增高影，混合磨玻璃结节实性成分CT显示密度低于同层面血管，其实性成分多由几个小浸润灶融合而成。浸润性腺癌往往侵袭性更强，会对肺内血管、脏层胸膜造成损伤，癌细胞侵袭形成血管集束征和胸膜凹陷征[13]。Okada等[14]研究显示，纯实体肺癌与部分实体瘤肺癌患者中分别有17.6%和5.5%的患者CT提示存在脏层胸膜侵犯，前者预后更差。一项回顾性研究指出[15]，亚实性GGO患者生存期明显较实体瘤延长，GGO中的实性成分占比较小可能提示更好的预后，说明实性成分相关参数对评估结节侵袭性和预后有重要意义。进一步绘制ROC曲线分析显示，多项定量参数：结节长径(AUC=0.697)、实性成分长径(AUC=0.837)、实性成分占比(AUC=0.731)、结节CT值(AUC=0.823)、GGO与周围肺组织CT比值(AUC=0.746)对浸润性肺癌均有较好的诊断价值，其中实性成分长径具有最佳诊断价值。本次研究由于样本量限制及回顾性研究可能是数据出现偏倚，仍需要进一步进行大样本前瞻性研究及并进行多因素校正，对实性成分长径的诊断效能进行验证。

综上所述，肺结节术前薄层CT征象及定量参数在不同浸润程度肺腺癌患者中存在差异，且术前结节长径、实性成分长径和占比、结节CT值、GGO与周围肺组织CT比值对病理组织浸润性有较好的诊断价值，对肺结节术前评估组织浸润性有一定参考价值，但仍需前瞻性大样本临床研究验证。