小剂量艾司氯胺酮对不同靶浓度瑞芬太尼术后痛觉敏化的预防效应

王嘉炜,纪宏新,黄 静,高 军

(深圳市龙岗区人民医院 香港中文大学(深圳)附属第二医院麻醉科,广东 深圳 518172)

麻醉是临床手术治疗必须实施的措施,通过麻醉药物对人的中枢神经和(或)周围神经系统起到抑制作用,这种功能抑制属于可逆性的,目的是使人的痛觉丧失[1]。据调查显示,多数患者在手术中会接受瑞芬太尼,由于瑞芬太尼起效快和维持时间短的特点,常被用于术中麻醉维持[2]。瑞芬太尼是一种常用的麻醉药物,具有麻醉效果快的特点,但其持续时间较短,需持续用药才可以持续发挥麻醉效果[3]。瑞芬太尼的副作用为恶心、心动过缓等。相关研究认为:瑞芬太尼长时间、大剂量的应用,很容易产生痛觉敏化表现[4]。痛觉敏化是神经系统致敏的结果,其机制非常复杂,可能与下行易化系统、内源性神经肽的产生和释放、中枢谷氨酸能系统的激活和遗传因素有关[5]。痛觉敏化的发生是患者术后诱发恶性心血管事件主要原因,严重影响到患者预后,因此避免瑞芬太尼术后痛觉敏化显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1一般资料:以随机抽样法为分组依据,将本院抽取的120例全身麻醉择期手术患者分为研究1组(诱导及维持瑞芬太尼靶浓度2 ng/ml)、研究2组(靶浓度4 ng/ml)、研究3组(靶浓度6 ng/ml)各40例,均于2020年1月～2021年1月期间在本院接受治疗,本次研究经伦理委员会审核通过(批准文号:IRB-2020-019)。纳入标准:①ASAⅠ或Ⅱ级;②未对本文药物过敏;③所有患者均符合手术指征;④病历资料完整,中途未退出者。排除标准:①严重心肺功能疾患以及肝肾功能异常;②伴有不同程度认知障碍者;③对本文药物过敏者;④精神认知功能异常者。患者知情同意,本次研究经过本院医学伦理委员会同意。各组基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 一般资料对比

1.2方法:麻醉诱导前30 min静脉注射艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号:国药准字H20193336,规格:2 ml∶50 mg)0.25 mg/kg,连接麻醉深度监测(BIS)闭环靶控仪(BCP-100),采用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,批号:国药准字H20031037;规格:2 ml∶2 mg)0.05 mg/kg和舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批号:国药准字H 20054171;规格:1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg进行麻醉诱导,同时丙泊酚血浆靶浓度4 μg/ml,研究1组、研究2组、研究3组瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批号:国药准字H20030197;规格:1 mg/支)血浆靶浓度分别为2 ng/ml、4 ng/ml、6 ng/ml,当BIS降至75以下时开启丙泊酚闭环模式,患者意识消失后给予上海恒瑞医药有限公司提供的阿曲库铵(批号:国药准字H20061298;规格:25 mg/支)0.2 mg/kg,3 min后行气管插管。丙泊酚和瑞芬太尼TCI维持至手术结束。

1.3观察指标:①选择三组研究对象的麻醉药效持续时间、麻醉后睁眼反射恢复时间、术后拔管时间等三项内容作为观察指标。②监测并记录患者血压和心率:其中T0表示诱导,T1表示插管即刻,T2表示切皮即刻,T3表示手术开始30 min,T4表示缝皮,T5表示手术结束,记录T0～T5各时间点患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、BIS,比较分析三组患者各时间点的心率、舒张压以及收缩压,以此评价三组患者应激反应情况。③记录与评定两组患者VRS评分:根据患者口述评定拔除气管时、拔除后15 min、半小时的疼痛情况[6]、VAS评分(根据视觉模拟评分法评定气管拔除后、2 h、4 h、8 h疼痛情况,分数越大,说明疼痛越剧烈)[7]。

1.4统计学处理:应用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1麻醉相关指标对比:研究3组在麻醉药效持续时间、麻醉后睁眼反射恢复时间、术后拔管时间均显著短于研究1组、研究2组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 各组麻醉相关指标

2.2不同时间段的MAP、HR、BIS值对比:T2、T4、T5时研究2组的BIS值显著高于研究1组、研究2组,差异有统计学意义(P<0.05),T1、T4时研究1组的HR显著高于研究2组、研究3组,差异有统计学意义(P<0.05),T1、T3、T4时研究1组的MAP显著高于研究2组、研究3组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 不同时间段的MAP、HR、BIS值对比

2.3拔管时与拔管后VRS评分:拔管时研究对象的VRS评分对比差异无统计学意义(P>0.05),拔管15 min、拔管半小时后研究1组、研究2组VRS评分均低于研究3组,差异有统计学意义(P<0.05),且研究1组与研究2组之间差异无统计学意义(P>0.05),拔管2 h、4 h及8 h后研究1组、研究2组VAS评分均低于研究3组,差异有统计学意义(P<0.05),且研究1组与研究2组之间无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 拔管时与拔管后VRS、VAS评分分,n=40)

3 讨论

瑞芬太尼属于芬太尼类μ型阿片受体激动剂之一,药物剂量和镇痛效果有直接联系。此药可快速溶解于细胞组织与血液中,因此,可在较短时间内发挥药物效果,但持续时间相对较短,需持续用药才可以维持效果[8-9]。临床研究发现[10]:患者长时间、大剂量的应用此药后会产生痛觉敏化表现。临床对引发此种现象的原因还不清楚,认为瑞芬太尼借助和机体中的α-1-酸性糖蛋白结合,激活机体内的不同μ受体,达到麻醉效果,停止用药后,被激活μ受体再次恢复到麻醉前的状态,并将神经系统内的N-甲基-D-天冬氨酸受体激活,形成较多脊髓强啡肽,使机体对疼痛的敏感性明显增强有关[11-12]。

痛觉敏化主要有三个临床特征[13-14]:①外界刺激可增加的疼痛感觉;②疼痛强度随着时间的推移而增加;③疼痛可以扩散到其他区域,而不仅仅是最初的部位。痛觉敏化的特征性表现为痛阈或耐痛阈的降低。痛觉敏化可能与大剂量阿片类药物、长期使用和浓度突然变化有关。痛觉敏化可由临床常用的阿片类药物诱发。瑞芬太尼具有起效快、作用时间短的药动学特点,与其他阿片类药物相比,瑞芬太尼更容易被持续输注诱导。痛觉敏化一旦发生,其不仅会加重患者的疼痛感受,且还会使其产生一系列不良情绪,如失眠、焦虑、恐惧等,因而对其术后恢复存在不利影响[15-16]。而通过对患者于麻醉诱导前使用小剂量艾司氯胺酮,则可对其痛觉敏化予以有效预防。本文研究显示,表明小剂量艾司氯胺酮可在一定程度上有效预防痛觉敏化情况,其原因在于艾司氯胺酮通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体,增加脑源性神经营养性因子释放,具有非常高的亲和力,能够以缩短配体门控通道的开放频率、平均开放时间和降低电压为途径,发挥出拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体作用[17-18]。同时该药物可以对患者的脑干以及其周围系统产生兴奋作用,能够对痛觉冲动传导向患者新皮层和丘脑的过程起到阻断作用,在小剂量应用该药物情况下,能够有效提升患者的安全性,获取到显著的镇痛效果[19-20]。本研究还发现,针对不同靶浓度瑞芬太尼的患者,小剂量艾司氯胺酮对痛觉敏化的预防效应受到影响;本研究发现,6 ng/ml瑞芬太尼靶浓度对手术患者麻醉效果最好,可维持血流动力学稳定,但相比更低浓度的瑞芬太尼,6 ng/ml术后痛觉敏化更为明显,患者术后疼痛感相比2 ng/ml、4 ng/ml的患者更高,因此在手术剂量的选择上,应根据患者情况进行斟酌。

综上所述,小剂量艾司氯胺酮对瑞芬太尼术后痛觉敏化具有一定的预防效应,但随着瑞芬太尼浓度的提升,预防效应呈下降趋势。