食物素养评估工具的研究进展

孙庆祥,季红,徐真真,张文忠

(1.山东中医药大学 护理学院,山东 济南 250355;2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 护理部,山东 济南 250014)

据统计[1],2017年全球因不良饮食习惯造成的死亡人数为1100万,占全部死亡人数的20%。大量研究证明,饮食因素与高血压[2]、糖尿病[3]、冠心病[4]等慢性非传染性疾病的发生密切相关。食物素养由计划、选择、管理、准备食物所需的知识、技能和行为组成,可以影响人们的饮食习惯和饮食行为[5-6]。高水平的食物素养意味着个人拥有更好的食物相关知识与技能,更倾向于健康的饮食习惯和饮食行为[7-8];相反,个人食物素养水平低会导致错误的食物选择,对慢性病产生不利影响[9]。因此,早期、准确评估食物素养水平是医护人员纠正个人不良饮食习惯、开展饮食健康教育的前提。目前,国外关于食物素养的研究已较为完善,且已开发多种食物素养评估工具[10-11]。而国内对食物素养的研究尚处于起步阶段,尚缺乏基于我国文化和医疗背景的高质量评估工具。本文对食物素养的定义、评估工具进行综述,旨在为国内护理人员选择合适的工具及开展相关研究提供借鉴。

1 食物素养的概念

目前对食物素养尚无统一定义。Krause等[12]首次将食物素养定义为个人获得、解释和理解基本食物和营养信息以及使用这些信息促进健康的能力。Yoo等[13]基于Nutbeam健康素养概念,将食物素养进一步分为功能性素养、互动性素养和批判性素养。功能性食物素养是指获取和理解食物和营养信息的能力;互动性食物素养是指与他人交流、学习食物信息的能力;批判性食物素养是指判断食物质量、思考饮食行为影响因素以及思考食物选择对社会影响的能力。Park等[14]认为食物素养是计划、管理、选择、准备食物以满足自身需要的知识、技能和行为的集合。这是目前使用最广泛的定义,但该定义未考虑社会环境因素。Cullen等[15]在Vidgen的定义上进行补充,认为食物素养是一种考虑环境、社会、经济和文化因素,实现个人饮食健康的能力。这一定义将整个食物系统整合到食物素养的概念框架中,丰富了食物素养的内涵。综上所述,可将食物素养定义归纳为:实现健康饮食所需的各种知识、技能、行为与态度。

2 评估工具的研究进展

2.1 成人食物素养评估工具

2.1.1 自我感知食物素养量表(self-perceived food literacy scale,SPFLS) 该量表由Poelmn等[16]在2018年编制完成,以衡量成年人自我感知的食物素养水平,为自评问卷。包含烹饪技能、饮食抵抗力、健康饮食风格、自觉饮食、食物标签、饮食计划、健康饮食、食物储备等8个维度,29个条目,采用Likert 5级评分法,从“从不”到“总是”依次计1～5分,分数越高,表示个人食物素养水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.83,探索性因子分析提示,累计方差解释率为57%,验证性因子分析模型拟合度良好。其中健康饮食风格维度Cronbach’s α系数低于0.7。鉴于健康饮食风格维度Cronbach’s α系数较差,量表开发者指出健康饮食风格维度不可单独使用。目前,SPFLS已在西班牙[17]、巴西[18]、罗马尼亚[19]等多个国家人群中使用,显示出良好的信效度。SPFLS侧重于评估个人选择、烹饪、处置食物的能力,可以帮助护理人员发现个人饮食行为存在的问题,从而开展针对性的饮食教育,引导其形成健康饮食行为。但未涉及互动性食物素养和批判性食物素养的评估,具有一定局限性。

2.1.2 食物素养行为清单( food literacy behaviours checklist,FLBC) 该量表由Begley等[20]于2018年编制完成,用于评估低收入成年人群的食物素养水平,为自评问卷,包括计划和管理、食物准备、食物选择3个维度,共14个条目,由受测者自行填写。各条目采用Likert 4级评分法,从“从不”到“总是”分别计1～4分,该量表的Cronbach’s α系数为0.78。钱炜炜[21]对FLBC进行汉化,形成3个维度,15个条目的中文版居民食品素养问卷,并在550名扬州市常住居民进行验证,结果显示中文版居民食品素养问卷的Cronbach’s α系数为0.87,重测信度为0.95。FLBC可以帮助护理人员了解个人在食物选择、准备、烹饪过程中存在的问题。但该量表仅评估了基本的功能性食物素养,未涉及更高级的互动性食物素养和评判性食物素养,难以全面评估食物素养的基本属性。

2.1.3 食物素养工具(food literacy tool,FOODLIT-tool) 该量表由Rosas等[22]于2022年编制完成,旨在评估成年人的食物素养水平,为自评问卷。包括烹饪能力、生产和质量、选择和计划、环境安全、来源、决定因素、影响因素7个维度,共40个条目,其中前24个条目评估个人食物素养水平,采用Likert4级评分法,分数越高,表示受测者食物素养水平越高,后16个条目评估个人食物素养水平的影响因素。该量表的Cronbach’s α系数为0.83,结构效度良好。FOODLIT-tool不仅可以评估饮食卫生和安全知识,还可以帮助临床护理人员系统评估个人食物素养的影响因素,从而为食物素养干预方案的制定提供依据。但未报告量表重测信度,心理学测量指标有待完善。

2.1.4 简短食物素养问卷(short food literacy questionnaire,SFLQ) 该量表由瑞士学者Gréa等[23]基于健康素养模型编写完成,为自评问卷,主要用于评估成年人的食物素养水平,包含功能性食物素养、互动性食物素养、评判性食物素养3个维度,共12个条目。条目1、4、5、6、9、10、11、12采用Likert 4级评分法,从“强烈不同意/非常困难” 到“强烈同意/非常容易”依次计1～4分,条目2、3、8采用Likert 5级评分法,从“非常糟糕”到“非常好”依次记1～5分,分数越高,表示个人食物素养水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.81,重测信度为0.81。该量表已被应用于非酒精性脂肪肝患者[24]、慢性肾病患者[25],帮助临床医护人员快速了解该类患者的饮食行为,结果发现食物素养越高的患者,其饮食行为越健康。与其他工具相比,SFLQ涵盖功能性食物素养、互动性食物素养、评判性食物素养,侧重于评估个人对健康饮食信息的理解、搜索、判断能力,但量表评估内容未涉及个人食物选择对自身健康的影响。

2.2 儿童食物素养评估工具 鉴于儿童与成年人的饮食特点存在差异,采用成人食物素养评估工具可能难以真实、准确反映儿童食物素养水平,因此有学者开发了专门针对儿童的食物素养评估工具。

2.2.1 儿童食物素养评估工具(tool for food literacy assessment in children,TFLAC) 该量表是Amin等[26]在2018年编制而成,主要用于评估4～5年级儿童的食物素养水平,为自评问卷。包含食物系统知识、烹饪技能、烹饪知识、营养知识、饮食自我效能5个维度,共25个条目。题型分为判断题、连线题、排序题,答对记1分,答错记0分,总分范围0～40分,分数越高,表示儿童食物素养水平越高。该量表各维度的Cronbach’s α系数为0.63～0.98,重测信度为0.64～0.70。目前已经在英国、土耳其等国家儿童人群中应用[27],显示出良好的信效度。有研究[28]显示,儿童过多食用高热量食物,而较少食用水果和蔬菜,儿童饮食行为存在巨大风险。此外,儿童时期是养成饮食习惯的关键阶段[29],而TFLAC可以帮助护理人员及早识别存在不良饮食习惯的儿童,从而为其提供必要的健康教育,引导其形成健康的饮食习惯。但TFLAC有些条目内容(如烹饪技能、食品安全知识)过于超前,即使研究者进行解释,儿童可能也无法理解,未来可考虑对条目内容进行调整,以适用儿童思维水平。

2.2.2 学龄前儿童食物素养评估工具(pre-schoolers food literacy assessment tool,Preschool-FLAT) Preschool-FLAT由Tabacchi等[30]在2019年编制而成,为他评问卷。该量表主要用于评估3～6岁儿童食物、营养相关的知识和技能,包括食物与体重、食物与健康、食物与环境、常规饮食、膳食金字塔5个维度,共20个条目。测试开始前,评估者以讲故事的方式向儿童介绍研究的目的、主题。测试开始后,评估者提出问题和要求,问题以图片的形式呈现,儿童通过裁剪、粘贴、绘画的方式回答问题,答对计1分,答错计0分,最低分0分,最高分20分,分数越高,表示儿童的食物素养水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.76,内容效度为0.88,比较拟合指数为0.94,近似误差均方根为0.033,具有良好的信效度。目前仅有意大利版本[31],尚未有中文版。Preschool-FLAT各条目采用图片、绘画的方式评估,能引起儿童做题兴趣,依从性好。但该工具必须由经过系统培训、熟悉了解食物素养基本概念的专业人员进行评估,专业性较强,用时较长。TFLAC和Preschool-FLAT都可评估儿童食物素养基本属性,与TFLAC 相比,Preschool-FLAT条目内容更简单,更适合儿童时期思维特点。

2.3 其他工具

2.3.1 社区老年人食物素养评估工具(food literacy assessment tool for community-dwelling elderly people,FLATEP) 该量表由So等[32]于2021年编制完成,用于测量老年人的食物素养水平,为自评问卷。包括准备与烹饪、分配、生产与处置3个维度,共13个条目。该量表采用Likert 5级评分法,从“强烈不同意”到“强烈同意”依次计1～5分,分数越高,表示老年人食物素养水平越高。量表的Cronbach’s α系数为0.71～0.89,内容效度为0.88,探索性因子分析显示,所有条目因子载荷>0.4,信效度可接受。目前该量表仅在韩国地区应用。该量表考虑了老年人随年龄增长理解力下降的情况,未纳入食物素养复杂概念,可以作为快速检测老年人食物素养的简单工具。但该量表仅评估了食物生产、准备等功能性食物素养,未涉及更高级的互动性食物素养和评判性食物素养,不能全面概括食物素养的内涵。

2.3.2 糖尿病患者食物素养评估工具(food literacy questionnaire in people with diabetes,FLQD) 该量表由Bastami等[33]于2022年编制完成,旨在帮助医护人员评估糖尿病患者的饮食相关知识与技能,为自评问卷。该量表包含阅读营养标签、分类食物、计算食物份量、理解食物影响、准备食物5个维度,共33个条目。其中阅读营养标签维度采用Likert 4 级评分法,从“总是”到“很少”依次记1～4分,其余维度的回答提供四个选项,只有一个为正确答案,答对得1分,答错得0分,分数越高,表示糖尿病患者食物素养水平越高。该量表Cronbach’s α系数为0.83,内容效度和结构效度良好。目前该量表尚未在其他地区应用。FLQD以糖尿病患者为研究对象,可以直接评估糖尿病患者的食物素养水平,便于医护人员了解糖尿病患者的饮食自我管理能力,从而制定干预性措施。但该量表是专门针对糖尿病开发,适用人群局限。

3 评估工具的比较分析及建议

3.1 基本情况比较 随着研究的深入,食物素养评估工具经历了从成人工具到儿童专用工具的发展过程。从开发国家看,均为国外专家编制,仅FLBC有中文版本。从评估方式看,以受测者自评为主,只有Preschool-FLAT为他评问卷。从心理学测量角度看,大部分评估工具已在大样本人群中验证,具有良好的信效度。从应用情况看,SFLQ因其简洁、高效,是使用最广泛的工具。

3.2 内容比较 各种评估工具的内容侧重点存在差异,SPFLS、FLBC、FOODLIT-tool等的开发基于Vidgen定义的食物素养概念模型,侧重于评估个人食物选择、计划、管理、准备所需的知识、技能和行为。SFLQ的编制则以健康素养模型为理论基础,关注个人功能性食物素养、互动性食物素养、批判性食物素养。FLQD的评估内容侧重于评估糖尿病饮食知识、技能。其余评估工具以评估食物素养的某一属性为主,测量维度单一。

3.3 护理人员评估工具选择建议 不同年龄、环境的人群特点各异,选择的评估工具也应存在差别。建议临床护理人员根据临床环境,结合受测者年龄、工具内容合理选择工具。针对不同年龄选择不同的评估工具。TFLAC、Preschool-FLAT结合图片和绘画进行测评,能激发儿童的兴趣,建议作为儿科护理人员测评儿童食物素养水平的评估工具。FLATEP和FLBC条目内容简单,通俗易懂,对文化水平要求低,适合护理人员评估老年人的食物素养水平。针对不同环境选择不同的评估工具。SFLQ条目少、完成时间短,可作为护理人员在门诊、社区筛查时使用。FOODLIT-tool评估内容全面,可以帮助护理人员确定个人食物素养水平影响因素,从而展开针对性的饮食健康教育,适合评估住院患者。

4 不足与启示

4.1 现有评估工具的不足 国内食物素养评估工具的研究起步较晚,大多汉化国外量表,是否适用我国人群还需大样本人群验证;缺乏基于我国文化背景研发的食物素养评估工具;部分工具尚未进行验证性因子分析,结构效度有待完善;较少有专门针对特殊疾病人群的食物素养评估工具。

4.2 对未来研究的启示 护理人员作为医疗卫生事业的主力军,在个人食物素养的评估中发挥关键作用。护理人员可以通过食物素养评估工具,及早发现个人饮食行为存在的问题,识别食物与营养知识、技能缺乏者,引导个人形成良好的饮食习惯,做出健康的食物选择,预防不良饮食行为对个人健康的负面影响,帮助个人实现健康饮食。为促进我国食物素养评估工具的发展,国内相关学者应加强对食物素养评估工具的研究与验证,结合不同疾病人群饮食特点,开发具有针对性评估工具,正确评估各类人群的食物素养水平,为评估方案与干预措施的制定提供可靠的依据。