基于患者报告结局的美军慢性疼痛评估研究进展

彭蕾,张佳怡,李家熠,周玲君

(1.海军军医大学 基础医学院,上海 200433;2.海军军医大学 护理系)

疼痛是一种主观感受。虽然临床医生和研究人员可以依靠一些评估工具来监测疼痛,但个人的疼痛体验较难评估[1]。如何建立一个合适的评估工具将疼痛的内在主观性整合到评估中,是进行疼痛评估方法选择重要且关键的一环。患者报告结局(patient-reported outcomes,PROs),即“直接来自患者的任何关于其健康状况的报告,不经过临床医生或其他任何人的解释”的结局[2-3],自创立以来不断发展[4-5],在国外逐渐发展形成疼痛评估尤其是慢性疼痛评估的常用工具。军队人群由于受战时创伤、平时训练伤等原因的影响,也存在着疼痛高发的问题。如何进行系统性疼痛发生和治疗情况监测,以及开展个体化疼痛评估成为热点问题。美军近年来将PROs引入部队疼痛评估中,取得了较好效果,因此,本研究对患者报告结局在美军慢性疼痛评估中的应用进行综述,以期为我军疼痛人群的评估与管理提供参考和借鉴。

1 患者报告结局在慢性疼痛评估中的应用

患者报告结局测量工具作为患者报告结局的一种测量手段,一般直接向患者收集特定或一般情况的主观信息,并增加临床和功能结果,最终将不可测量的主观特质转化为量化形式,解决了“怎么测”的难题[6-7]。近年来,患者报告结局测量工具越来越多地应用于评估患者慢性疼痛[8-9],取得较好效果。同时,整合最先进的条目研制方法和现代测量学理论,研制用于评估患者自我报告健康状态的精确可信的工具系统,即患者报告结局信息系统(patient-report measurement information system,PROMIS),减轻个体患者的问卷负担,提高评估的信息化和智能化[7]。

Bernstein等[10]将常用的0～10数字疼痛评分法与PROMIS疼痛干扰评分(pain interference,PI)对足部以及踝部损伤患者的疼痛评估能力进行了比较,分别对术前和术后疼痛评估效果进行关联性分析,结果表明PROMIS生理功能(physical function,PF)与PROMIS PI相关性更强,比数字疼痛评分法更能有效地进行疼痛评估;纤维肌痛作为一种伴有疲劳、睡眠问题、认知问题、消极情绪、功能受限等症状的慢性疼痛之一[11],进行全面评估是十分具有挑战性的。研究[12]发现,PROMIS可根据需要,从诊断、疾病监测、表型和临床试验四个不同方面捕捉症状,从而更综合评估纤维肌痛,而这一优势使得PROMIS成为纤维肌痛的主要评估方法。此外,Klinger等[13]利用PROMIS进行肺移植术后慢性疼痛评估,结果显示较低的疼痛评分和患者总体良好的生活质量相一致,提示PROMIS进行慢性疼痛评估的可行性。目前,国内对于PROMIS在慢性疼痛中的应用相对较少,尚需要结合国内疼痛患者人群特点,进行PROMIS疼痛工具的汉化、检验应用以及电子化发展,更好地实施患者的疼痛评估和需求分析,为患者提供智能化、个性化、高质量的疼痛诊疗服务[14]。

2 患者报告结局在美军慢性疼痛评估中的应用现状

作为常年执行作战任务的特殊群体,美国现役军人常因非战斗或战斗相关的慢性疼痛接受治疗[15-17],但由于接受治疗的地点往往由多种因素决定,使得连续疼痛评估和追踪疼痛的治疗效果十分困难。因此,基于患者报告结局的慢性疼痛管理策略逐渐形成。

2.1 基于患者报告结局开发PASTOR/PROMIS系统

2.1.1 PASTOR/PROMIS系统的内容 为了改善军队人员的疼痛评估方法和连续追踪疼痛治疗,军队疼痛管理特别小组(army pain management task force,PMTF)成立,开发了基于患者报告结局的疼痛评估筛查工具和结果登记系统(pain assessment screening tool and outcomes registry/patient-reported outcome measurement information system,PASTOR/PROMIS)[18]。该系统包括4个部分:(1)疼痛情况评估,包含疼痛评估工具、疼痛灾难化量表、创伤后颅脑损伤生活质量头痛量表、PROMIS疼痛影响、PROMIS神经性疼痛量表、疼痛图;(2)疼痛躯体评估,包含PROMIS躯体功能、PROMIS疲乏、PROMIS睡眠相关障碍、运动和疼痛影响量表;(3)疼痛心理和社会评估,包含PROMIS抑郁、PROMIS焦虑、PROMIS愤怒、PROMIS社会角色满意度、创伤后应激障碍的初级筛查;(4)疼痛行为评估,包括PROMIS酒精滥用、PROMIS镇痛药物的错误使用、疼痛治疗史和有效性、现病史。同时,将PASTOR/PROMIS与计算机自适应系统(computerized adaptable test,CAT)结合,与传统的方式相比,计算机自适应系统中所有问题的提出均以被测者自身的情况为依据,使患者报告的结果测量标准化,并减少测试负担。除神经性疼痛量表外,每个量表通常在3～8个问题中完成,目前开发的疼痛评估系统测试时间约为20～30 min,大大增加了测评效率,可有效为综合评估治疗效果提供数据[19]。Cook等[20]采用此系统对681名基层士兵进行了疼痛评估基线调查和临床常规调查,验证其有效性,包括了效度分析、量表间得分的相关性分析、与现有量表的比较分析、反应性、上限和下限效应以及反应负担等,研究结果证明了在军队体系内开展PASTOR/PROMIS的有效性,且每个量表在不足1 min的时间内即可完成。

2.1.2 PASTOR/PROMIS系统的应用 PASTOR/ PROMIS已集成到军事和退伍军人健康管理局电子健康记录中,使得患者在一段时间内重复进行的慢性疼痛评估得以追踪。在一项评估美国退伍军人骨科手术后PROMIS测量的信效度实验[21]中,对67名参与者进行了术后为期3个月的调查,并将PROMIS量表分别与广泛性焦虑障碍7项量表、患者健康问卷9项量表和简明疼痛量表疼痛干扰子量表进行比较,结果发现3个量表均有良好的内部一致性。另有研究[22]对344名平民和216名军人的创伤性颅损伤伤员护理人员进行PASTOR/ PROMIS心理部分测量,结果显示其在焦虑、抑郁和愤怒评估中的信效度较高。此外,有研究[23]使用现有的PASTOR数据库,包含了PROMIS测量以及其他与疼痛相关的临床信息,分析了近10个月美国陆军190例现役军人疼痛强度、疼痛对生理、心理、社会的影响变化趋势,为后续加强疼痛管理提出了建议。总之,PASTOR/PROMIS系统目前已尝试应用于军队慢性疼痛人群的评估中,现有研究证实该系统具有较好的信效度。该系统不仅可以作为疼痛评估、疼痛研究、资源分配和决策支持的依据,而且可以提供必要的数据,以确定最佳疼痛治疗方案,以及患者疼痛护理措施。

2.2 基于患者报告结局开发军人疼痛评估工具

2.2.1 国防和退伍军人疼痛评定量表的组成 在PASTOR/PROMI的基础上,考虑疼痛评估标准化的问题,逐渐发展形成国防和退伍军人疼痛评定量表(defense and veterans pain rating scale,DVPRS)[24],目前更新到2.0版本。DVPRS 2.0主要由DVPRS-I和DVPRS-II两部分组成。疼痛强度量表(DVPRS-I)使用数字评定量表,每个数字疼痛级别都增加了文字描述和颜色编码条,其中轻度疼痛1～4分,绿色编码条;中度疼痛5～6分,黄色编码条;严重疼痛7～10分,红色编码。另外,该工具将面部表情纳入DVPRS中,可在描述疼痛水平的同时提供额外的视觉提示。补充问题(DVPRS-II)主要评估疼痛对一般活动、睡眠、情绪和压力四个方面的影响。综合以上两个评估得分,可得到疼痛的平均值[25]。DVPRS将疼痛评估从单纯的数字转化成了数字与文字、表情相结合的方式,并增加对日常活动情绪的影响,解决了单纯由数字和标准直接对照导致的评估不准确等问题,并使得疼痛评估更具综合性。DVPRS的意义在于:在整个军队和退伍军人卫生保健机构中采取了标准化疼痛评估;改进了筛查方法,以识别疼痛相关问题的风险;提供一套最简单的患者报告结果,用于在护理过渡期间进行沟通和记录。

2.2.2 国防和退伍军人疼痛评定量表的验证 有研究[26]采用该量表在307名经历急性或慢性疼痛的现役军人和退伍军人中进行了验证,DVPRS中5个项目和4个补充项目的因子负荷均为>0.82,内部一致性(Cronbach’s α系数为0.902)、重测信度(50.637～50.774)、组内相关系数(intraclass correlation coefficients,ICC)(0.943)较好,70.9%受试者认为DVPRS评分优于其他疼痛评分量表。另有一项研究[27]对美军退伍军人采用DVPRS、疼痛功能障碍量表、退伍军人36项健康调查、简明疼痛量表同时进行调查,结果显示,DVPRS与这三者均相关(ρ=-0.37,P<0.001;ρ=-0.46,P< 0.001;ρ=0.90,P<0.001)。

2.2.3 国防和退伍军人疼痛评定量表的应用 DVPRS的设计适用于军事医疗环境,特别是颜色编码条不仅可以提醒医疗专业人员注意黄区和红区,而且在战现场以及医疗后送环境中,可用于识别伤员以评估和控制疼痛。Giordano等[28]对接受了肩部和膝盖关节镜手术的59例现役军人应用了DVPRS和传统疼痛评估工具,并进行比较,结果提示在身体机能、疼痛表现和其他健康领域中,DVPRS和传统评估工具得出的结论较一致,而且通过应用DVPRS,临床医生可以通过患者报告结果的变化,在整个术后恢复期间为以患者为中心的护理计划提供可靠信息。此外,DVPRS不仅可对军队人员进行疼痛评估,而且还可扩展至临床疼痛评估应用中。Stoerkel等[29]在评价自助工具包(self-care toolkit,SCT)是否能减轻乳腺癌患者痛苦与手术相关的症状时,也应用DVPRS作为此类患者疼痛评估工具,评估不同组别受试者术前和术后的疼痛程度,组成评价SCT的一个部分,结果表明SCT可减轻患者术前术后的疼痛程度;Blackburn等[30]使用DVPRS作为癌症患者的疼痛评估工具,结果显示78%的护士和接受调查的100%患者认为相比于其他疼痛评估工具,DVPRS更容易描述疼痛状态,可以促进医护人员对患者的评估与患者自我评估的一致性,也增进了护患之间的沟通交流。

3 对我军应用患者报告结局评估慢性疼痛的启示

3.1 制定有效的部队官兵慢性疼痛评估工具 我军部队官兵中慢性疼痛如腰背痛等作为军事训练伤的一种,发生情况较多[31-32],极大影响了部队战斗力。但从目前针对部队人群疼痛的研究中,可以发现主要评估工具各异,大部分以自制工具为主,疼痛程度以0～10的数字疼痛评分法为主,其他因素的测量则结合各类测评量表[33-34],存在着疼痛评估理解不准确、评估时条目较多等问题,也不能较好地反映慢性疼痛对军人身心健康、工作和训练的影响。目前国内临床和科研在疼痛评估工具中积累了一定的经验,形成了疼痛评估量表应用的中国专家共识(2020版),同时也提出需要开发我国本土疼痛量表供临床科研使用[35]。因此,今后可在系统分析部队人群常见疼痛的类型和特点的基础上,考虑引用、借鉴美军PROMIS疼痛评估中的相关变量和量表,由于PROMIS中量表种类较多,适用范围、应用特点也不同,同时由于量表的文化差异性,在我国军队人群中应用尚需结合部队官兵特点进行筛选,制定部队人群的疼痛评估指标体系,形成一种适合部队官兵慢性疼痛评估使用的工具,一方面有利于部队官兵更好理解疼痛评估,提高疼痛评估的准确,有效实施综合疼痛评估,另一方面有助于增进医护人员对慢性疼痛的认知,对疼痛的发生发展进行横纵向对比,指导慢性疼痛的诊疗。

3.2 建立适用于部队官兵的慢性疼痛监测系统 现阶段基层部队官兵因疼痛就诊,常需要根据疼痛情况进行基层军医-队属医院/中心医院-综合医院等层级进行转诊,但由于疼痛常反复发作,就诊频繁、转诊复杂,且病例信息不连贯等问题,容易出现疼痛评估信息沟通不畅、疼痛症状了解不全面,影响了疼痛的规范治疗。针对我军部队慢性疼痛情况的认识缺少系统的评估监测系统,及较为全面、科学规范的流行病学资料,从而限制了对慢性疼痛的有效管理。随着数字化技术的成熟,PROMIS的应用将会逐渐普及,其在数据收集的高效性、实时性、灵活性和患者隐私保护等方面均具有明显优势。目前国内在普通人群中已探索开展智能化疼痛管理决策与质量监测系统[36],基于专科质量敏感指标管理信息系统,进行疼痛敏感指标监测[37]等。在中文版对世界卫生组织2018年正式公布的最新国际疾病分类第11版(11th revision of international classification of diseases,ICD-11)解读[38]中,发现其首次收录慢性疼痛并做了7个亚类分类。基于国际认可的ICD-11对慢性疼痛规范的诊断分类,进行慢性疼痛的流行病学调查具有重要意义。因此,可以考虑以ICD-11发布为契机,引入患者报告结局,结合部队官兵慢性疼痛特点,开发基于患者报告结局的慢性疼痛监测系统,以了解慢性疼痛发生情况、发生特点、影响程度,实现即时、准确、快捷地评估、监测、评价和记录部队慢性疼痛情况,对加强慢性疼痛的自我管理,支持慢性疼痛的治疗决策,促进部队慢性疼痛的政策制定将具有重要意义。