《伤寒论》中六经病与温病卫气分证关系探讨*

李遨宇,崔书克,张天元,谢刘刚,张菁瑞

河南中医药大学,河南 郑州 450046

《伤寒论》和《温热论》一论伤寒,一论温病,两者皆属于外感疾病,发病过程虽不尽相同,但是都有共同之处。故而叶天士说:“(温病)辨营卫气血虽与伤寒同”。且笔者认为,虽然《伤寒杂病论》名曰:“伤寒”,但是其论述并未局限于“伤寒”,而是所有外感热病侵袭人体的过程。张仲景在《伤寒杂病论序》中提及:“撰用《素问》《九卷》……为《伤寒杂病论》合十六卷。”可知仲景六经辨证的思想来源于《黄帝内经》;再看《伤寒论·伤寒例》,其中引用了《素问·热论》中关于热病传变的内容。因此,我们研究《黄帝内经》便可知仲景六经辨证的要义。

《素问·热论》中说道:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”古文献中,“伤寒”一词有广义、狭义之分。广义“伤寒”是指“中风”“伤寒”“湿温”“热病”“温病”五类疾病之总称,而狭义伤寒则指伤于六淫邪气之寒邪。而对于《素问·热论》中“伤寒”的含义,后世亦有广义与狭义之争。因此,厘清此篇中“伤寒”一词的概念,对于明晰能否以六经辨证统一卫气营血辨证具有非常重要的意义。

张介宾在《景岳全书》中提到,凡是由于外感而出现温热症状的“即今医家皆谓之为伤寒”,并且在《类经》中提出,伤寒的发生既有“中阴寒杀厉之气”而发病,亦有伤“四时不正之气”而发者[1],说明伤寒未必为伤于寒邪,而是外感邪气都可导致伤寒。张志聪在《黄帝内经素问集注》中指出认为人体肌表由太阳阳明经之气输布(“太阳之气主表,阳明之气主肌[1]”),阳气旺盛,因此外感邪气伤于肌表,“皆得阳气以化热”而为伤寒,其从外邪侵袭人体出现发热现象来阐明《素问·热论》所说伤寒为广义伤寒。因此,《素问·热论》中热病内涵为广义伤寒已成为古今医家之共识。

明代著名温病学家吴又可提出了“戾气”学说,开创了温病学派的先河,且就伤寒(狭义)和温病在病因、邪气入侵途径、证候分型、传变方式等方面进行了区分,但是其并未阐发新的辨治体系。在具体论治时,仍以六淫病因理论为辨治依据(而且前人所论述的六淫病亦包括传染病),“戾气”仅仅作为解释疾病发生的病因,对辨证施治的指导意义并不明显[2]。

由以上可知,张仲景在《伤寒论》中所论述的是一切外感疾病之发病过程,而后世温病学家所发挥之温病的辨治思路必然不出《伤寒论》六经辨证之体系。故而叶天士之卫气营血辨证,亦可在《伤寒论》中窥见一斑。因此,本文旨在探讨《伤寒论》中卫分证、气分证辨证的端倪,为用六经辨证指导温病的辨治提供思路。

1 《伤寒论》之卫分辨证

1.1 温热类温病的卫分辨证叶天士认为,温邪从口鼻而入,侵犯肺卫(“温邪上受,首先犯肺”),并将温邪留居肺卫之证称为卫分证,划归于表证(“肺主气,其合皮毛,故云在表”),且根据“其在皮者,汗而发之”的基本原则,提出了“在卫汗之可也”的治疗大法。后世医家多以辛凉解表治疗该证,以吴鞠通创立的银翘散最受推崇,且多认为忌用麻黄、桂枝等辛温之品,如华岫云注《温热论》有云:“辛凉开肺便是汗剂,非如伤寒之用麻桂辛温也。”

然观仲景之《伤寒论》,虽有用麻黄、桂枝发其汗者,并非全是辛温发汗法,亦有辛凉解表者。其中代表方就有麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤等。《经方实验录》云:“‘辛凉甘润’四字乃麻杏甘石汤之别称也”[3]。曹颖甫认为,麻黄、石膏、杏仁、甘草四味药归属于辛、凉、甘、润四法,并且列举温热派医家常用药,认为其中淡豆豉、桑叶、菊花、薄荷等味辛解表者,功同麻黄;贝母、杏仁、竹茹、桔梗等功在化痰者,无出杏仁;金银花、滑石、竹叶、苇茎等性凉清热者,皆如石膏;人中黄、梨皮、蔗浆,地栗等养阴生津者,不外甘草,且认为“辛凉甘润乃仲圣大法”。麻黄性味辛温,发表之力强,虽性温有助热之嫌,但得石膏凉性制约,发表之功存而温热之性去。此外,《伤寒论》中其他方如大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤等以辛温解表药配伍寒凉(辛凉)清热药的方剂,都可作为辛凉解表之剂,治疗温热在表之证。

上述是对麻杏甘石汤药物组成的分析,再结合《伤寒论》原文,对麻杏甘石汤的认识可以更加清晰。《伤寒论》第63条云:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可用麻黄杏仁甘草石膏汤。”其中“无大热”不是指没有热,而是热势不甚,邪热未充斥全身,仅盘踞于肺,尚未达到阳明病表里俱热的大热状态。再结合前一句“汗出”,说明既有热,又与阳明病之“发热,自汗出”相区别。用麻黄则必有表证未解,但仲景不说“恶寒”,反强调有热,一是由于此时发热代替恶寒成为主要症状,二是旨在与麻黄汤、桂枝汤之表证相鉴别。这种表证以“发热”为主要表现的太阳病,与温病学家所述温热病之卫分证相一致。

再看《温病条辨》言:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”“恶寒解”并非不恶寒,而是相较于恶寒,发热成为主要症状,此时不可再用辛温之桂枝汤,而改用辛凉平剂银翘散,使表邪解,热势轻。此条之含义与前所论述之麻杏甘石汤证相通,亦是麻杏甘石汤乃辛凉解表剂之佐证。

1.2 湿热类温病的卫分辨证此外,温病卫分证除了见于温热类病外,还见于湿热类病,其临床多以身疼重酸困、四肢倦怠、胸闷脘痞等为主要表现。热重于湿者,发热重而恶寒轻,汗出;湿重于热者,恶寒重而发热轻,无汗或者少汗,薛生白谓之“阴湿”。此类病可用大青龙汤、越婢汤、麻黄连翘赤豆汤加减。大青龙汤见于《伤寒论》第38、39条,用以治疗风寒束表,邪热内蕴,兼有湿邪为患者。肌表邪气郁闭故见“发热恶寒身疼痛”,“身不疼但重”提示湿邪困表,此与《湿热病篇》薛氏所论述“恶寒无汗,身重头痛,湿在表分”之阴湿伤表证病机相同,而“烦躁”提示内有郁热。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。”可见大青龙汤亦可解表以发越水气。大青龙汤有发汗解表、清热去湿之功,故可以治疗湿热困表之湿热病卫分证。越婢汤则见于《金匮要略·水气病脉证并治》:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”越婢汤亦可以解表以祛水气。“续自汗出,无大热”乃麻杏甘石汤之主证,无喘咳故去杏仁而成越婢汤。《医宗金鉴》有云:越婢汤可治疗“表里实热,中有水气。”

麻黄连翘赤豆汤见于《伤寒论》第262条,用以治疗“伤寒瘀热在里”之黄疸病。“伤寒”提示表有邪气,故用麻黄发汗解表,连翘疏散外邪,兼清里热,赤小豆功同“渗湿于热下”之竹叶、滑石。《本草纲目》曰:“甘酸而平者,赤小豆……下水肿,利小便。”章虚谷认为,麻黄赤小豆汤病机为“湿随风寒而伤表,郁其阳气而变热”。方中麻黄解表,赤小豆渗湿,连翘利肺气以清湿热,因此,麻黄连翘赤豆汤可祛在表之湿热,治疗湿温病气分证。

1.3 气分证诊断治疗要点此外,虽然吴氏提出的湿温病三大治疗禁忌中就有“汗之则神昏耳聋”之语,但主要是指忌辛温峻汗法,以防湿温随温热药气蒸腾而上,蒙蔽清窍,而非全不能发汗[4]。薛生白云:“湿温发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除”。而大青龙汤、越婢汤等以辛温之麻黄、桂枝配伍味辛微寒之石膏,成辛凉微汗之剂,发汗而不助热,清热而不凉遏,祛湿而不温燥,为治疗湿热气分证之良方,临床使用须根据实际情况,明辨湿与热孰轻孰重,加减用之。

再有,叶氏虽提出气分证之风温与湿温“其病有类伤寒”,并且提出“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”的鉴别方法,但是临床上仅供参考,不可拘泥于病名而导致错过治疗时机。

综上可知:(1)《伤寒论》太阳病篇论述非全是狭义之伤寒,后世所谓之“温病”亦有涉及。(2)仲景解肌发表虽以麻黄、桂枝为多用,但并非都是辛温发表,辛凉发表亦有,如麻杏甘石汤、小青龙汤、越婢汤等。(3)《伤寒论》虽无“卫分证”一词,但是有“卫分证”之表现,“卫分证”之治法,“卫分证”之用方,故可以说《伤寒论》中有卫分证之论述。

2 《伤寒论》之气分辨证

叶天士云:“卫之后方言气,在卫汗之可也,到气才可清气”。“后”“到”与“才”都表明气分病病位比卫分病更深,并且疾病可由卫分发展到气分。由后一句“入营尤可透热转气”可知,“气”指气分。而“清”则指仲景八法——汗、吐、下、和、温、清、消、补——之一。清法指的是通过清热、泻火、凉血、解毒等方法,以解除在里之邪热。适用于热证、火证、热毒证及虚热证等[5]。

再看《伤寒论》中阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实是也”。阳明病外在表现可见“身热,自汗出,不恶寒,反恶热”,可知阳明病为内热亢盛之实证。再结合阳明病病因“亡津液,胃中干燥,因转属阳明”,可知阳明病可见津伤阴液不足的表现。

2.1 气分证之开泄法《伤寒论》阳明病治法有清法与下法,这也是温病气分证的主要治法。“温邪上受,首先犯肺”,热邪从口鼻而入,停在上焦,可用栀子豉汤。《伤寒论》第221条云:“阳明病……发热汗出,不恶寒,反恶热,身重……心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之”;第228条云:“阳明病下之,其外有热……心中懊憹,饥不能食……栀子豉汤主之”。由以上两条可知,栀子豉汤开泄上焦郁热,可用于治疗温热邪气留滞上焦之证。叶氏依此,创立“轻苦微辛”法,用于多种温病的治疗。轻苦微辛即通过开泄郁闭之肺气,恢复上中二焦气化功能。因为“温邪上受,首先犯肺”,若肺气得以畅达,“大气一转,其气乃散”,气机通畅,邪去正安,病自消减[6],实是指用“杏、蔻、橘、桔”等轻灵流动之品宣气化湿,因势利导,使温热或湿热邪气从上、从外而解[7]。栀子豉汤中焦山栀“微苦以清降”,淡豆豉“微辛以宣通”,两味药气味轻清,祛邪而不伤正,符合“治上焦如羽,非轻不举”,是叶氏“轻苦微辛”治法的代表方药。若邪热继续深入于里,充斥阳明胃肠,则发展为白虎汤证。“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之”,《本草经》云:“石膏,味辛微寒……知母,味苦寒……治消渴热中。”白虎汤为苦辛并用之辛凉重剂,可用于治疗无形邪热充斥胃肠之气分证。

2.2 气分证之苦泄法治疗温热病病在气分者,除了用“轻苦微辛”之开泄法以外,亦有用“辛开苦降”之苦泄法治疗者——“再人之体,脘在腹上,其地位处于中……当用苦泄,以其入腹近也”。相比于开泄法多用于疾病初起,湿重于热,病位偏上在胸肺;苦泄法则多用湿邪逐渐化热,热重于湿或湿热并重,病位偏下在胃肠者(也可涉及上焦)。若属痰热为患,病位连及胸者,可用小陷胸汤;湿热为患,病位在中焦者,则选泻心类方[7]。

2.3 温病气分证治法在《伤寒论》中的体现对于气分证的发病,温病学家认为有卫分传入、营分转出以及直中者。对于阳明病,仲景认为除了直中阳明者(称为“正阳阳明”),亦有从太阳或者少阳病传入者,分别称为“太阳阳明”“少阳阳明”。而对于太阳阳明、少阳阳明并病,其方剂如葛根汤、葛根芩连汤、麻杏石甘汤、大青龙汤、越婢汤类方、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等,后世温病学家亦多应用之[8]。

另外,气分证除了可见于阳明病,亦可见于太阴病。湿温病多为湿邪与热邪相互搏结,若热重于湿,或病人素体阳盛,感受湿热邪气从阳化热,则病属阳明;若湿重于热,或者患者体质属阴,感受邪气从阴化寒,则病属太阴。对于后者的治疗,叶氏强调“须要顾其阳气”,不可过用苦寒以免伤及脾胃,《南病别鉴》曰:“阳虚者本多痰湿,受寒湿,非姜、附、术、苓不能去。”并且叶氏还提出“通阳不在温,而在利小便”的治法。“阳”指《灵枢经》中“腠理发泄,汗出溱溱”之津,以津液分阴阳,津为阳,液为阴[9],而并非阳气。此思想亦来自仲景:《伤寒论》以五苓散化气利水,恢复膀胱气化;《金匮要略》用淡渗之茯苓泽泻汤通阳达气,治疗眩冒,用苓桂术甘汤温阳化饮,治疗痰饮,皆是用泽泻、猪苓、茯苓等淡渗之品,使湿随小便而出。

2.4 气分证疑问探析此外,需要注意的是,《伤寒论》第6条云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。”后世有医家根据此条认为:“温病”同“伤寒”“中风”一样同属于太阳病。但伤寒大家胡希恕认为,此条所论述“温病”为阳明病,原因如下:太阳病篇第2、3条中论述“伤寒”“中风”等都是“名为中风”“名为伤寒”,表示两者为并列关系。“温病”前边没有“名为”二字,而“太阳病”与“温病”两者之后都有“病”字,故属于并列关系[10]。即“温病”是区别于“太阳病”的另外一种病。再根据温病“发热而渴,不恶寒”等表现,与阳明病“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”的表现相似,故认为温病应属于阳明病。而“风温”又为温病中具有“发汗已,身灼热”特点的一类病[10]。

3 结语

《伤寒论》中“伤寒”一词为广义伤寒,包括了后世温病学家所论述的温病。叶天士卫气营血辨证中卫分证、气分证可在《伤寒论》六经病中找到端倪,其卫分证治疗以辛凉解表为主,此可体现于麻杏甘石汤、大青龙汤、越婢汤等之中;其气分病治疗以开泄法、苦泄法、温阳法等为主,其中开泄法可见于栀子豉汤,苦泄法可见于小陷胸汤、泻心汤类方,温阳法可见于五苓散、苓桂术甘汤等。因此,卫、气分病症状、病机、治法可统一于《伤寒论》六经病之中。